1. ĐẠI CƯƠNG

- Sinh ]ý phụ khoa nghiên cứu tất cả những vấn đề có liên quan đến những thay đôi vế tính chất sinh dục và hoạt động sinh dục của người phụ nữ, chủ yếu là nhũng hoạt dộng của bộ phận sinh dục nữ.

- Đây là một phần rất quan trọng trong phụ khoa, góp phần hiểu biết nhừng cơ sờ của sự sinh sản và nhừng nguyên nhân cua nhiều rối loạn cũng như bệnh tật vể phụ khoa.

- Cỏ thể tóm tát những nót sau dây:

• Chức năng của bộ phản sinh dục nữ lã chức nang sinh sản. tức là chức năng dàm bảo sự thụ tinh, sự làm tổ và sự phát triển của trứng trong tử cung.
• Toàn bộ nhừng thay dối của bộ phận sinh dục đều chịu ành hường nội tiết của trục vùng dưới đồi • tuyến yên - buồng trứng. Trục này hoạt dộng có chu kỳ. biểu hiện bàng kinh nguyệt xảy ra hàng tháng, là dấu hiệu lâm sàng rõ nét nhất.
• Những môì liên quan hoạt dộng giữa cốc phồn cùa bộ phận sinh dục nủ thường dược nghiên cứu dôi chiếu vói kinh nguyệt và cuộc dời hoạt dộng của người phụ nữ về sinh dục cũng được sáp xếp theo các thời kỳ: trước dậy thì, dậy thì (khi hành kinh lần đầu tiên), thời kỳ hoạt dộng sinh dục (thời kỷ hành kinh dều đạn) và thời ký màn kinh (thôi không hành kinh) hà dựa vào sự hành kinh.
• Hoạt dộng của vùng dưới đối kích thích hoạt động cùa tuyến yên. Hoạt dộng cùa tuyến yên kích thích hoạt dộng của buồng trứng. Ngược trờ lại, hoạt dộng mạnh của buồng trửng sẽ ức chế hoạt dộng của vùng dưới đồi theo cơ chế hổi tác (feed - back).

2. VÙNG DƯỚI ĐỒI

• Trung khu sinh dục cùa vùng dưới dối nằm trong nền của trung não. phía trên giao thoa thị giác, góm một nhóm các nhản thần kinh giàu mạch máu, có kha nàng tiết hormon. Nhân trên thị chế tiết vasopressin, nhân bèn thất chế tiết oxytocin, các chất này dược cốc sợi thần kinh dần xuống thuỳ sau của tuyến yên.
• Củ xám, nhân bụng giữa, nhân lưng giữa và nhân cung tiết ra các hormon giải phóng. Các hormon nãy dược chuyển xuống thuỳ trước tuyến yên (còn gọi là tuyến vên tuyến) theo một hộ tĩnh mạch gọi là hệ tĩnh mạch gánh của Popa và Fielding. Trong số các hormon giải phóng nói trrrn có các horrnon giải phóng sinh giục, gọi tắt là Gn-RH (C.onadotropin Relcasing Hormonc).
• Năm 1971, Shallv đã tổng hợp được LH-RH (LH-Reloasing Hormonc).Đó là một decapeptid có tác dụng kích thích tuyến yên chết tiết LH. Nhưng từ dó đến nay. người ta vẫn chưa tìm được một hormon giải phóng thứ hai. FSH- RH như trong già thiết đã nêu. Đồng thời LH-RH cĩng lại có tác dụng kích thích tuyến yên chế tiết FSH. Vì thế. trong những năm gần đây nhiều tác giả đã gọi LH-RH là Gn-RH. Nhưng cũng còn nhũng tác giả khác vẫn giữ tên cũ LH-RH, mặc dù chất này có khả năng kích thích tuyến yên sản sinh ra FSH như đã nói trên.

3. TUYỂN YÊN

- Tuyến yên nàm trong hố yên, nặng khoảng 0.5g, có hai thuỳ. Thuỳ trước là một tuyến nội tiết nên còn dược gọi là tuyến yên tuyến (adenohypophysis).

- Thuỳ sau là một mô giống thần kinh, còn được gọi là tuyến yên thần kinh (neurohypophysis). không phài là tuyến nội tiết.

- Đứng vể phương diện hoạt dộng sinh dục mà nói, thuỳ trước tuyến yên chế tiết các hormon hướng sinh dục kích thích các tuyến sinh dục. dồng thời chê tiết prolactin kích thích tuyến vú.

- Có hai hormon hưỏng sinh dục. FSH và LH. Cả hai đều là glycoprotein.

• FSH (Kolliclc Stimulating Hormone) kích thích nang noãn của buồng trứng phát triển và trưởng thành (chín).
• LH (Luteinizing Hormonc) kích thích nang noãn trường thành phóng noãn, kích thích hình thành hoàng thề và kích thích hoàng thể chế tiết. Như vậy LH cùa loài người làm cả nhiệm vụ cùa LTH (Luteotrophic Hormone) của một số loại gặm nhấm.

- Prolactin là một hormon protein kích thích tuyến vú tiết sữa.

- FSH và LH có các đường cong chế tiết trong chu kỳ kinh gần như song song với nhau và có đỉnh cao vào trước phóng noân một ngày. Tuy nhiên, đinh FSH không cao đột ngột như đỉnh LH, cũng không tăng nhiều như đỉnh LH. Vào trước ngày phóng noãn, đỉnh LH có khi dạt trị số gấp tới 5-10 lần so với trước đó. Vào nửa sau của vòng kinh. trị số của FSH hơi thấp hơn so với vào nửa đầu của vòng kinh.

- LH như đã nói, với ngày trước phóng nõan có thể tăng nhanh đột ngột, đạt đinh cao trước phóng noãn I ngày, sau đó lại giảm nhanh, xuống mức như trước khi phóng noãn

4. BUỒNG TRỨNG

Là tuyến sinh dục nữ thường có 2 buồng trứng, nặng 8-15g. Có hai chức năng: chức năng ngoại tiết tạo noãn chín và chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục.

Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lượng cốc nang noãn này giàm rất nhanh theo thời gian. Khi còn là thai nhi với tuổi 20 tuần, hai bên buồng trứng có 1,5-2 triệu nang noãn nguyên thuỳ. Nhưng khi em bé gái ra đời số lượng các nang noãn này dã giảm xuống rất nhiều, chỉ còn chừng 200.000 - 300.000, nghĩa là giàm di khoảng 10 lần trong thời gian 20 tuần. Vào tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn 20.000-30.000. Tuy tốc độ giảm có chậm hơn, nhưng cũng là một vấn đề đáng suy nghĩ về số phận và khả năng cùa những nang noãn còn lại. Sự giảm số lượng các nang noãn là do các nang noãn bị thoái triển teo đi. Nhưng các nang còn lại củng trên đà thoái triển, mặc dầu chậm chạp, từ từ hơn. Nếu những noãn nằm trong các nang này được thụ tinh muộn thì cái phôi được hình thành có thể có khà năng bị đe doạ về phát triển.

Buồng trứng không có khả năng sản sinh những nang noãn mới, khác với tinh hoàn có khả năng sàn sinh tinh trùng mới và tinh trùng luôn luôn trẻ.

4.1. Hoạt dộng sinh sản

- Nang noãn nguyên thuỷ có đường kính 0.05mm. Dưới tác dụng của FSH nang noãn lớn lên, chín. Nang noãn chín còn gọi là nang Graff, có đường kính 1.5- 2cm. Noãn chứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng phân bào. Noãn chín có đường kính 0.1mm (100 micromet).

- Trong mỗi vòng kinh thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang Graff. Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy. Nang này phát triển từ một nang đà đang phát triển dò dang từ cuối vòng kinh trước, chừ không phải từ một nang nguyên thuỷ như những lý thuyết cũ dã nếu.

- Nang noãn chín lã một nang có hốc (nang rỗng) có các thành phần:

• Vỏ nang ngoài làm bằng các sợi liên kết thực sự chi có tác dụng bọc lấy nang.
• Vỏ nang trong có nhiểu mạch máu là một tuyến nội tiết, có khả năng chế tiết estrogen.
• Màng tế bào hạt có tới 10-15 lớp tế bào hạt .
•  Noãn trưởng thành đã phân bão giảm số và có 22 nhiễm sắc thể thân và một nhiềm sắc thể giới X.
• Hốc nang chứa dịch nang (liquor filliculi) trong có estro

- Dưới tác dụng của LH. nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng rồi vỡ. phóng noãn ra ngoài. Đó là hiện tượng phóng noãn.

- Cùng dưới tác dụng của LH phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần dần biên thành hoàng thể. Vào cuốì vòng kinh, khi LH tụt xuống trong máu, hoàng thể teo đi để lại sẹo trắng, gọi là vật trắng hay bạch thể.

4.2. Hoạt động nội tiết

- Các tế bào hạt và những tế bào của vò nang trong chế tiết ra 3 hormon chính: estrogen, progesteron và androgen. Các hormon này là hormon sinh dục có nhân steran nên còn được gọi là steroid sinh dục.

• Vỏ nang trong chế tiết estrogen.
• Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết progesteron.

- Các tế bào của rốn buồng trứng chết tiết androgen (hormon nam).

- Nang noãn có thể coi là một đơn vị hoạt dộng của buồng trứng cả về phương diện sinh sản cả về phương diện nội tiết. Thật vậy, nang noãn chín có khả năng phóng ra một noãn chín để thụ tinh được. Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ, và nếu như người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ gây được kinh nguyệt.

5. TÁC DỤNG CỦA CÁC HORMON SINH DỤC NỬ

5.1. Estrogen

• Gọi là estrogen vì đây là những chất gây động dục (estrus) cho chuột cái đã bị cắt bỏ hai buồng trứng. Buồng trứng chế tiết estrogen dưới sự kích thích cùa LH kết hợp với FSH. Cũng vì lượng FSH và LH thay đổi có chu kỳ nên lượng estrogen cũng thay đổi có chu kỳ.
• Có 3 loại estrogen chính của buồng trứng là estradiol, estron và estriol. Đôi với niêm mạc tử cung, estradiol có tác dụng mạnh gấp 8-10 lần so với estron. Estriol rất ít có tác dụng lên niêm mạc tử cung.
• Trong vòng kinh, Estrogen có hai đỉnh cao, một ở vào trước ngày phóng noãn do dự tăng chế tiết cực đại của nang noãn chín. Người ta thấy rằng sự  tăng cao này cùa estrogen đã dẫn đến đỉnh cao cùa LH vào trước phóng noãn 1 ngày. Đó là do estrogen đã làm tăng nhạy cảm của tuyến yên đốì với LH-RH cùa vùng dưới đồi nên tuyến yên đã tăng tiết LH nhanh chóng.
• Đỉnh cao thứ hai cùa estrogcn xày ra sau ngày phóng noãn khoảng một tuần, vào thời điểm hoạt động mạnh nhất của hoàng thể.

Tác dụng cụ thể của estrogen như sau:

5.1.1 Đối với cơ tử cung

• Làm phát triển các sợi cơ tử cung, làm tăng độ lớn, độ dài và số lượng các sợi cơ. Từ đó làm từ cung to ra.
• Làm tăng nhạy cảm của cơ tử cung đối với oxytocin. Vì thế estrogen được coi là nhân tố để gây sẩy thai.

5.1.2 Đối với niêm mạc tử cung

• Kích thích phân bào, tăng sinh niêm mạc tử cung, được coi là một hormon sinh ung thư niêm mạc tử cung, gảy ung thư rõ rệt nhất trong tất cả các loại hormon hiện biết.
• Vì nồng độ estrogen trong máu dao dộng có chu kỳ nên sự phát triển cùa niêm mạc tử cung cùng thay đổi theo trong vòng kinh, dẩn đến quá trình phát triển, bong rụng và chảy máu kinh nguyệt có chu kỳ. Nếu có thêm vai trò cộng đồng cùa progestoron, sự diễn biến bằng kinh nguyệt lại càng rõ nét.

5.13. Đối với cổ tử cung

• Kích thích chế tiết chất nhầy cổ tử cung, làm chất nhầy tăng nhiều, trong và loãng, tạo điếu kiện thuận lợi cho tinh trùng thâm nhập lên đường sinh dục trên cùa người phụ nữ.
• Song song với việc tăng tiết chất nhầy, lỗ cổ tử cung mở rộng, tạo điều kiện cho tinh trùng thâm nhập.

5.1.4 Đối với âm đạo

• Làm phát triển biểu đồ âm đạo, làm dầy thành âm đạo thông qua tác dụng duy trì,  làm chậm bong các tế bào của biểu mô âm đạo. Ở những người kém hoạt động của buồng trứng như ờ người mãn kinh lâu năm, người đã bị cắt bỏ hai buồng trứng, do thiếu trầm trọng estrogen, âm đạo sẽ bị teo mỏng, dễ chày máu khi va chạm.
• Làm biểu mô âm đạo chứa glycogen. Vì thế khi lugol vào âm đạo sẽ có màu nâu thẫm do iod của lugol đã tác dụng lên glycogen. Nếu thiếu estrogen, âm đạo sẽ không bắt màu nâu thẫm mà chỉ nhuộm màu vàng nhạt cùa lugol.
• Làm môi trường âm đạo toan tính do glycogen của hiểu mô đã được trực khuẩn Dolderlein vốn có trong âm đạo biến thành acid lactic, khiến pH của âm đạo chì còn 1,5-5,5. Đây là khả năng tự bảo vệ tích cực của âm đạo chống lại sự phát triển của vi khuẩn gây bệnh, ơr những người có hoạt động kém của buồng trứng, khả năng chống viêm của âm đạo cũng kém.

5.1.5 Đối với âm đạo

• Làm phát triển môi lớn và môi nhỏ của âm hộ. Người thiếu estrogen các môi lớn, môi nhó sẽ kém phát triển và âm hộ sẽ bị hé mở. Đây là trường hợp của các em bé gái còn nhỏ tuổi và của các cụ bà mãn kinh đã lâu năm.
• Làm phát triển các tuyến của âm hộ như tuyến Bartholin, tuyến Skene, kích thích các tuyến này chế tiết chất nhờn.

5.1.6 Đối với vú

• Làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của vú, khiến vú nở nang. Kết hợp với tác dụng cùa progesteron, sự phát triển của vú càng đầy đủ.

5.1.7 Các tác dụng khác: 

• Giữ nước, giữ natri, gây phù.
• Kích thích đòi hòi tình dục.
• Làm căng các dây thanh âm khiến tiếng nói có âm sắc cao.
• Giúp giữ calci ở xương, góp phần cấu tạo xương được tốt. Nhừng người thiếu estrogen trầm trọng, mãn kinh lâu năm dể bị loãng xương.

5.2. Progesteron

Progesteron được hoàng thể chế tiết trong nửa sau cùa vòng kinh. Tuy vậy. đường cong của progesteron trong máu bắt đầu từ 1 ngày trước phóng noãn do có sự hoàng thể hóa sớm của nang noãn chín, dưới tác dụng của nồng độ cao LH.

5.2.1. Đối với cơ tử cung

•  Làm mềm cơ tử cung. Làm giảm nhạy cảm của cơ tử cung đôí với oxytocin. Từ đó có tác dụng giữ thai và còn được gọi là hormon trợ thai.
• Cộng đồng với estrogen làm tăng phát triển cơ tử cung cả về số lượng các sợi cơ, độ dài, độ lớn cùa các sợi cơ. Vi thế, khi có thai, dưới tác dụng cùa nồng độ estrogen và progestoron cao trong máu, cơ tử cung phát triển mạnh mẽ, có khả năng chứa được thai phát triển nhanh trong tử cung.

5.2.2 Đối với niêm mạc tử cung

• Làm teo niêm mạc tử cung, là một hormon duy nhất cho tới nay có khả năng điều trị ung thư niêm mạc tử cung. Tuy nhiên, trên thực tế người ta chỉ sử dụng progestin (tất cả các chất có tác dụng giống progesteron) để điều trị bằng phẫu thuật và tia xạ không giải quyết được hoặc dùng để điều trị triệu chứng dành cho các bệnh nhân ung thư niêm mạc từ cung không có chỉ định mổ.
• Cộng đồng với estrogen và nhất là sau khi dã được chuẩn bị trước bằng estrogen, làm niêm mạc tử cung chế tiết. Sự chế tiết này liên quan chặt chẽ với khả năng lãm tổ của niêm mạc tử cung.

5.2.3 Đối với cổ tử cung

• Đối kháng với estrogen, ức chế chế tiết chất nhầy của các tuyến trong ống cổ tử cung, khiến lượng chất nhầy ít đi, chất nhầy trở thành đục và đặc, cổ tử cung đóng lại, ngăn cản sự thâm nhập của tinh trùng lên đường sinh dục trên của người phụ nữ. Vì thế có thể sử dụng làm thuốc tránh thai.

5.2.4 Đối với âm đạo

• Đối kháng với estrogen, làm bong sớm các tế bào biểu mô âm đạo, nguyên nhân gián tiếp gây teo niêm mạc tử cung, làm giảm khả năng tự bảo vệ chống viêm của âm đạo. Người sử dụng progestin kéo dài liều cao, người có thai dễ bị viêm âm đạo hơn người bình thường.

5.2.5 Đối với vú

• Làm phát triển các ống dẫn sữa.
• Hình như có khả năng làm giảm phát triển các mô liên kết cùa vú và có khả năng điều trị những u xơ tuyến vú ở giai đoạn sớm.
• Cộng đồng tác dụng estrogen làm vú phát triển toàn diện.
• Progesteron liều cao làm giảm phát triển tuyến vú.

5.2.6 Các tác dụng khác

• Có tác dụng lợi niệu, giảm phù.
• Chất chuyển hoá pregnandiol cùa progesteron làm tăng nhiệt độ cơ thể từ 0,3"c đến 0,5"C, trung bình là 0,4”C. Được áp dụng trong chẩn đoán phóng noãn dựa vào sự có mặt của giai đoạn nhiệt độ tăng.

6. CHU KỲ SINH DỤC Ở PHỤ NỮ

• Trên súc vật gặm nhấm thí nghiệm, người ta thấy trung khu sinh dục tại vùng dựới đồi có hai khu vực: khu vực trước hoạt động có chu kỳ và khu vực sau hoạt động không có chu kỳ. Ở động vật cái, khu vực trước hoạt động và khu vực sau không hoạt động. Do đó ở động vật cái, hoạt động sinh dục có chu kỳ, ở động vật đực, khu vực trước không hoạt dộng và khu vực sau có hoạt dộng, nên hoạt dộng sinh dục đã không có chu kỳ.
• Ở người phụ nữ hoạt động sinh dục cũng có chu kỳ, nhưng nhiều tác giả trong đó chúng tôi, nghĩ rằng nguyên nhân hoạt động có chu kỳ của người phụ nữ là do có cơ chế hồi tác (feed-back).
• Chu kỳ sinh dục của người phụ nữ có độ dài trung binh là 28 ngày, dao dộng từ 22-35 ngày cũng được coi là bình thường. Mỗi chu kỳ được mở đầu bằng ngày bắt dầu hành kinh và kết thúc bằng ngày bắt đầu của kỳ hành kinh sau. Vi thế chu kỳ sinh dục còn được gọi là chu kỳ kinh hay vòng kinh.
• Mở đầu của mỗi chu kỳ, Gn-RH cùa vùng dưới đồi kích thích tuyến yên chế tiết các hormon hướng sinh dục. FSH cùa tuyến yên kích thích nang noãn của buồng trứng phát triển. Cộng với tác dụng cùa LH, nang noãn này chế tiết estrogen. Khi estrogen đạt tới một mức độ nhất định sẽ tác động ngược lên vùng dưới đồi và tuyến yên làm tăng tiết LH, dẫn dến phóng noãn và hình thành hoàng thể.
• Khi estrogen và progesteron của hoàng thể đạt đủ cao sẽ ức chế vùng dưới dồi. Hormon giải phóng Gn-RH giảm xuống. Tuyến yên ngừng tiết các hormon hướng dinh dục. Hoàng thể teo đi, các hormon của hoàng thể giảm xuống làm bong niêm mạc tử cung dẫn đến kinh nguyệt.
• Khi các hormon sinh dục estrogen và progesteron giảm thì vũng dưới dồi không bị ức chế nữa và bắt dầu chết tiết lại Gn-RH, mở đầu một chu kỳ mới, một vòng kinh mới. Đây là đường hồi tác dài. Theo chúng tôi, đường hồi tác ngắn không có, giữa tuyến yên và vùng dưới đồi.
• Sự hành kinh đều đặn là điều chứng tỏ cơ chế hồi tác đã được thực hiện tốt do các tuyến nội tiết như tuyến yên, buồng trứng đều hoạt động, chế tiết tốt, đủ nồng độ hormon ức chế vùng dưới đồi cũng đã hoạt động tốt một khi không bị ức chế ngược. Nói một cách khác, một người phụ nữ có kinh nguyệt đều là một người phụ nữ có nhiều khả năng có hoạt động bình thường của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng, nghĩa là có phóng noãn, có khả năng sinh sản.

7. KINH NGUYỆT

7.1. Cơ chế của kinh nguyệt

• Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung ra ngoài do bong niêm mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen vã progestcron trong cơ thể.
• Nếu là vòng kinh không phóng noãn, chỉ có estrogen thì sự tụt sssột ngột của estrogen cũng đủ gây kinh nguyệt.
• Nếu là vòng kinh có phóng noãn, có hoàng thể, thi sự tụt đột ngột của cả estrogen và progesteron là cần thiết để dẩn đến kinh nguyệt.
• Về cơ chế kinh nguyệt, giả thuyết tụt đơn thuần progesteron đã bị bác bỏ vì một mình progesteron không làm phát triển niêm mạc tử cung và khi tụt cũng không làm bong niêm mạc tử cung.
• Theo công trình nghiên cứu của Markee tiến hành năm 1939 bằng cách ghép mảnh niêm mạc tử cung vào tiền phòng mắt khỉ cái, rút ra kết luận: estrogen làm phát triển các tiểu động mạch xoắn ốc của lớp nông niêm mạc tử cung. Khi estrogen tụt thì các tiểu động mạch này co giãn và kết thúc bằng giãn cực độ, dãn tới vỡ thành mạch và chảy máu kinh nguyệt.
• Theo công trình nghiên cứu của Shlegel, vào cuối vòng kinh, dưới tác dụng cùa progesteron kết hợp với estrogen, xuất hiện những xoang tiếp nối (shunt) động - tĩnh mạch. Khi estrogen và progesteron tụt thì máu dồn mạch từ tiểu động mạch vào tiểu tĩnh mạch làm vỡ xoang tĩnh mạch và gây chảy máu kinh.
• Nhiều tốc giả nêu nguyên nhân hoại tử và bong niêm mạc từ cung là do các mạch máu bị co thắt gây thiếu máu.
• Tất cả các giả thuyết nêu trên đều có giá trị và các hiện tượng xảy ra ở phạm vi niêm mạc tử cung là hỗn hợp, đa dạng và ở các mức độ khác nhau. Chỉ có một điều người ta còn băn khoăn về cơ chế của chảy máu kinh nguyệt cho là do hậu quả của sự tụt các hormon sinh dục nữ. Đó là trong thực hành điều trị dùng estrogen, đôi khi cũng xảy ra chảy máu. Trong trường hợp này, estrogen không tụt mà lại tăng lên.

1. Nang noãn phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước: 2. Nang noãn tiếp tục phát triển; 3. Nang noãn chín; 4. Nang noãn vỡ (phóng noãn); 5. Hoàng thể: 6. Hoàng thể teo (vật trắng); 7. Niêm mạc tử cung hoại tử bong (kinh nguyệt); 8. Niêm mạc tử cung phát triển dần, các tuyến thẳng; 9. Niêm mạc tử cũng chế tiết, các tuyến hình đăng - ten; 10. Nièm mạc tử cung thoát triển bắt đầu bằng bong; 11. Các mạch máu đứt vỡ (kinh nguyệt); 12. Các tiểu động mạch phát triển dần, xoắn ốc; 13. Hình thành các tiếp nối (shunt) động - tĩnh mạch; 14. Máu từ các tiểu động mạch dồn vào xoang tĩnh mạch làm phồng các xoang này; 15. vỡ các xoang tĩnh mạch (kinh nguyệt).

7.2. Tinh chất của kinh nguyệt

Mặc dù là do cơ chế nào, cho tới nay, chúng ta có thể có những nhận xét tóm tắt như sau:

•  Niêm mạc tử cung bong không đều tại các vùng khác nhau trong tử cung. Có nơi bong rồi, có nơi đang bong và có nơi chưa bong, chứ không phải bong cùng một lúc. Chính vì thế cuộc hành kinh mới kéo dài 3-5 ngày. Nếu niêm mạc tử cung bong nhanh, bong gọn như trong trường nạo niêm mạc tử cung bằng dụng cụ thì việc hành kinh có lẽ chi xảy ra trong vài giờ.
• Từ lâu người ta đã có nhận xét thấy niêm mạc tử cung bong đến đâu thì tái tạo ngay đến đấy. Người ta chưa giải thích cơ chế của hiện tượng tái tạo này là do đâu, trong khi các hormon sinh dục chưa tăng. Theo giả thiết của chúng tôi, khi niêm mạc tử cung bong thì ngưỡng mới về hormon gây chảy máu cũng hạ xuống thấp theo, khiến cho đường cong hormon sinh dục hiện tại đã cao hơn ngưỡng chảy máu mới và niêm mạc tử cung tái tạo lại được.
•  Trong những vòng kinh không phóng noãn, niêm mạc tử cung chỉ chịu tác dụng của estrogen, sẽ không có các xoang tiếp nối động - tĩnh mạch mà chỉ vô các tiểu động mạch xoắn ốc theo cơ chế của Markee, nên máu kinh là máu động mạch đã đã đỏ tươi
•  Trong những vòng có phóng noãn, máu kinh thường thẫm màu, ngả về nâu. Phải chăng đây là máu chảy từ các xoang tĩnh mạch vỡ của các tiếp nối động - tĩnh mạch đã được hình thành dưới tác dụng của estrogen phối hợp với progesteron theo cơ chế của Schelegel?
•  Tuy gọi là máu kinh nhưng không phải chỉ là mẫu đơn thuần mà là hỗn dịch máu không đông trong chứa cả chất nhầy của tử cung, của cổ tử cung, của vài trứng, những mảnh niêm mạc tử cung, những tế bào bong của âm đạo.
•  Máu kinh chứa những lượng quan trọng các chất protein, các chất men và các progstaglandin. Thông thường những cục máu trong âm đạo không chứa sợi huyết mà chỉ là những tích tụ hồng cầu trong chất nhầy. Có hiện tượng tiêu sợi huyết mạnh và tiêu protein mạnh xảy ra trong buồng tử cung và ở chất nhầy cổ tử cung. Những sản phẩm giáng hoá của sinh sợi huyết và của sợi huyết cũng là những nhân tố chống đông máu rất có hiệu quả.
•  Theo nhiều tác giả, cục huyết một khi hình thành trong buồng tử cung, lập tức sợi huyết bị tiêu ngay. Progtacyclin chứa nhiều trong máu kinh cũng có tác dụng lên mạch máu và tác dụng kháng tiểu cầu. Vì thế trong khi hành kinh, tác dụng tiêu sợi huyết và tiêu protein liên tục có mặt làm cho những chất liệu thải qua máu kinh đã bị hoá lỏng và máu kinh cũng không đồng trong suốt thời gian hành kinh.
•  Máu kinh có mùi hơi nồng, không tanh như máu chảy do các nguyên nhân khác.
•  Chu kỳ kinh có thể thay đổi giữa người này với người khác nhưng ít thay đổi ở cùng một người ở trong tuổi hoạt động sinh dục.
•  Lượng máu mất trong mỗi kỳ kinh thay đổi theo tuổi. Ở lứa 50 tuổi lượng máu kinh nhiều hơn so với lứa tuổi 15. Nói chung, người coi lượng máu kinh bình thường vào quãng 60-80ml. Lượng máu kinh thường nhiều vào những ngày giữa của kỳ kinh. Không có mối liên quan giữa độ dài của kỳ kinh và lượng máu kinh. Lượng máu kinh có thể khác nhau nhiều, gấp nhau tới 4 lần giữa người này và người khác, nhưng không khác nhau bao nhiều giữa các kỳ kinh của mỗi người.

7.3. Nhìn chung về đặc điểm của kinh nguyệt

•  Về chu kỳ kinh, thời gian hành kinh (kỳ kinh), lượng máu kinh, ngoài ảnh hưởng của thay đổi nội tiết sinh dục còn phụ thuộc vào tình trạng và sự trả lời của niêm mạc tử cung. Nếu niêm mạc tử cung có tổn thương như viêm, u xơ tử cung khiến các vùng không trả lời đồng đều với các hormon sinh dục, sẽ xảy ra hiện tượng phát triển không đều và bong không đều của niêm mạc, dẫn tới kinh kéo dài và kinh ra nhiều máu.
•  Nói chung, kinh nguyệt là tấm gương phản ánh tình hình hoạt động nội tiết của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng và tình trạng niêm mạc tử cung, đồng thời cũng là thước đo quá trình diễn biến hoạt động sinh dục của người phụ nữ.

8. CÁC THỜI KỲ HOẠT ĐỘNG SINH DỤC Ở PHỤ NỮ

Đứng về hoạt động sinh dục, cuộc đời người phụ nữ có thể chia làm ba thời kỳ dựa vào sự diễn biến của kinh nguyệt.

8.1. Thời kỳ trẻ em (trước dậy thì)

•  Vùng dưới đổi chế tiết ít Gn - RH. Tuyến yên cũng chế tiết ít hormon hướng sinh dục nhưng cả hormon giải phóng, cả hormon hướng sinh dục được dẫn dần tăng tiết khiến buồng trứng cũng dần dần tăng tiết estrogen. Progesteron hầu như không được chế tiết vì các nang noãn của buồng trứng chưa chín, chưa có phóng noãn, chưa có hoàng thể.
•  Dần dần xuất hiện các dấu hiệu sinh dục phụ của phụ nữ như vú hơi nhô ra, lông mu bắt đầu mọc lửa thư khi gần sát vào tuổi dậy thì.
•  Cơ thể cũng phát triển dưới tác dụng song song của các hormon tăng trưởng và các hormon sinh dục.
•  Tuy nhiên, vì hoạt động nội tiết của buồng trứng còn chưa đủ để làm thay đổi đáng kể niêm mạc tử cung nên chưa đủ dẫn đến kinh nguyệt. Người thiếu nữ chưa hành kinh.

8.2. Dậy thì

•  Khi vùng dưới đồi chín muồi, chế tiết đầy đủ hormon giải phóng Gn - RH để kích thích đầy đủ tuyến yên chết tiết các hormon hướng sinh dục và cuối cùng buồng trứng cũng chế tiết đầy đủ các hormon sinh dục nữ làm thay đổi rõ rệt niệm mạc tử cung dẫn đến kinh nguyệt, người thiếu nữ hành kinh lần đầu tiên và bước vào tuổi dậy thì.
•  Nói một cách khác, tuổi dậy thì về sinh dục được đánh dấu bằng kỳ hành kinh đầu tiên. Song song với sự dạy thì về sinh dục, có sự dậy thì chung của toàn cơ thể.
•  Tuổi dậy thì trung bình vào khoảng 13-16 tuổi. Ở một số nước, tuổi dậy thì có xu hướng sớm hơn, 11-12 tuổi.
•  Các dấu hiệu sinh dục phụ của người phụ nữ xuất hiện rõ nét như vú nở nang (hình 88), lông mu phát triển, lông nách bắt đầu mọc, tiếng nói thanh do dây thanh âm căng hơn. Lông nách xuất hiện sau lông mu khoảng hai năm.

8.3. Thời kỳ hoạt động sinh dục

• Tiếp theo tuổi dậy thì là thời kỳ hoạt động sinh dục, kéo dài đến khi mãn kinh (hình 89). Trong thời kỳ này, người phụ nữ thường hành kinh đều đặn, tỷ lệ vòng kinh có phóng noãn tăng lên do hoạt động nội tiết của trục dưới đổi - tuyển yên - buồng trứng đã được hoàn chỉnh. Người phụ nữ có thể thụ thai được.
•  Trong thời kỳ này, các tính chất sinh dục phụ cũng như toàn cơ thể của người phụ nữ vẫn tiếp tục phát triển đến mức tối đa. Thời kỳ hoạt động sinh dục kéo dài 30-35 năm.

8.4. Thời kỳ mãn kinh

•  Mãn kinh là tình trạng thôi không hành kinh của người phụ nữ. Nếu nói một thiếu nữ chưa hành kinh là do vùng dưới đối hoạt động chưa chín muối, thì một người phụ nữ thôi không hành kinh ở tuổi mãn kinh là do buồng trứng đã suy kiệt, đã quá giảm nhạy cảm trước sự kích thích của các hormon hướng sinh dục, nên không còn chế tiết đủ hormon sinh dục.
•  Tuổi mãn kinh trung bình là 45-50 tuổi. Theo một số điều tra cơ bản, tuổi mãn kinh trung bình của người Việt Nam là 47 ± 3 tuổi.
•  Kể từ khi mãn kinh, người phụ nữ không còn khả năng có thai nữa.
•  Người ta còn phân ra các giai đoạn trước mãn kinh (tiền mãn kinh) và sau mãn kinh (hậu mãn kinh). Các giai đoạn này thường kéo dài một hai năm. Nhưng có khí rất dài, tới mười năm đối với giai đoạn tiền mãn kinh và cũng có khi rất ngắn, chỉ một vài tháng, thậm chí không có biểu hiện lâm sàng của tiền mãn kinh mà chuyển ngay sang thời kỳ mãn kinh (hình 90).

 

• Trong giai đoạn tiễn mãn kinh, người phụ nữ hành kinh dễ có những biểu hiện bất thường. Vòng kinh có thể dài, cũng có thể ngắn. Lượng máu kinh có thể nhiều lên, cũng có thể ít đi. Nếu vòng kinh ngắn và lượng kinh nhiều thì tiên lượng có thể giai đoạn này sẽ kéo dài. Nếu vòng kinh dài (kinh thưa) và lượng kinh ít thì hy vọng sắp mãn kinh thực sự. Những vòng kinh trong giai đoạn tiền mãn kinh thường không phóng noãn và khả năng sinh sản của người phụ nữ giảm hẳn.
•  Giai đoạn hậu mãn kinh thường được tính là hai năm. Trong giai đoạn này, nếu người phụ nữ không hành kinh lần nào nữa thì có thể coi là đã mãn kinh hẳn và người phụ nữ bước vào thời kỳ cao tuổi, tuổi già, chấm dứt hẳn cuộc đời hoạt động sinh dục (đẻ, nuôi con), nói cho đúng hơn, chấm dứt cuộc đời hoạt động sinh sản.