Gây tê (TTS, NMC) nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser

I. ĐẠI CƯƠNG

Gây tê nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser là kỹ thuật gây tê vùng được thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện (TTS) hay khoang ngoài màng cứng (tê NMC) nhằm đáp ứng yêu cầu vô cảm và giảm đau.

II.CHỈ ĐỊNH

• Vô cảm, giảm đau nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

•  Người bệnh từ chối
•  Dị ứng thuốc tê
•  Viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê
•  Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc
•  Rối loạn đông máu
•  Dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian
•  Hẹp van hai lá khít, van động mạch chủ khít
•  Suy tim nặng mất bù

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện ký thuật: bác sĩ, điều dưỡng viên chuyên khoa gây mê hồi sức.

2. Phương tiện:

2.1. Phương tiện cấp cứu và theo dõi

•  Phương tiện hồi sức: nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí quản, máy mê kèm thở, máy sốc điện, máy hút...
•  Thuốc hồi sức tuần hoàn: dịch truyền, thuốc: ephedrin, adrenalin...
•  Thuốc chống co giật: họ barbituric, benzodiazepin, giãn cơ, intralipid 10-20%...
•  Phương tiện theo dõi thường quy: điện tim, huyết áp, bão hòa oxy, nhịp thở...

2.2. Phương tiện, dụng cụ gây tê và thuốc tê

•  Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, khăn lỗ vô trùng, kim gây tê tủy sống các cỡ, bộ gây tê ngoài màng cứng, ...
•  Thuốc tê: lidocain, bupivacain, levobupivacain, ropivacain... có thể phối hợp với thuốc họ morphin, adrenalin, clonidin, ...Liều dùng dựa vào trọng lượng, chiều cao và thể trạng của cơ thể người bệnh; giảm liều đối với người > 60 tuổi, thiếu máu, có thai.

3. Chuẩn bị người bệnh

•  Thăm khám trước mổ, giải thích cho người bệnh cùng hợp tác khi gây tê.
•  Vệ sinh vùng gây tê.
•  Cho người bệnh an thần tối hôm trước mổ (nếu cần).

4. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

•  Theo qui định của Bộ y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Kỹ thuật gây tê tủy sống

- Dự phòng hạ huyết áp: đặt đường truyền tĩnh mạch có hiệu quả và bù dịch từ 5-10ml/kg (đối với người lớn).

- Tư thế: thường có 2 tư thế:

•  Tư thế ngồi: người bệnh ngồi cong lưng, đầu cúi, cằm tì vào ngực, chân duỗi trên mặt bàn mổ hoặc bàn chân đặt trên ghế.
•  Tư thế nằm: người bệnh nằm nghiêng cong lưng, hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực.

- Người thực hiện: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.

- Sát trùng vùng chọc kim 3 lần bằng dung dịch sát trùng và phủ khăn lỗ vô trùng.

- Kỹ thuật gây tê tuỷ sống: đường giữa hoặc đường bên.

•  Đường giữa: chọc vào khe giữa 2 đốt sống, vị trí L2-L3 đến L4-L5.
•  Đường bên: chọc cách đường giữa 1-2cm, hướng kim vào đường giữa, lên trên, ra trước.
•  Hướng mặt vát của kim gây tê song song với cột sống người bệnh.
•  Chọc kim cho đến khi đạt được cảm giác mất sức cản do kim đi qua màng cứng.
•  Kiểm tra nếu có dịch não tuỷ chảy ra, quay mũi vát của kim về phía đầu người bệnh và bơm thuốc tê.

3.2. Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng:

•  Dự phòng hạ huyết áp: đặt đường truyền tĩnh mạch có hiệu quả và bù dịch từ 5-10 ml/kg (đối với người lớn).
•  Tư thế bệnh nhân, đường chọc tương tự gây tê tủy sống. Vị trí L2-3, L3-4
•  Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1-2%
•  Xác định khoang ngoài màng cứng bằng các dấu hiệu: mất sức cản, giọt nước treo, siêu âm (nếu có).
•  Đánh giá kim nằm đúng vị trí bằng mất sức cản và không có sự trào ngược của dịch não tủy và máu.
• Xoay mặt vát kim hướng lên đầu, luồn catheter từ từ với độ dài trong khoang ngoài màng cứng 3-6cm.
•  Rút kim Tuohy
•  Hút kiểm tra và làm test bằng 2-3ml lidocain 2% trộn adrenalin 1/200.000.
•  Cố định catheter bằng băng vô khuẩn.
•  Thuốc sử dụng: lidocain 2% 10-20ml; bupivacain 0,25-0,5% 10-20ml; ropivacain 0,25-0,5% 10-20ml; levobupivacain 0,25-0,5% 10-20ml. Các thuốc phối hợp: morphin 30-50mcg/kg; sufentanil 0,2mcg/kg không được vượt quá 30mcg/kg; fentanyl 25-100mcg.
•  Truyền liên tục: bupivacain 0,125-0,25%, tốc độ chạy từ 4-6ml/giờ; ropivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ; levobupivacain 0,125-0,25% 4-10ml/giờ. Nồng độ các thuốc phối hợp: morphin 10-20mcg/ml; fentanyl 1-2mcg/ml; sufentanil 0,5mcg/ml.

VI. THEO DÕI

•  Các dấu hiệu sinh tồn: tri giác, nhịp tim, điện tim, huyết áp động mạch, độ bão hòa oxy mao mạch.
•  Mức độ phong bế cảm giác và vận động
•  Các tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng.
•  Tiêu chuẩn chuyển người bệnh khỏi phòng Hồi tỉnh: không có rối loạn về huyết động và hô hấp; phục hồi hoàn toàn vận động, mức phong bế cảm giác dưới T12 (dưới nếp bẹn).

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến do thuốc và xử trí

1.1. Dị ứng, sốc phản vệ với thuốc tê: ít gặp với các thuốc tê thế hệ mới.

• Xử trí: dừng sử dụng thuốc tê; sử dụng phác đồ chống sốc phản vệ theo Bộ y tế

1.2. Ngộ độc thuốc tê: do tiêm nhầm vào mạch máu.

• Xử trí: dừng sử dụng thuốc tê, chống co giật, cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn, truyền intralipid khi bị ngộ độc thuốc tê nhóm bupivacain và ropivacain.

2. Tai biến do kỹ thuật và xử trí

• Thủng màng cứng: rút kim chuyển vị trí chọc khác (trên vị trí cũ) hoặc chuyển phương pháp vô cảm.
• Gây tê tủy sống toàn bộ do tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện: cấp cứu hồi sức hô hấp, tuần hoàn.
• Hạ huyết áp, mạch chậm: điều trị bằng thuốc co mạch (ephedrin, adrenalin...)atropin và bù dịch.
•  Đau đầu: nằm bất động, bù đủ dịch, sử dụng thuốc giảm đau, vá màng cứng bằng máu tự thân (Blood Patch).
•  Buồn nôn và nôn: kiểm soát huyết áp, sử dụng thuốc chống nôn.
•  Bí tiểu: chườm ấm, đặt ống thông bàng quang nếu cần.
•  Các biến chứng khác: tụ máu ngoài màng cứng, tổn thương rễ thần kinh, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não tủy, áp xe khoang ngoài màng cứng. Cần hội chẩn và thăm dò thêm để xác định tổn thương.
•  Gây tê thất bại phải chuyển phương pháp vô cảm.