Lao thanh quản - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

• Lao thanh quản là bệnh viêm thanh quản đặc hiệu do vi trùng lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra.
• Lao thanh quản (LTQ) là một thể lao ngoài phổi thứ phát sau lao sơ nhiễm, bệnh tích khu trú ở thanh quản. Tỷ lệ mắc LTQ đứng hàng thứ 4-5 trong nhóm bệnh lý lao ngoài phổi, nguy cơ lây nhiễm cao, di chứng lao thanh quản để lại là ảnh hưởng đến giọng nói, nuốt và thở.

2. NGUYÊN NHÂN

- Lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn, vi khuẩn lao thường xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp. Từ ổ khu trú ban đầu, vi khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, hô hấp tiếp cận bộ phận khác trong cơ thể.

- Vi khuẩn lao ở người có tên là M.tuberculosis với đặc điểm: kháng cồn, kháng toan, ái khí hoàn toàn, phát triển chậm 20-24 giờ sinh sản một lần. Vi khuẩn gây bệnh LTQ theo ba con đường: đường hô hấp, đường bạch mạch, đường máu:

- Một số yếu tố nguy cơ mắc lao chung:

•  Tiếp xúc với nguổn lây, không tiêm BCG.
•  Đói nghèo, môi trường sinh sống, làm việc không đảm bảo vệ sinh, ô nhiễm, có nhiều chất độc hại, khói bụi.
•  Mắc bệnh mạn tính: bệnh gan, thận nặng, đái tháo đường, bệnh máu.
•  Mắc bệnh cấp tính: nhiễm virus, cúm, sởi, quai bị.
•  Suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch do dùng thuốc ức chế miễn dịch, mắc bệnh ung thư, suy giảm miễn dịch mắc phải.
•  Nghiện hoặc thường xuyên hút thuốc lá, uống rượu.

3. CHẨN ĐOÁN

LTQ là thể lao thứ phát sau lao sơ nhiễm và thường đi kèm tổn thương lao phổi.

3.1. Triệu chứng toàn thân

Những triệu chứng toàn thân: sốt về chiều, gầy sút thường phụ thuộc vào thương tổn ở phổi, LTQ thể đơn thuần ít có các triệu chứng toàn thân.

3.2. Cơ năng

Khởi đầu của LTQ dễ nhầm với viêm thanh quản xuất tiết thông thường. Những triệu chứng cơ năng hay gặp là:

•  Khàn tiếng: xuất hiện sớm, lúc đầu khàn nhẹ âm sắc mờ sau đó mất âm sắc cuối cùng thì tiếng nói mất hẳn. Đây là triệu chứng thường gặp nhất trong LTQ.
•  Nuốt vướng, đau: phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Tổn thương vùng sụn phễu và mép sau gây nên nuốt đau. Đau tăng lên khi ăn, uống rượu, khi ho hoặc nói.
•  Khó thở: xuất hiện muộn, bệnh nhân thường chỉ khó thở nặng ở giai đoạn cuối cùng, do tổn thương nặng nề (phù nề, hẹp do xơ sẹo co kéo, u lớn cản trở đường khí lưu thông hoặc kèm tổn thương rộng ở phổi).
•  Ho: thường do bệnh tích ở phổi. Tuy nhiên, ho có những đặc điểm sau đây thì phải nghĩ đến bệnh lý ở thanh quản: bệnh nhân đằng hắng nhiều, ho khan, ho từng cơn, có khi ho rũ như ho gà.

3.3. Triệu chứng thực thể

Tổn thương thanh quản được phát hiện dựa vào soi thanh quản gián tiếp, nội soi optic 700 hay soi bằng ống mềm hoặc qua soi thanh quản trực tiếp. Các triệu chứng thấy được qua các giai đoạn như sau:

− Giai đoạn đầu: thường không đặc hiệu, niêm mạc thanh quản đỏ hồng, hai dây thanh sung huyết giống viêm thanh quản thông thường. Khoảng vài ngày sau, một bên thanh quản đã trở lại gần như bình thường còn dây thanh đối diện vẫn viêm. Một nửa thanh quản còn sung huyết nhẹ và bệnh nhân vẫn khàn tiếng. Sự thoái triển không cân đối bệnh tích thanh quản có ý nghĩa lớn, đó là triệu chứng khởi phát LTQ.

− Giai đoạn thứ hai: ba loại bệnh tích chính là phù nề, loét, sùi thường đan xen nhau tương xứng với lao phổi, nhiều vi khuẩn lao trong đờm.

•  Phù nề: niêm mạc dày, nề, đỏ và có điểm xám nhạt. Nếu toàn bộ bờ thanh quản (thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt, sụn phễu) phù nề thì thanh quản biến dạng giống mõm cá mè).
•  Loét: trên nền niêm mạc phù nề, loét xuất hiện. Niêm mạc xung quanh vết loét phù nề mọng nước và có nhiều chấm sáng (nang lao đang tiến triển). Những nang lao này sẽ nhuyễn hoá, loét ra và đan xen với vết loét trước hoặc hình thành những u nhỏ đều đặn, mềm đỏ giống polyp.
•  Sùi: dạng súp lơ thường thấy ở mép sau hay dọc theo bờ những vết loét lớn.

− Giai đoạn thứ ba: quá trình lao lấn sâu vào màng sụn gây hoại tử sụn.

3.4. Cận lâm sàng

3.4.1. Sinh thiết tổn thương thanh quản để chẩn đoán mô bệnh học

• Đây là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định LTQ. Tuy nhiên, sinh thiết phải lấy được đúng và chính xác vùng tổn thương.
• Trong chẩn đoán mô bệnh học, xác định hình thái nang lao là quan trọng. Ngoài ra, còn có phản ứng xơ và yếu tố kháng viêm không đặc hiệu. Nang hình tròn hay bầu dục, giữa là vùng hoại tử bã đậu (hoại tử đông) bắt màu eosin. Tổ chức hoại tử được bao quanh bởi tế bào bán liên và tế bào khổng lồ. Tế bào bán liên xuất phát từ mô bào, đại thực bào. Tế bào khổng lồ Langhans là tế bào có đường kính 30-50μm, bào tương ưa acid đồng nhất, chứa nhiều nhân có chất nhiễm sắc sáng. Các nhân xếp thành một vành hình móng ngựa hoặc hình vành khăn hoặc tập trung thành đám. Tế bào khổng lồ tạo thành do phân chia của tế bào bán liên và mô bào. Xung quanh nang là lympho bào của hạch bình thường cũng như các nguyên bào sợi. Nang lao là cấu trúc không có huyết quản.

− Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng thấy đầy đủ thành phần của một nang lao điển hình như kể trên. Do vậy, khi tìm thấy tổ chức hoại tử bã đậu, tế bào khổng lồ Langhans và tế bào bán liên là có thể cho phép chẩn đoán xác định.

3.5. Các phương pháp phát hiện và chẩn đoán lao

Ngoài việc thu thập mẫu xét nghiệm vùng thanh quản nghi nhiễm lao thì cần tiến hành thêm các xét nghiệm trong khuôn khổ chẩn đoán bệnh lao.

− Xquang phổi:

•  Vị trí tổn thương: thường gặp ở phân thuỳ đỉnh và phân thuỳ sau của thuỳ trên, ở một hoặc hai phổi. Tổn thương lao kê thường rải rác khắp hai phổi. Có thể thấy các hình ảnh như: nốt, u cục, hang, thâm nhiễm, dải xơ, đường mờ.
•  Các tổn thương này thường xen kẽ nhau, tồn tại lâu thậm chí cả khi đã được điều trị. Các tổn thương xơ, vôi hóa không thay đổi sau điều trị.

− Phương pháp soi đờm trực tiếp tìm AFB:

•  Bệnh phẩm được nhuộm theo phương pháp Ziehl-Neelsen.
•  Bệnh nhân được xét nghiệm ít nhất 3 mẫu đờm vào 3 buổi sáng liên tục và đánh giá kết quả theo qui định của Hiệp hội chống lao quốc tế.
•  Điều kiện để chẩn đoán lao phổi là phải có ít nhất 2 trong 3 mẫu đờm có AFB dương tính hoặc 1 mẫu dương tính và trên phim chụp Xquang phổi có tổn thương lao tiến triển.

− Phản ứng Mantoux:

•  Tiêm 0,1ml (tương đương với 5 đơn vị) dung dịch Tuberculin PPD vào trong da, 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay trái.
• Đọc kết quả sau tiêm 48-72 giờ, đánh giá như sau: Đường kính cục dưới 5 mm: âm tính, 5-9 mm-nghi ngờ, ≥10 mm: dương tính

− Phương pháp MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tubes):

•  Mục đích: phát hiện và phân lập vi khuẩn lao từ những bệnh phẩm lâm sàng trừ máu. Khi được bổ sung chất dinh dưỡng và hỗn hợp kháng sinh để giảm nhiễm những vi khuẩn khác, môi trường nuôi cấy phù hợp cho sự phát triển nhanh của vi khuẩn lao.
•  Đọc và ghi kết quả: đọc kết quả từ ngày thứ hai sau khi cấy. Kết quả dương tính khi ánh sáng huỳnh quang phát sáng màu vàng da cam hay cũng có thể được phát hiện bởi độ đục không đồng nhất hoặc những hạt nhỏ trong môi trường nuôi cấy. Kết quả âm tính khi ánh sáng huỳnh quang yếu hoặc không có.

− PCR (Polymerase Chain Reaction): phản ứng tổng hợp chuỗi.

• PCR cho kết quả nhanh, nhạy, có thể phát hiện vi khuẩn lao ở mức 3-10 vi khuẩn/1ml bệnh phẩm trong vòng 48 giờ. PCR còn được sử dụng trong chẩn đoán nhanh vi khuẩn lao kháng thuốc. Nhờ PCR sẽ phát hiện được đột biến DNA của vi khuẩn lao, PCR còn xác định đựợc chủng vi khuẩn gây bệnh.

3.6. Các xét nghiệm khác

Công thức máu, máu lắng, đường máu, HIV... phát hiện bệnh toàn thân phối hợp.

3.7. Chẩn đoán xác định lao thanh quản

•  Triệu chứng lâm sàng: ho, khàn tiếng, khó thở, nuốt đau.
•  Soi thanh quản: phát hiện hình thái tổn thương thanh quản: sùi, loét, phù nề. Qua đó, có thể lấy dịch tại thanh quản nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, sinh thiết tổn thương thanh quản làm xét nghiệm mô bệnh học. Nếu dương tính thì có giá trị chẩn đoán xác định bệnh và giúp chẩn đoán phân biệt.

3.8. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau đây:

•  Viêm thanh quản xuất tiết, thông thường hiện tượng sung huyết giảm dần sau thời gian từ 5-7 ngày.
•  Viêm thanh quản mạn tính do viêm xoang sau thấy niêm mạc mép sau dày nhưng không nứt kẽ.
•  Nấm thanh quản: thường có giả mạc trắng trên bề mặt của tổn thương.
•  Papilôm thanh quản: chỉ có tổn thương sùi không loét, hoại tử và không bao giờ nuốt đau.
•  Bạch sản thanh quản: bề mặt dây thanh có mảng trắng, xám, dai, dính.
•  Ung thư thanh quản: nhầm lẫn những dạng tổn thương (thâm nhiễm, u sùi hoặc loét) với đặc tính dễ chảy máu. Xét nghiệm mô bệnh học để phân biệt.

4. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc: điều trị đúng phác đồ, đủ thời gian

4.1. Điều trị đặc hiệu

Chủ yếu điều trị đặc hiệu theo công thức điều trị lao ngoài phổi, lao mới:

•  Điều trị hai giai đoạn: tấn công và duy trì. Giai đoạn tấn công (giai đoạn đầu) kéo dài 2-3 tháng, giai đoạn duy trì tiếp theo kéo dài 4-6 tháng.
•  Điều trị có kiểm soát theo chương trình DOTS: 2RHSZ/6HE, SHRZE/1HRZE/5H3R3E3.

4.2. Điều trị không đặc hiệu

• Bệnh nhân nghỉ ngơi, dinh dưỡng hợp lý, tránh kích thích, tránh nói nhiều, không hút thuốc.
• Mở khí quản trong trường hợp tổn thương lao gây khó thở do làm u sùi hoặc sẹo hẹp đường thở.

5. TIÊN LƯỢNG

• Nếu chỉ lao thanh quản đơn thuần, tiên lượng tương đối tốt, sau điều trị bệnh nhân có thể khỏi hoàn toàn.
•  Nếu nhiễm vi khuẩn lao kháng thuốc thì điều trị khó khăn, phải phối hợp thuốc, đặc biệt phải điều trị bằng nhóm quinolon sẽ có nhiều tác dụng không mong muốn.

6. PHÒNG BỆNH

•  Nâng cao sức đề kháng cơ thể.
•  Cách ly nguồn lây, điều trị tốt những trường hợp lao phổi.