Phẫu thuật vi phẫu tạo hình các khuyết hổng lớn vùng hàm mặt sử dụng vạt tự do (da, cơ, xương, vạt phức hợp,,,) - Bộ y tế 2018

I. ĐỊNH NGHĨA 

Là phẫu thuật sử dụng vạt da, cơ, xương hay vạt phức hợp để che phủ khuyết hổng  lớn vùng hàm mặt bằng k thuật vi phẫu. 

II. CHỈ ĐỊNH 

Các khuyết hổng lớn vùng hàm mặt do các nguyên nhân: sau cắt u, di chứng chấn  thương, sau bỏng, xạ trị  

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 

Không có chống chỉ định tuyệt đối, phụ thuộc các yếu tố lựa chọn người bệnh 

IV. CÁC YẾU TỐ LỰA CHỌN NGƯỜI BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT

• Độ tuổi 
•  Các bệnh lý về tiểu đường, tim mạch, mạch máu, các yếu tố đông máu.
•  Sử dụng các chất kích thích, co mạch. 
•  Hút thuốc 
•  Mong muốn của người bệnh về kết quả phẫu thuật 

V. CHUẨN BỊ 

1. Người thực hiện

•  Kíp phẫu thuật: 02 kíp phẫu thuật từ 4-6 phẫu thuật viên tạo hình vi phẫu.
•  Kíp gây mê: 01 bác s gây mê, 01 phụ mê. 
•  Kíp dụng cụ: 02 điều dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng chạy ngoài, 01 hộ lý.
•  Hồi tỉnh: 01 bác s gây mê, 01 điều dưỡng hồi tỉnh. 

2. Người bệnh: Làm các xét nghiệm cơ bản, chụp các phim theo yêu cầu 

•  Làm đủ các xét nghiệm chẩn đoán, ch các bệnh lý phối hợp: Tim mạch, tiểu  đường... ánh giá t nh trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính phối  hợp có ảnh hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. ánh giá khả năng  phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất. 
•  Vùng tổn khuyết phải được đánh giá để xác định sự hiện diện hoặc mức độ của bệnh  và để xác định tình trạng chung của người bệnh. Nơi lấy vạt được kiểm tra các dấu  hiệu của bệnh mạch máu ngoại biên, kiểm tra mạch bằng khám hoặc Doppler siêu  âm, chụp mạch. 
•  Dùng kháng sinh dự phòng nếu cần thiết. 
•  Giải thích cho người bệnh và gia đ nh biết rõ bệnh và tình trạng toàn thân, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do  bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, do cơ địa của người bệnh. 
•  Chuẩn bị trước mổ theo quy trình Ngoại khoa thông thường 

3. Phương tiện

3.1. Phục vụ phẫu thuật: 

•  Phòng mổ lớn cho gây mê toàn thân kéo dài 
•  Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo h nh. 
•  Bộ dụng cụ mạch máu
•  Bộ dụng cụ vi phẫu 
•  Chỉ phẫu thuật và chỉ vi phẫu. 
•  Bông băng, gạc 
•  Kính vi phẫu 

3.2. Gây mê: 

•  Máy mê 
•  Máy giữ nhiệt độ cho người bệnh 
•  Bơm tiêm điện 

4. Thời gian phẫu thuật: 8-12h 

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 

1. Tư thế: 

•  Người bệnh nằm ngửa nghiêng phụ thuộc vị trí lấy vạt 
•  Bộc lộ vùng thương tổn cần phẫu thuật 
•  Bộc lộ nơi cần lấy vạt, cần đặt một nệm chèn vùng hông và chân được kê cao (nếu  lấy vạt ở đ i). 

2. Vô cảm: Nội khí quản đường miệng 

3. Kỹ thuật: 

3.1. Kíp 1: 

•  Bộc lộ phần bị tổn thương, cắt lọc tiết kiệm, làm sạch. 
•  Tìm và bộc lộ mạch nhận gồm 01 độngmạch, 02 tĩnh mạch 

3.2. Kíp 2: 

•  Thiết kế vạt theo kích thước tổn khuyết. Phẫu tích tìm nhánh mạch nuôi.
•  Phẫu tích cuống mạch đủ dài để nối với mạch nhận. 
•  Cắt cuống mạch. 
•  Cầm máu, đặt dẫn lưu đóng nơi cho vạt. óng trực tiếp nếu vạt có kích thước  nhỏ. hép da mỏng nếu lấy vạt kích thước lớn, không đóng trực tiếp được. 

3.3. Chuyển vạt và nối mạch: 

•  Phẫu tích, chuẩn bị mạch, nối mạch bằng kính vi phẫu với chỉ 9.0, 10.0. - óng vạt, dẫn lưu. 

VII. THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT 

•  Toàn trạng: Mạch, Huyết áp, Hô hấp, Công thức máu  
•  Theo dõi vạt: Doppler vạt 30 phút/lần trong 48h đầu và 3 lần/ngày tiếp theo, màu sắc,  hồi lưu, nhiệt độ... 
•  Sử dụng Heparin bơm tiêm điện 05-07 ngày sau phẫu thuật. 
•  Theo dõi chảy máu vạt và nơi cho vạt. 
•  Theo dõi vận động, cảm giác nơi cho vạt. 

VIII. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ 

•  Tắc mạch vạt: trong 6h đầu sau nối mạch: kiểm tra mạch dưới kính vi phẫu tại phòng  mổ, xử trí theo kết quả kiểm tra, cắt bớt chỉ tại vạt, tại cuống. 
•  Chảy máu: Cầm máu tại phòng mổ, giảm bớt liều Heparin. 
•  Nhiễm trùng: Kháng sinh theo kháng sinh đồ.