Quy trình phẫu thuật bệnh lý vôi hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ - Bộ y tế 2017

I. ĐẠI CƯƠNG

- Vôi hóa dây chằng dọc sau (OPLL) là quá trình tạo xương dầy lên của dây chằng dọc sau cột sống gây nên tình trạng hẹp ống sống cổ. Cốt hóa dây chằng dọc sau lần đầu tiên được thông báo bởi Key vào năm 1838. OPLL gặp trên toàn bộ chiều dài cột sống, tuy nhiên thường gặp nhất ở cột sống cổ với tỷ lệ khoảng 70% và đa phần nằm ở đoạn cột sống cổ từ C2- C5, cột sống ngực và thắt lưng lần lượt chiếm khoảng 15%. Cơ chế bệnh sinh OPLL chưa rõ ràng, có nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng nguyên nhânOPLL có liên quan đến yếu tố di truyền, quá trình chuyển hóa các yếu tố vi lượng. Có 4 thể OPLL dựa vào các hình thái cốt hóa dây chằng. Chỉ định mổ khi OPLL gây hẹp ống sống và có biểu hiện trên lâm sàng. Tuy nhiên việc quyết định đường mổ cổ lối trước hay lối sau tùy thuộc vào nhiều yếu tố trong các yếu tố quan trọng như: tình trạng lâm sàng, phân loại tổn thương, tuổi ... Đa phần các thương tổn OPLL là đa tầng nên phẫu thuật cổ lối sau hay được sử dụng.

- 4 Phân loại OPLL trên chẩn đoán hình ảnh:

• Loại A (Type A) - OPLL thể liên tục (Continuous OPLL): tổn thương cốt hóa chạy thành dải dọc theo chiều dài thân đốt sống.
• Loại B (Type B) - OPLL thể gián đoạn (Segmental OPLL): tổn thương cốt hóa dây chằng dọc sau nằm sau 1 hoặc vài thân đốt sống riêng rẽ. Là phân loại gặp nhiều nhất.
• Loại C (Type C) - OPLL thể phối hợp (Mixed OPLL): thể cốt hóa của dây chằng dọc sau phối hợp cả thể liên tục và thể gián đoạn.
• Loại D (Type D) - OPLL thể vòng cung (Circumscribed OPLL): tổn thương cốt hóa của dây chằng dọc sau khu trú ở phía sau khoảng gian đĩa. Là thể ít gặp nhất.

II. CHỈ ĐỊNH

•  OPLL được chẩn đoán xác định dựa trên chẩn đoán hình ảnh
•  Có hội chứng chèn ép tủy cổ nặng (JOA < 8 điểm) và trung bình (JOA từ 8 – 12 điểm).
•  Hội chứng tủy cổ nhẹ nhưng trên chẩn đoán hình ảnh có mức độ hẹp ống sống ≥ 60%.
•  Chèn ép rễ gây đau nhiều và điều trị nội không kết quả.

- Chỉ định và lựa chọn đường mổ:

+ Phẫu thuật lối trước:

•  Thương tổn OPLL loại B và không vượt quá 3 thân đốt sống hoặc thương tổn cốt hóa dây chằng loại D.
•  Tỷ lệ hẹp ống sống cổ > 60%, cột sống cổ gù
•  Có nhiều kỹ thuật tùy theo thương tổn giải phẫu:
•  Lấy đĩa đệm, giải ép, cố định cột sống nẹp vít (ACDF – Anterior cervical discectomy and fusion).
•  Cắt thân đốt sống, giải ép, ghép xương tự thân hoặc đặt lồng Titan thay thế kèm cố định cột sống nẹp vít (ACCF – Anterior cervical corpectomy and fusion).

+ Phẫu thuật lối sau:

•  Thương tổn OPLL nhiều hơn 3 thân đốt sống (type A và type C) và kèm theo hẹp ống sống cổ.
•  Tỷ lệ hẹp ống sống < 60%, cột sống cổ dạng ưỡn
•  Tuổi > 60

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các tổn thương hẹp ống sống cổ khác không phải do OPLL

IV.CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 phẫu thuật viên chuyên sâu về cột sống, 2 phụ phẫu thuật, dụng cụ viên.

2. Người bệnh

• Hoàn thành các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Xquang và cắt lớp vi tính nhằm chẩn đoán xác định OPLL, phân loại tổn thương và đánh giá mức độ hẹp ống sống. Chụp cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá mức độ hẹp ống sống và tình trạng tủy sống.
• Giải thích cho người bệnh và gia đình về tình trạng bệnh và phương pháp mổ, lựa chọn đường mổ.
• Cạo tóc ở gáy đến bờ dưới lỗ chẩm với đường mổ lối sau

3. Phương tiện

•  Lối trước: bộ dụng cụ phẫu thuật lối trước, nẹp vít, đĩa đệm nhân tạo hoặc lồng titan, c.arms, khoan mài tốc độ cao, vật liệu cầm máu.
•  Lối sau: bộ dụng cụ phẫu thuật lối sau, C-arms, khoan mài tốc độ cao, vật liệu cầm máu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế

•  Phẫu thuật cột sống cổ lối trước: Nằm ngửa, gối độn dưới vai hoặc khung Mayfield
•  Phẫu thuật cột sống cổ lối sau: Nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield

2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản

3. Kỹ thuật

- Phẫu thuật lối trước

• Người bệnh được đặt ở tư thế nằm ngửa, gây mê nội khí quản.
• Đầu được đặt trên gối vòng hoặc cố định trên khung Meyfield. Tư thế cổ trung gian, đầu hơi ngửa ra sau. Đặt ống thông thực quản để theo dõi tránh chấn thương do co kéo.
• Xác định đường rạch da dựa vào vị trí trên C.arms, có thể bên phải hoặc bên trái, rạch da dọc theo bờ trong cơ ức – đòn – chũm, hoặc đường ngang, cắt cơ bám da cổ.
• Vén thực quản, khí quản vào trong, bó mạch cảnh ra ngoài. Bộc lộ tới bờ trước thân đốt sống, kiểm tra C.arms để xác định vị trí can thiệp.
• Đặt hệ thống van tự động hỗ trợ trường mổ.
• Lấy đĩa đệm, cắt thân đốt sống theo thương tổn, lấy bỏ tổn thương cốt hóa hoàn toàn hoặc kiểu “Floating” – mài lấy bỏ từng phần từ xung quanh, thả nổi tổn thương cốt hóa, giải ép thần kinh.
• Tạo giường đặt miếng ghép, cố định cột sống.
• Dẫn lưu, đóng các lớp theo giải phẫu, đặt Collar cố định

- Phẫu thuật lối sau

• Người bệnh được cạo gáy trước mổ.
• Tư thế nằm sấp có độn gối kê ở ngực, cánh chậu. Đầu cúi để bộc lộ vùng cổ sau, cố định đầu qua ụ chẩm ngoài.
• Rạch da từ C2 tới C7. Bóc tách cân cơ theo các lớp giải phẫu.
• Bộc lộ từ đường giữa ra tới sát diện khớp 2 bên, tránh ra quá xa gây tổn thương động mạch đốt sống.
• Bộc lộ gai sau, sử dụng khoan mài chẻ đôi gai sau.
• Tạo bản lề 2 bên: mài 1 thành xương của cung sau cột sống
• Giải ép tủy, đánh giá tình trạng tủy cổ: tủy phồng, đập
• Ghép xương sau bên hoặc đường giữa.
• Khâu treo mở cửa sổ xương vào khối cơ 2 bên
• Đặt dẫn lưu
• Đóng các lớp theo giải phẫu
• Đặt nẹp cổ cứng (Collar) cố định

VI.THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi

- Ngay sau mổ

•  Đánh giá tình trạng huyết động sau mổ
•  Đánh giá lâm sàng sau mổ
•  Chụp lại Xquang sau mổ đánh giá hệ thống nẹp vít và ghép xương
•  Rút dẫn lưu sau 24 – 48 giờ, lưu ý màu sắc và số lượng dẫn lưu

- Theo dõi sau mổ

•  Đeo Collar cổ 8 tuần sau mổ
•  Đánh giá hồi phục triệu chứng lâm sàng thần kinh

2. Xử trí tai biến

* Phẫu thuật lối trước

•  Tổn thương thực quản: Chẩn đoán xác định dựa vào soi thực quản dạdày kiểm tra. Phẫu thuật mở thông dạ dày nuôi dưỡng là bắt buộc. Điều trị thay băng vết mổ hoặc mổ làm sạch dẫn lưu nếu có ổ áp xe. Kháng sinh phổ rộng, liều cao hoặc tốt nhất theo kháng sinh đồ.
•  Tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản gây khàn giọng, mất giọng. Nguyên nhân có thể do kéo giãn, sức nóng của dao điện hoặc do cắt đứt thần kinh quặt ngược. Điều trị nội khoa, chống viêm.
•  Tụ máu vùng mổ cổ trước gây chèn ép đường thở cần phải tiến hành lấy máu tụ chèn ép.

* Phẫu thuật lối sau

•  Tụ máu ngoài màng cứng gây chèn ép tủy do chảy máu sau mổ đòi hỏi phải được chẩn đoán sớm dựa vào lâm sàng và MRI. Phẫu thuật cấp cứu nhằm lấy máu tụ, giải ép thần kinh.
•  Rò dịch não tủy sau mổ do tổn thương OPLL dính vào màng cứng gây rách khi phẫu tích. Điều trị tư thế và giảm tiết dịch não tủy. Nếu điều trị bảo tồn thất bại phải phẫu thuật vá màng cứng.