Thương tích bàn tay giản đơn - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

- Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp trong cấp cứu chủ yếu do tai nạn lao động. Theo Beler, loại vết thương này chiếm từ 40 - 50% tổng số  tai nạn lao động.

- Thương tổn bàn tay rất đa dạng và phong phú. Theo thống kê tại bệnh viện Việt - Đức, Hà Nội 58% vết thương bàn tay được điều trị là do tai nạn lao động. Việc chẩn đoán thương tổn bàn tay khó chính xác khi mới tiếp nhận người bệnh. Muốn đánh giá được một cách đầy đủ nhất, phải được xử lý phẫu thuật tại phòng mổ.

- Đặc điểm vết thương bàn tay:

+ Vết thương bàn tay rất dễ nhiễm trùng docác yếu tố.

• Thiếu các bó cơ tim như ở đùi hoặc thiếu các màng che như màng bụng.
• Bàn tay có chức năng cầm nắm, bao gồm nhiều bộ phận tạo thành đều rất bé nhỏ. Đảm bảo những chức năng quan trọng. Khi bị tổn thương dễ bị nhiễm trúng.
• Bàn tay luôn vận động, nhiều bộ phận kề nhau mà có rất ít tổ chức đệm ngăn cách nên khi nhiễm khuẩn dễ lan sâu, dọc theo bao gân tới ngón tay và cẳng tay.
• Bàn tay bị tổn thương thường dập nát, nguyên nhân chính do tai nạn lao động như máy, bủa, dao, cuốc, thuổng...ngoài ra còn nhiều nguyên nhân khác như hai nạn giao thông, tai nạn do hỏa khí, tai nạn sinh hoạt. Các thành phần cấu tạo bàn tay bị giập nát, làm tăng tiết chất dịch, gây trạng thái phù nề.
• Nếu quá trình phù nề kéo dài thì các nguyên bào sợi sẽ xâm nhập tổ chức gây xơ cứng và ngăn cản sự phục hồi tổ chức. Do đó một vết thương bàn tay nhiều khi tổn thương giải phẫu mà mắt thường không nhìn thấy được, nhưng chức năng bàn tay giảm đi nhiều.
• Nhiều vết thương nhỏ ở bàn tay như vết chọc, đâm xước, đứt tay thường không phải xử trí bằng phẫu thuật nhưng nếu coi thường hoặc không được đánh giá đúng đã có biến chứng viêm tấy bàn tay. Những vết thương do súc vật cào cấu hay bị hoại tử, hoại thư.

+ Vết thương bản tay dễ ảnh hưởng tới chức năng của bàn tay nhiều khi tàn phế

•  Xơ cứng tổ chức sau khi phẫu thuật. Thần kinh cảm giác vùng bàn tay rất nhạy cảm. Tổn thương thần kinh không những làm ngón tay mất cảm giác mà còn gây đau do cục thần kinh và rối loạn dinh dưỡng tám tổ chức xơ cứng.
•  Cấu tạo bàn tay vô cùng phức tạp. Phẫu trường nhỏ phẫu thuật nhiều khi khó khăn, ngay cả trong khi phẫu thuật không đánh giá đúng thương tổn.

+ Vết thương bàn tay dễ dế lại di chứng như sẹo co dính ngón, dính gân, cứng khớp ngón tay, cổ tay, cụt mất đốt, mất ngón.

+ Việc điều trị vết thương bàn tay đòi hỏi nắm vững giải phẫu bàn tay, kỹ thuật phẫu thuật tinh vi.Đánh giá được đầy đủ các thương tổn. Phục hồi về hình thái giải phẫu.

+ Phục hồi chức năng của chi rất quan trọng nhằm hạn chế những biến chứng và di chứng của bàn tay với mục đích phục hồi chức năng của bàn tay.

II. CHỈ ĐỊNH

Các thương tích bàn tay đơn giản

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

•  Phải xử trí sớm tốt nhất trong 6 giờ đầu.
•  Phải ít lọc vết kiệm da đặc biệt ngón 1 và ngón 2.
•  Chống nhiễm trùng sớm bằng cách băng sạch, dùng kháng sinh liều cao ph6 hợp, tiêm phòng uốn ván.
•  Chống phù nề bằng cách treo tay cao, băng ép. Chú ý băng riêng từng ngón để tránh dính ngón.
•  Chống co cứng và cứng khớp ở tư thế xấu bằng cách bất động bàn ngón tay bị thương trong tư thế cơ năng. Bất động phù hợp với từng loại thương tổn

2. Điều trị cấp cứu

•  Vấn đề xử trí da là quan trọng nhân cấp thiết nhất. Còn vấn đề điều trị cấp cứu gẫy xương, đứt gân... phụ thuộc vào cơ sở có điều kiện phẫu thuật.
•  Điều trị toàn diện và đầy đủ vết thương bàn tay đòi hỏi có phương tiện, phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có thời gian. Tuy nhiên trong điều kiện cấp cứu đòi hỏi giải quyết hai vấn đề cấp bách: Nhiễm khuẩn và sự dập nát tổ chức.
•  Tùy theo điều kiện có thể xử trí một số thương tổn đơn giản, nhằm làm cho vết thương liền nhanh thì đầu tạo điều kiện tốt cho điều trị triệt để sau này.

2.1.Chuẩn bị bàn tay

• Cần chuẩn bị bàn tay thay kĩ. Rửa vết thương bằng thuốc vô khuẩn và xà phòng.
• Bàn tay dính dấu mỡ phải rửa bằng xăng cho tan. Sau khi rửa sạch vết thương, phẫu thuật viên phải thay áo khác, thay dụng cụ phẫu thuật vô trùng khác.

2.2. Vô cảm

•  Vết thương nhỏ không phức tạp: gây tê tại chỗ
•  Vết thương phức tạp, giập nát nhiều, khi mổ đòi hỏi kiểm tra tỉ mỉ các gân, mạch, thần kinh. Cần garô bằng cao su to bản để tạo phẫu trường thuận lợi.
•  Có thể áp dụng phương pháp gây mê hoặc gây tê: rành mạch, đám rối thần kinh cánh tay, trong xương...

2.3. Cắt lọc: Cắt lọc vết thương là một biện pháp chống nhiễm khuẩn, với các nguyên tắc:

•  Cắt lọc sớm trong 6 giờ đầu
•  Tôn trọng các nguyên tắc xử trí vết thương phần mềm
•  Phải coi đây là một phẫu thuật lớn.
•  Đốt với vết thương đến sớm trước 6 giở: cắt lọc khâu kín vết thương trừ vết thương do hỏa khí.
•  Đối với vết thương đến muộn sau 6 giờ: Chỉ cắt lọc, khâu che phủ gân xương mà không được khâu kín da.
•  Đối với vết thương đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn: không cắt lọc vết thương. Nếu có mủ phải dẫn lưu mủ.

2.4. Cắt lọc da và xử trí thiếu da

- Cắt lọc da và các đường rạch da:

•  Xén các mép da phải hết sức tiết kiệm. Mất lcm da ngón tay tương ứng với niềm da ở đùi.
•  Đường rạch da phải phù hợp để tránh sẹo co sau này ảnh hưởng đến vận động của bàn tay, ngón tay.
•  Đường rạch da ở ngón tay: Tránh đường rạch mặt trước ngón, nhất là đường cắt ngang nếp liên đốt.
•  Đường rạch da ở bàn tay: tránh đường rạch dọc gan tay, các đường cắt ngang nếp gấp bàn tay. Tránh rạch trên đường đi của gân gấp.
•  Tránh gây sẹo ở các vùng dùng làm điểm tựa hay cầm nắm như: Đầu ngón cái, mô cái, mặt trong ngón cái, mặt ngoài ngón trỏ.

- Xử trí mất da và thiếu da - vá da che phủ vết thương:

•  Các bộ phận gân xương khớp, mạch máu thần kinh nhất thiết phải được che phủ nếu không sẽ gây hoại tử và xơ dính.
•  Nếu thiếu da phải ghép da trong cấp cứu để bảo vệ dù sau này miếng ghép không thành công thì ghép da thì đầu đã làm nhiệm vụ như một màng sinh học để che chở tổ chức hạt phía dưới.
•  Nếu các bộ phận bị lộ thì ghép da toàn phần có cuống. Đặc biệt với mất da đầu ngón tay, cắt lọc xong nhiều khi không khâu được vì dúm và rất căng. Nếu không vá da thì sẽ gây đau buốt, sẹo co cứng.

3. Điều trị triệt để:

3.1.Vết thương gẫy xương bàn, ngón tay

•  Xử trí theo nguyên tắc của gây xương hở nói chung
•  Sau khi cắt lọc sạch, lấy bỏ xương vỡ rời, có thể điều trị bảo tồn hay cắt bỏ.
•  Điều trị bảo tồn có thể dùng nẹp nhôm kiểu Iselin hoặc nẹp bằng dây thép uốn cong theo kiểu Beler. Hoặc áp dụng phương pháp kết hợp xương bằng xuyên kim Kirschner.
•  Thời gian giữ nẹp và để kim trong 3 - 4 tuần.
•  Phải bất động ở tư thế cơ năng: cổ tay duỗi, các ngón tay gấp.

3.2. Vết thương khớp bàn ngón tay

•  Sau khi cắt lọc sạch vết thương cần khâu kín bao khớp.
•  Bất động khớp trong 1 tuần.
•  Nếu vết thương nhiễm khuẩn viêm khớp, mổ dẫn lưu mủ.

3.3. Xử trí vết thương thần kinh ở bàn và ngón tay

•  Vết thương thần kinh cần được khâu nối ngay. Tùy theo dây thần kinh, khả năng phục hồi và điều kiện vết thương sạch hay bẩn. Nếu không khâu nối ngay gây đau, rối loạn dinh dưỡng..
•  Nếu không đủ điều kiện khâu nối ngay tìm hai đầu thần kinh khâu đính dưới da để tránh co rút sau đó khâu phục hồi thì 2.
•  Dùng kim chỉ nhỏ khâu xuyên qua lớp vỏ bọc dây thần kinh
•  Hiện nay phẫu thuật thần kinh mang lại nhiều kết quả khả quan do sự phát triển của vi phẫu thuật, thường nối riêng từng có nhỏ thần kinh.

3.4. Xử trí vết thương gân

•  Vết thương gân đòi hỏi phải xử trí trong điều kiện vô khuẩn, vết thương sạch, phẫu thuật viên chuyên khoa.
•  Khâu ngay thì đầu: vết thương gọn, sạch, đến sớm, có điều kiện dụng cụ và phẫu thuật viên chuyên khoa.
•  Không khâu nối: Vết thương dập nát, nhiều dị vật, đến muộn, nhiều gân bị đứt, điều kiện trang thiết bị thiếu, phẫu thuật viên không có kinh nghiệm chuyên khoa.
•  Đường rạch từ gân: tận dụng vết thương sẵn có và mở rộng vết thương bằng những đường rạch kéo dài hai mép vết thương.

* Kỹ thuật khâu:

•  Xử trí vết thương gân thường phức tạp nhất là gân gấp.
•  Phải để hai đầu gân đính với nhau thật nhỏ, không gây phản ứng xơ dính xung quanh để sau này gân di động dễ dàng.
•  Chỉ khâu gân: chỉ liền kim nhỏ, chắc chắn.
•  Kỹ thuật khâu: Có thể áp dụng kỹ thuật khâu của Cuneo, Iselin, Sterning-Bunell
•  Sau khi nối gân phải bất động chi ở tư thế trùng gân.

4. Bất động và phục hồi cơ năng sau mổ

•  Trong phẫu thuật bàn tay việc cầm máu kĩ trong khi mổ, băng ép, bất động và treo tay cao trong 24 - 48 giờ đầu là biện pháp tích cực nhất để chống phù nề và chống nhiễm khuẩn.
•  Các khớp của bàn tay rất dễ bị cứng nhất là ngón cái. Sau thế gian bất động phải tập vận động gấp duỗi chi với động tác tăng dần. Sự tập luyện này phải thường xuyên, liên tục mở mong phục hồi được chức năng của bàn tay.