Ghép da đồng loại dưới 10% diện tích cơ thể - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

• Da đồng loại (da của người thân người bệnh, da của tử thi, hoặc da từ các đoạn chi thể bị cắt cụt) là một loại vật liệu thay thế da tạm thời lý tưởng. Sử dụng da đồng loại che phủ vết thương, vết bỏng nhằm giảm đau đớn cho người bệnh, chống mất máu, mất dịch, chống nhiễm trùng, tạo môi trường thuận lợi cho quá trình liền vết thương bỏng nông hay kích thích quá trình hình thành mô hạt ở vết thương bỏng sâu sau cắt bỏ hoại tử. Đây là một kỹ thuật quan trọng để cứu sống những người bệnh bỏng diện tích lớn, đặc biệt là những người bệnh bỏng sâu diện rộng. Ghép da đồng loại còn dùng để trì hoãn thời gian ghép da tự thân hoặc sử dụng phối kết hợp với các kỹ thuật ghép da khác nhau trong các chiến thuật điều trị bỏng sâu diện rộng.
• Da đồng loại che phủ tạm thời, sau một thời gian sẽ bị thải loại do phản ứng miễn dịch. Thời gian bám dính của da đồng loại phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng toàn thân và tại chỗ của người bệnh. Ghép da đồng loại dưới 10% thường tiến hành trên người bệnh có toàn trạng nặng do khuyết tổn lớn.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh bỏng nông diện rộng: che phủ để vết bỏng nông tự liền.

- Người bệnh bỏng sâu diện rộng:

• Ghép da lên nền bỏng sâu sau khi cắt bỏ hoại tử tạo điều kiện để hình thành mô hạt sớm và tốt.
• Kết hợp với da tự thân theo kiểu 2 lớp hoặc theo kiểu xen kẽ trong điều trị bỏng sâu diện tích lớn, không đủ da ghép tự thân.
• Ghép da che phủ tạm thời mô hạt để trì hoãn ghép da tự thân do thiếu da tự thân trong điều trị bỏng sâu.

- Người bệnh sau chấn thương bị mất da nhiều.

- Một số vết thương mãn tính.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Vết thương nhiễm khuẩn.
• Vết thương còn hoại tử.
• Toàn trạng người bệnh chưa cho phép tiến hành thay băng (trụy tim mạch…)

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Bác sỹ, điều dưỡng viên khoa bỏng, khoa ngoại (tối thiểu 4 người).
• Kíp vô cảm (nếu cần): bác sỹ gây mê, kỹ thuật viên gây mê, 1 điều dưỡng hữu trùng, 1 điều dưỡng vô trùng

2. Chuẩn bị dụng cụ

2.1 Dụng cụ

• Mỗi người bệnh cần thay băng theo khẩu phần riêng, bao gồm cơ bản:
• Khay quả đậu, bông, băng, gạc, vải vô khuẩn.
• Nỉa có mấu và không mấu, kéo cong, kéo thẳng, găng tay. Nên có sẵn những dụng cụ cầm máu như pince, kìm cầm kim...
• Xô đựng đồ bẩn.
• Nếu tiến hành trên phòng mổ: bộ dụng cụ trung - đại phẫu

2.2. Thuốc thay băng bỏng

• Các dung dịch sát khuẩn dùng để rửa vết bỏng có thể sử dụng: Dung dịch Natri clorid 0,9%; dung dịch becberin 1%; dung dịch povidone iodine (PVP) 10%, acid boric 2-4%; nitrat bạc 0,5%,… Mỡ vaselin
• Các thuốc bỏng dùng tại chỗ: Các thuốc hoặc vật liệu giúp cầm máu tại chỗ như spongel, dung dịch adrenalin...

3. Người bệnh

• Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
• Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn
• Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen, rotunda...) đêm trước mổ.
• Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp..) trước mổ.
• Chuẩn bị nền ghép: thay băng sạch sẽ vùng tổn thương sẽ ghép da trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.
• Dự trù máu trước mổ nếu cần

4. Địa điểm tiến hành

• Buồng thay băng hoặc buồng bệnh có đủ các trang bị hồi sức: máy thở; nguồn cung cấp oxy; máy hút; monitor theo dõi người bệnh; các dụng cụ và thuốc cấp cứu cần thiết khác.
• Nếu tiến hành tại phòng mổ: chuẩn bị như một cuộc đại- trung phẫu.

5. Chuẩn bị da đồng loại

• Dự trù số lượng đủ ghép lên diện tích của vết thương bỏng
• Nếu da đồng loại là của người thân người bệnh thì phải tiến hành lấy da và ghép ngay cho người bệnh sau khi lấy. Việc lấy da của thân nhân người bệnh phải được tiến hành trên phòng mổ và tuân thủ các nguyên tắc vô trùng một cách triệt để.
• Nếu da đồng loại bảo quản tươi thì có thể tiến hành ghép ngay khi có chỉ định mà không cần rửa sạch môi trường bảo quản.
• Nếu da đồng loại bảo quản lạnh sâu: ngay trước khi ghép phải tiến hành rã đông đúng quy trình để đảm bảo chât lượng của da ghép. Sử dụng bình Water Bath rã đông ở nhiêt độ 370C. Khi đã tan đá, da mềm, ấm thì mới đem ghép.
• Nếu da bảo quản trong Glyceron thì phải rửa nhiều lần cho sạch glyceron, ngâm cho da tái hợp đủ nước làm cho da mềm mại, thuận lợi cho quá trình ghép.
• Nếu tấm da có diện tích rộng thì phải tiến hành rạch lỗ để dẫn lưu dịch.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I, II thông thường.

2. Vô cảm: nên gây mê (tĩnh mạch, nội khí quản): theo quy trình riêng.

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1 Chuẩn bị nền ghép

• Thay băng theo quy trình. Loại trừ hết hoại tử, giả mạc, máu mủ, dịch tiết.
• Rửa sạch vết thương 4-5 lần bằng nước muối sinh lý vô trùng Thấm khô bằng gạc vô trùng

3.2. Ghép da đồng loại

• Đặt các mảnh da đồng loại lên nền ghép, dàn đều mảnh da sao cho các mảnh da bám sát vào nề ghép.
• Gạt bỏ không được để dịch hay khí ứ đọng dưới các mảnh da ghép.
• Có thể cố định mảnh da ghép vào nền ghép bằng dụng cụ găm da hay các mối khâu rời.
• Đặt gạc tẩm một trong các dung dịch kháng khuẩn sau lên vùng đã ghép da: dung dịch berberin, dung dịch PVP 3% hay dung dịch tẩm kháng sinh penicilin.
• Sau đó đặt 1 lớp gạc vaselin và cuối cùng là 4-6 lớp gạc khô kiểu lợp ngói từ dưới lên trên.
• Băng ép vừa phải với áp lực khoảng 28-30 mm Hg.
• Thay băng sau 1-2 ngày qui trình thay băng giống như thay băng sau ghép da tự thân.

VI. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Toàn thân

• Theo dõi các biến chứng của gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: Truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
• Đau nhiều sau thay băng, phãu thuật ghép da: cho thuốc giảm đau 1- 2 ngày.

2. Tại chỗ

• Thay băng 1-2 ngày lần Theo dõi tại chỗ về mức độ tiết dịch, mức độ bám dính của da, dịch, máu tụ ở dưới da ghép, màu sắc của nền vết thương cũng như theo dõi màu sức của da ghép. Tiếp tục loại bỏ hết máu tụ và dịch tiết; ép dịch, thấm khô. Thay băng như ghép da tự thân
• Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): kê cao chân, băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu bổ sung.
• Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân nặng lên: sau cắt cần che phủ bằng vật liệu sinh học. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ.
• Không để tỳ đè vùng ghép da. Có thể kê cao vùng tổn thương nếu ghép ở chi thể. Bất động trong 5-6 ngày nếu ghép da tại vùng khớp.