1

Hạ đường máu nặng do cường Insulin bẩm sinh - Bộ y tế 2015

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em - Bộ y tế 2015

1. KHÁI NIỆM 

- Hạ đường máu nặng do cường insulin bẩm sinh được định nghĩa là tình trạng bài tiết insulin quá mức cho dù đường máu thấp . Đây là bệnh cảnh cấp cứu, bệnh nhân sẽ tử vong hoặ c di chứng thần kinh nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời . Tỷ lệ mới mắc của cường insulin bẩm sinh là từ 1/50 000 đến 1/2500 trẻ đẻ sống.

- Nguyên nhân củ a cường insulin bẩm sinh:

  • Cường insulin bẩm sinh là do đột biến một trong 8 gen bao gồm các gen mã hóa cho kênh KATP (ABCC8 và KCNJ11); các gen mã hóa cho các enzyme và protein vận chuyển (GLUD1, GCK, HADH, SLC16A1, UCP2) và yếu tố điều hòa HNF4A. Trong các nguy ên nhân trên thì đột biến ABCC8 là phổ biến nhất (45%), sau đó đến các gen KCNJ11 (5%), GLUD1 (5%), HNF4A (5%), GCK (<1%), HADH (<1%) và UCP2 (<1%). Gen ABCC8 bao gồm 39 exon, có kích thước 100 kb, mã hóa cho protein (SUR1) bao gồm 1582 axit amin. Gen KCNJ11 gồm duy nhất 1 exon và mã hóa cho protein 390 axit amin (Kir6.2). Cả hai gen này đều nằm trên nhiễm sắc thể 11 (11p15.1) và cách nhau là 4,5 kb. Các đột biến này phân bố suốt chiều dài của gen.

2. CHẨN ĐOÁN CƯỜNG INSULIN BẨM SINH

Chẩn đoán xác định cường insulin bẩm sinh dự a trên các triệu chứng lâm sàng và hóa sinh

Tiêu chuẩn củ a Hussain K (2008) bao gồm:

  •  Đường máu hạ lúc đói hoặc sau ăn (<2,5 – 3 mmol/l) kết hợp với tăng tiết insulin và C-peptid (insulin huyết thanh > 1UI/l).
  •  Đáp ứng với tiêm glucagon (đường máu tăng lên 2-3 mmol/l sau tiêm dưới da 0,5 mg glucagon).
  •  Không có xeton niệu và xeton máu thấp.
  •  Phụ thuộc vào truyềnglucose kéo dài trong những tháng đầu sau sinh.

Năm 2013, các tác giả này đã đưa ra tiêu chuẩn chi tiết hơn để chẩn đoán cường insulin bẩm sinh bao gồm:

- Tốc độ truyền glucose > 8mg/kg/phút

- Xét nghiệm đường máu < 3 mmol/l với các điều kiện:

  •  Phát hiện được insulin/C-peptid huyết thanh
  •  Thể xeton máu thấp ; axit béo tự do máu thấp ; ammoniac máu tăng cao trong hội chứng cường insulin tăng ammoniac máu.
  •  Tăng hydroxybutyrylcarnitine máu và 3-hydroxyglutarate (khi thiếu HADH) nước tiểu.

- Trong trường hợp khó khăn thì các test chẩn đoán sau đây sẽ cung cấp bằng chứng hỗ trợ : tăng đường máu (>1,5 mmol/l) sau khi tiêm bắp /tĩnh mạch glucagon; tăng đường máu khi tiêm 1 liều octreotide; nồng độthấp củ a IGFBP1 (insulin điều hòa âm tính I GFBP1); ức chế axit amin chuỗi nhánh (leucine, isoleucine và valine).

Lord K (International Journal of Pediatric Endocrinology . 2013) đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cường insulin bẩm sinh

Lâm sàng Cân nặng lớn khi đẻ
GIR > 10 mg/kg/phút (#)
Các xét nghiệm với đường máu < 50 mg/dl (2.77mmol/l) giảm Beta-hydroxybutyrate (<0,6mM)
giảm axit béo tự do (< 0,5 mM)
+/- tăng insulin máu
Đáp ứng tăng đường máu với glucagon* glucose > 30 mg/dl hay 1,66mmol/l

* Cách tiến hành test glucagon : khi đường máu < 2.7 mmol/l; tiêm 1 mg glucagon (tiêm bắp hoặ c tĩnh mạch) và theo dõi đường máu 10 phút/lần trong 40 phút sau tiêm; nếu đường máu không tăng sau 20 phút thì ngừng test và truyền glucose tĩnh mạch.

(#) GIR (glucose infusion rate): tốc độtruyềnglucose.

- Chú ý là một số trường hợp tốc độtruyền đường có thể thấp hơn.

- Phân tích đột biến các gen có liên quan nêu trên sẽ góp phần chẩn đoán và định hướng chọ n lự a phương pháp điều trị thích hợp . Đây là một trong các tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị cường insulin bẩm sinh những năm gần đây.

- Chẩn đoán hình ảnh :

  • 18Dopa – PET CT giúp xác định tổn thương lan tỏ a hay khư trú của tế bào beta tiểu đảo tụy . Đây cũng là một trong các tiến bộ về chẩn đoán và điều trị cường insulin bẩm sinh , kết quả chẩn đoán sẽ định hướng cho các phẫu thuật viên cắt tụy gần toàn bộ hay chỉ cắt bỏ tổn thương khư trú trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội khoa . Việc cắt bỏ tổn thương khư trú sẽ giúp điều trị khỏi hoàn toàn và tránh cho bệnh nhân biến chứng tiểu đường sau cắt gần toàn bộ tụy.


- Trong thực hành lâm sàng, ngoài các tiêu chuẩn trên cần chẩn đoán loại trừ các bệnh cảnh sau: hội chứng Beckwith-Wiedemann; Trisomy 13; Mosaic Turner. Các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Các nguyên nhângây cường insulin thứ phát (thoáng qua) như: mẹ tiểu đường (thai nghén hoặc typ 1), chậm phát triển trong tử cung, ngạt.
 

3. ĐIỀU TRỊ HẠ ĐƯỜNG MÁU DO CƯỜNG INSULIN BẨM SINH

- Điều trị hạ đường máu nặng do cường insulin bẩm sinh bao gồm duy trì truyền dung dịch glucose ưu trương và cung cấp qua đường tiêu hóa, sử dụng các thuốc có tác dụng tăng đường máu và điều trị phẫu thuật cắt tụy gần toàn bộ trong trường hợp tổn thương lan tảo tiểu đảo tụy và cắt bỏ tổn thương khư trú. Mục đích điều trị là duy trì đường máu > 70 mg/dl (3,8 mmol/l). Điều này có ý nghĩa quan trọng để tránh hạ đường máu và khả năng co giật gây tổn thương não.

- Việc điều trị hạ đường máu phải coi như cấp cứu , thiết lập đường truyền tĩnh mạch, trong trường hợp cần truyền tốc độ lớn và nồng độ cao glucose thì cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm.

Bảng 2. Truyền dung dịch glucose.

Đường truyền Đường truyền ngoại biên: glucose 10%
  2 ml/kg/giờ (3,3 mg/kg/phút)
4 ml/kg/giờ (6,7 mg/kg/phút)
6 ml/kg/giờ (10 mg/kg/phút)
8 ml/kg/giờ (13,3 mg/kg/phút)
Đường truyền trung tâm: glucose 10%; 20%; 30% hoặc 50%
  Ví dụ glucose 30%
  0,5 ml/kg/giờ (2,5 mg/kg/phút)
1 ml/kg/giờ (5 mg/kg/phút)
2 ml/kg/giờ (10 mg/kg/phút)
3 ml/kg/giờ (15 mg/kg/phút)


Bảng 3. Các mốc thời gian cho chẩn đoán, điều trị và chuyển tuyến đối với cường insulin bẩm sinh:
 

Ngày 1 Xác định chẩn đoán (phần trên)
Ngày thứ 2 - 5 Bắt đầu điều trị thử trong 5 ngày bằng diazoxide

Nếu cường insulin nặng nên bắt đầu bằng liều tối đa 15mg/kg/ngày
Nếu cường insulin ít nặng hơn /stress quanh đẻ nên bắt đầu bằng liều 5-10 mg/kg/ngày*

Cân nhắc điều trị kết hợp lợi tiểu đặc biệt khi cần truy ềnđường tốc độ cao.

Xác định tốc độtruyềnglucose tối thiểu để duy trì đường máu từ 70-100mg/dl (3,8 – 5,5 mmol/l). Nếu cường insulin nặng hoặc tốc độ truyền glucose > 10 mg/kg/phút cầngửi bệnh phẩm phân tích các gen có liên quan cho bệnh nhân và bố mẹ.
Ngày 6

Xác định sự dung nạp khi đói đối với diazoxide , nếu thất bại > 12 giờ với mức duy trì đường máu > 3,8 mmol/l, tức là không đáp ứng với diazoxide . Thất bại điều trị bằng diazoxide gợi ý cường insulin do đột biến KATP và khả năng phải điều trị ngoại khoa.

Chuẩn bị thu xếp thự c hiện chẩn đoán hình ảnh bằng 18F- DOPA PET.

Ngày 7 Ngừng diazoxide và cân nhắc octreotide 5 mcg/kg/ngày chia mỗi 6-8 giờ. Kém nhạy cảm với octreotide thường sau 2 – 3 liều, nếu cần thiết có thể tăng liều tối đa 15 mcg/kg/ngày.
Ngày 8 - 14 Đánh giá hiệu quả octreotide đối với test nhịn đói trong lúc chờ đợi các kết quả phân tích phân tử và chẩn đoán hình ảnh.

 

Bảng 4. Tóm tắt các thuốc được sử dụng điều trị bệnh nhân cường insulin bẩm sinh

Thuốc Đường sử dụng Liều Cơchế tác dụng Tác dụng phụ
Diazoxide uống 5-20 mg/kg/ngày chia 3 lần Mở kênh KATP có chức năng và cấu trúc nguyên vẹn Phổ biến: giữ nước, rậm lông.
Hiếm: tăng axit uric máu
Chlorothiazide uống 7-10 mg/kg/ngày chia 2 lần Sử dụng kết hợp với diazoxide để lợi tiểu Phổ biến: hạ natri và kali máu
Glucagon TDD/TM điều trị duy trì; TDD/TM khi cấp cứu 1-20 mcg/kg/giờ
duy trì; 0,5-1 mg khi cấp cứu
Tăng đường máu vì kích thích phân hủy glycogen và tổng hợp glucose Buồn nôn, nôn, bài tiết insulin bị đảo ngược ở liều cao, phát ban
Octreotide TDD/
TM truyền liên tục; 6-8 giờ
tiêm dưới da
5-35
mcg/kg/ngày
Nhiều cơ chế:
Ức chế giải phóng insulin khỏi tế bào; ổn định kênh KATP; ức chế can xi vào trong tế bào beta
Phổ biến: sỏi mật (không liên quan
đến liều), tachyphylaxia

Hiếm: ức chế tăng trưởng, kích thích hormone giáp và glucagons, ỉa chảy,
phân mỡ, chướng bụng (viêm ruột hoại tử).


- Những năm gần đây, di truyền phân tử đã giúp định hướng và lựa chọn phương pháp điều trị.

- Đối với các bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội khoa và có chỉ định phẫu thuật cắt tụy gần toàn bộ hay cắt bỏ tổn thương khư trú thì phẫu thuật nội soi những năm gần đây là một trong các tiến bộ điều trị đối với cường insulin bẩm sinh. Để quyết định phương pháp phẫu thuật thì kết quả phân tích phân tử, kết quả chụp 18Dopa – PET CT và quan sát đại thể tổn thương tụy củ a phẫu thuật viên sẽ giúp xác định tổn thương khư trú hay lan tỏa.



Hình 1. Sơ đồ các bước chẩn đoán và điều trị cường insulin bẩm sinh

 

 

 

Bài viết nghiên cứu có thể bạn quan tâm
Hạ đường huyết sơ sinh - Bộ y tế 2015
  •  1 năm trước

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em - Bộ y tế 2015

Tăng đường huyết sơ sinh - Bộ y tế 2015
  •  1 năm trước

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em - Bộ y tế 2015

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa cho trẻ sinh non, nhẹ cân  - Bộ y tế 2015
  •  1 năm trước

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em - Bộ y tế 2015

Nhiễm ký sinh trùng đường ruột ở trẻ em - Bộ y tế 2015
  •  1 năm trước

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em - Bộ y tế 2015

Teo đường mật bẩm sinh - Bộ y tế 2015 
  •  1 năm trước

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em - Bộ y tế 2015

Tin liên quan
Sản phẩm tẩy rửa có thể làm giảm khả năng sinh sản
Sản phẩm tẩy rửa có thể làm giảm khả năng sinh sản

Các hóa chất trong nhiều sản phẩm vệ sinh thông thường có thể gây hại cho khả năng sinh sản.

7 loại thuốc ảnh hưởng đến khả năng sinh sản
7 loại thuốc ảnh hưởng đến khả năng sinh sản

Các thuốc Steroid như cortisone, prednisone hoặc một số loại thuốc chống cao huyết áp có thể ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản của cả nam giới và phụ nữ.

Bệnh tiểu đường tuýp 2 và rối loạn cương dương
Bệnh tiểu đường tuýp 2 và rối loạn cương dương

Ở những nam giới từ 45 tuổi trở xuống thì rối loạn cương dương có thể là dấu hiệu của bệnh tiểu đường tuýp 2.

Khả năng sinh sản của nam giới
Khả năng sinh sản của nam giới

Khả năng sinh sản của nam giới có giảm dần theo tuổi tác?

Độ tuổi của phụ nữ ảnh hưởng đến trứng và khả năng sinh sản
Độ tuổi của phụ nữ ảnh hưởng đến trứng và khả năng sinh sản

Khả năng sinh sản tự nhiên bị suy giảm khi phụ nữ có tuổi, nhưng sự suy giảm này là ít khi so với sự lão hóa đang xảy ra ở xương, da và hầu hết các cơ quan trên cơ thể.

Hỏi đáp có thể bạn quan tâm
Độ tuổi bắt đầu hành kinh có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản không?
  •  4 năm trước
  •  1 trả lời
  •  1031 lượt xem

Thưa bác sĩ, có kinh nguyệt sớm quá hoặc muộn quá có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản không ạ? Cảm ơn bác sĩ!

Những bệnh mạn tính nào ảnh hưởng đến khả năng sinh sản?
  •  4 năm trước
  •  1 trả lời
  •  1103 lượt xem

Tôi có nghe nói, người nào mắc bệnh mạn tính sẽ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. Tôi đang chuẩn bị lên kế hoạch có em bé nên điều này làm tôi vô cùng lo lắng. Bác sĩ có thể cho tôi biết những bệnh mạn tính nào ảnh hưởng đến khả năng sinh sản không ạ? Cảm ơn bác sĩ!

Tập luyện quá nhiều hoặc quá mạnh có làm suy giảm khả năng sinh sản không?
  •  4 năm trước
  •  1 trả lời
  •  959 lượt xem

Bác sĩ ơi, liệu tập luyện cường độ cao có ảnh hưởng đến chức năng sinh sản của nữ giới và nam giới không ạ? Bác sĩ giải đáp giúp tôi với nhé, cảm ơn bác sĩ!

Nhiệt tỏa ra từ laptop có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản không?
  •  4 năm trước
  •  1 trả lời
  •  977 lượt xem

Bác sĩ ơi, nhiều người nói rằng nhiệt lượng tỏa ra từ máy tính xách tay sẽ làm suy giảm khả năng sinh sản ở phụ nữ và đàn ông. Điều này có đúng không ạ? Cảm ơn bác sĩ!

Nhiễm nấm men có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản không?
  •  4 năm trước
  •  1 trả lời
  •  901 lượt xem

- Bác sĩ ơi, nhiễm nấm men có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản không ạ? Cảm ơn bác sĩ!

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây