1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA

• Vô sinh là tình trạng không có thai sau một thời gian nhất định chung sống vợ chồng mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào. Cổ điển quy định thời gian đó là hai năm. Hiện nay Tổ chức y tế thế giới quy định là một năm.
• Người ta chia làm vô sinh nguyên phát (VSI) và vô sinh thứ phát (VSII). Vô sinh nguyên phát là chưa hề có thai lần nào sau 1 năm xây dựng gia đình. Vô sinh thứ phát là chưa có thai lại sau lần có thai trước được 1 năm. Với phụ nữ trên 35 tuổi, chỉ cần tính 6 tháng.
• Ngoài ra, những trường hợp có nguyên nhân hiển nhiên thì không cần tính mốc thời gian. Thí dụ: vợ bị vô sinh, chồng bị liệt dương... thì cần điều trị vô sinh ngay.
• Muốn thụ thai được, cần có sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng để thành trứng và sau đó là sự làm tổ của trứng (trong buồng tử cung). Nếu thiếu một trong các yếu tố nói trên thì xảy ra vô sinh. Thí dụ, không phóng noãn, không có tinh trùng, tắc đường sinh dục nữ đều là những nguyên nhân quan trọng gây vô sinh.

2. NGUYÊN NHÂN CỦA VÔ SINH

• Về nguyên nhân, người ta chia làm vô sinh nam và vô sinh nữ. Vô sinh nam là trường hợp nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do người chồng, người vợ hoàn toàn bình thường. Vô sinh nữa là nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do người vợ và người chồng hoàn toàn bình thường. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp làm các xét nghiệm thăm dò hiện có, không tìm thấy nguyên nhân nào.
• Từ xưa và ở những nước, kể cả những nước phát triển, người ta thưởng cho rằng nguyên nhân gây vô sinh là do người vợ. Có lẽ đó là do cảm tính, thấy rằng người phụ nữ đóng vai trò chính trong suốt thời gian từ đầu của sự thụ thai đến khi sinh con xong. Nhưng cũng có lẽ do ngộ nhận, người vợ thấy rằng chồng mình quan hệ tình dục với mình bình thường thì không có lý gì nguyên nhân vô sinh lại do chồng mình. Thật ra khả năng thực hiện tình dục và khả năng sinh sản ra tỉnh trùng có khác biệt. Nhiều người đàn ông liệt dương mà tinh trùng lại rất nhiều và rất khoẻ. Ngược lại, có người về tình dục rất bình thường mà tỉnh tinh trùng lại rất nhiều và rất khoẻ. Ngược lại, có người về tình dục rất bình thường mà lại không có một con tinh trùng nào. Tỷ lệ vô sinh nam trên thế giới vào quãng 10-18%. Ở Việt Nam theo kết quả điều tra dân số năm 1982, tỷ lệ vô sinh chiếm 13%. Ở nhiều nước vô sinh nam giới và vô sinh nữ giới có tỷ lệ ngang nhau là 40% và nguyên nhân chung do cả hai vợ chồng chiếm 20%. Theo nghiên cứu mới đây của chúng tôi trên 1000 trường hợp điều trị vô sinh tại Bệnh viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ 1993-1997 có đẩy đủ các xét nghiệm thăm dò, vô sinh nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, ngoài ra, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 9,9%. Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân ở nước ta thấp chỉ bằng một nửa so với nhiều nước trên thế giới (quãng 20%). Có lẽ do bệnh nhân của ta đến khám muộn nên các nguyên nhân đã bộc lộ rõ nét và xét nghiệm thăm dò thấy được nhiều nguyên nhân hơn. Nguyên nhân do nữ giới hay gặp nhất thường là không phóng noãn đối với vô sinh nguyên phát (33,6%) và tắc vòi trứng đối với vô sinh thứ phát (75,4%). Tuy nhiên, trong vô sinh nguyên phát cũng có tắc vòi trứng (28,8%) và trong vô sinh thứ phát cũng có rối loạn phóng noãn (22,9%). Vô sinh nữ giới do viêm nhiễm đường sinh dục dưới cũng chiếm tới 5%. Nguyên nhân do nam giới hay gặp nhất là không có tinh trùng. Trong vô sinh thứ phát, nguyên nhân vô sinh nam do không có tinh trùng cũng chiếm tới 7,1%.

3. CÁCH THĂM KHÁM MỘT CẶP VỢ CHỒNG VÔ SINH

Nguyên tắc khám: bao giờ cũng phải song song khám và làm xét nghiệm thăm dò cho cả hai vợ chồng.

3.1. Thăm khám người vợ

* Hỏi:

• Hỏi về tình hình kinh nguyệt: tuổi bắt đầu hành kinh, chu kỳ kinh, số ngày kinh, lượng máu kinh, hành kinh có đau bụng không...
• Hỏi về tiền sử sẩy để theo thứ tự thời gian, có biến chứng sốt và băng huyết sau sẩy sau đẻ không.
• Hỏi về tình trạng viêm nhiễm: khí hư, đau bụng, sốt.
• Tần suất giao hợp: bao nhiêu lâu một lần. Cổ điển nói rằng nếu giao hợp mỗi tuần 3 lần trở lên thì ít khi xảy ra vô sinh vì tinh trùng có thể sống được 2 ngày và trứng có thể sống được 1 ngày. Noãn và tinh trùng có thể đợi nhau ở đường sinh dục của người phụ nữ.

* Khám:

• Phát hiện các tính sinh dục phụ: vú, lông mu, lông chân, âm vật.
• Phát hiện viêm, trước hết là viêm đường sinh dục dưới, sau đó là viêm phần phụ. Phát hiện các khối u ở cổ tử cung, ở tử cung và ở phần phụ (u buồng trứng hoặc ứ nước vòi trứng, ứ mủ vòi trứng).

3.2. Thăm khám người chồng

* Hoi:

• Thường người thầy thuốc phụ khoa chỉ tiếp xúc với người chồng khi người chồng có gì bất thường như liệt dương, tinh trùng ít hoặc không có tinh trùng. Cũng có khi, người thầy thuốc chỉ ghi xét nghiệm, ghi đơn rồi nhờ người vợ cầm chuyển cho người chồng. Nếu kết quả tinh dịch đồ hoàn toàn bình thường thể có khi người thầy thuốc phụ khoa không bao giờ gặp người chồng.
• Hỏi về tiền sử quai bị, tiểu sử viêm tinh toàn, viêm mào tinh hoàn.
• Tình hình sinh hoạt vợ chồng: tần suất giao hợp, có xuất tinh không, có liệt dương không.

* Khám:

• Xét tinh hoàn có teo nhỏ, nhẽo và nhẹ không, mào tinh có to, rắn và đau không, tĩnh mạch tỉnh có giãn không.

4. XÉT NGHIỆM VÀ THĂM DÒ

4.1. Thăm dò đối với người vợ

• Kiểm tra mầm bệnh gây viêm nhiễm đường sinh dục dưới.
• Kiểm tra độ thông của vòi trứng bằng bơm hơi vòi trứng và nhất là chụp tử cung với trứng. Thăm dò độ thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy cổ tử cung trên kính hoặc qua chứng nghiệm Huhner (chứng nghiệm sau giao hợp, tìm tỉnh trùng trong chất nhầy cổ tử cung của người vợ).
• Kiểm tra sự phóng noãn: đường cong thân nhiệt cơ sở, chỉ số cổ tử cung, sinh thiết niêm mạc tử cung vào nửa sau của vòng kinh hoặc vào đầu của vòng kinh sau, định lượng progesteron vào nửa sau của vòng kinh. Khác với nhận xét trước kia, hiện nay tế bào học âm đạo nội tiết không còn được coi là xét nghiệm chính xác để chẩn đoán phóng noãn nữa.
• Kiểm tra khả năng làm tổ của niêm mạc tử cung bằng sinh thiết niêm mạc tử cung vào nửa sau của vòng kinh hoặc vào đầu vòng kinh sau, xem có hình ảnh chế tiết của các tuyến không. Sinh thiết niêm mạc tử cung như vậy có hai tác dụng: xem khả năng phóng noãn và xem khả năng làm tổ.

4.2. Xét nghiệm thăm dò người chồng

Tinh dịch đồ:

• Mỗi nước quy định số ngày kiêng giao hợp khác nhau trước khi làm xét nghiệm Trường phái Pháp buộc kiêng 3 ngày, Hungari 5 ngày, Việt Nam 7 ngày. Theo giáo sư Đinh Văn Thắng, không cần bắt kiêng giao hợp. Chúng tôi nghĩ thời gian kiêng nên tuỳ thuộc tần suất giao hợp của từng người. Thí dụ: nếu cứ 4 ngày giao hợp 1 lần thì kiêng giao hợp 3 ngày, nếu cứ 7 ngày 1 lần thì kiêng 6 ngày... Như thế sẽ thấy được lượng tinh trùng khá nhất trong trường hợp sinh hoạt vợ chồng tự nhiên của người bệnh.
• Trong tinh dịch đồ, nên để ý đến lượng tỉnh dịch được xuất, số lượng tinh trùng trong 1mm" (bình thường 60.000 - 120.000/mm"), tỷ lệ tinh trùng khoẻ (từ 50% trở lên), tỷ lệ tinh trùng dị dạng (dưới 10%). Hiện nay theo Tổ chức Y tế thế giới, nếu lượng tinh trùng ≥ 20.000/mm3 thì được coi là bình thường. Chúng tôi cảm thấy tiêu chuẩn này thấp quá, mặc dầu trong y văn có trường hợp tinh trùng ít như vậy cũng gây được có thai. Trong những năm hành nghề của chúng tôi chưa gặp được trường hợp nào đạt kết quả khả quan như vậy. Chúng tôi thấy, nếu lượng tinh trùng < 40.000/mm' thì đều nên coi là ít và cần sớm điều trị cho người chồng.
• Có thể làm nghiệm chứng Huhner (sau giao hợp một thời gian, lấy chất nhầy cổ tử cung trong ống cổ tử cung để xem số lượng tinh trùng sống). Nếu sau giao hợp 1 giờ thấy 10-20 tỉnh trùng di động trên một kính trường thì coi là bình thường. Hiện nay trên thế giới người ta chỉ định chứng nghiệm này. Nhưng cũng có khá nhiều tác giả lên tiếng phê phán, coi rằng những tinh trùng khoẻ cần xem thì đã di chuyển lên cao rồi, còn lại trong ống cổ tử cung là những tinh trùng yếu và bất thường, nhất là trong trường hợp đọc chất nhầy muộn, sau giao hợp nhiều giờ.

5. ĐIỀU TRỊ VÔ SINH CHO MỘT CẶP VỢ CHỒNG VÔ SINH

5.1. Nguyên tắc chung

Phải song song điều trị cho cả người vợ và người chồng nếu cả hai đều có nguyên nhân. Tối thiểu cũng phải làm xét nghiệm cho người chồng và hỏi bệnh án về người chồng để xem có nguyên nhân gì gây vô sinh không. Nếu không có nguyên nhân gì, mới tiến hành điều trị riêng cho người vợ,

5.2. Điều trị cho người vợ

• Điều trị chống viêm nhiễm là bước đầu tiên. Đặc biệt chống viêm nhiễm ở đường sinh dục dưới như viêm âm đạo và cổ tử cung có hai ý nghĩa, một là có thể dẫn tới khỏi vô sinh, hai là để chuẩn bị làm các thăm dò ở đường sinh dục trên. Theo tổng kết của chúng tôi năm 1962 có tới 17,3% những trường hợp vô sinh được đốt điện lộ tuyến cổ tử cung đã khỏi vô sinh. Ngoài ra cũng có 5% các trường hợp võ sinh, đơn thuần điều trị viêm nhiễm đường sinh dục dưới cũng đã khỏi vô sinh. Có những trường hợp vô sinh năm, mười năm, sau khi đốt điện cổ tử cung 3-4 tháng, vừa khỏi lộ tuyến thì có thai ngay. Viêm âm đạo và lộ tuyến viêm ở cổ tử cung sẽ làm cho chất nhầy cổ tử cung lẫn mủ, chất nhầy đặc lại, tinh trùng không thể thăm nhập được lên đường sinh dục trên của người phụ nữ.
• Sau khi đã khỏi viêm âm đạo và cổ tử cung rồi, mới có thể tiến hành bơm hơi vòi trứng, chụp tử cung vòi trứng, sinh thiết niêm mạc tử cung...
• Kích thích phóng noãn bằng clomifen citrat hay clomifen citrat bổ sung bằng hCG. Clomifen citrat dùng từ liều thấp đến cao, mỗi ngày từ 50 -150mg, uống trong 5 ngày, từ ngày thứ 3 hoặc thứ 5 của vòng kinh. hCG nếu bồi phụ thì chờ khi thăm dò bằng siêu âm thấy nang noãn đã chín, đạt kích thước từ 18mm trở lên. Liều hCG là 6000-9000 đơn vị quốc tế tiêm bắp thịt làm một lần; thường 36 giờ sau khi tiêm sẽ xảy ra phóng noãn. Nếu bệnh nhân bị vô kinh do suy yếu tuyến yên hoặc do vùng dưới đồi - tuyến yên thì phải điều trị kích thích nang noãn chín bằng hMG (trong chứa FSH hoặc FSH kèm LH), sau đó mới kích thích phóng noãn bằng hCG.
• Giúp đỡ trứng làm tổ bằng cách cho progestin, chủ yếu là progestin, mỗi ngày. 5-10mg trong 10 ngày, từ ngày thứ 15-16 của vòng kinh.
• Điều trị tắc vòi trứng: trong trường hợp chỉ hơi dính tắc một chút ở loa vòi trứng thì có thể cho bơm thuốc tử cung vòi trứng nhiều đợt, mỗi đợt 4-6 ngày, từ ngày thứ 6 của vòng kinh. Các dung dịch thuốc phối hợp gồm kháng sinh, hyaluronidase, alpha - chymotrypsin, hydrocortison, tổng lượng 5-10ml trong mỗi lần bơm. Trên thực tế, bơm thuốc vào tử cung vòi trứng rất ít đem lại kết quả khỏi vô sinh. Những trường hợp nào dính ít khi chụp tử cung vòi trứng đã thông lại được và khỏi vô sinh. Những trường hợp tắc nhiều, chụp tử cung vòi trứng không làm thông được thì bơm thuốc tử cung vòi trứng cũng chẳng đem lại kết quả hơn bao nhiều, thậm chí còn gây tổn thương nặng lên. Ngày nay nhiều tác giả chống chỉ định bơm thuốc tử cung, vòi trứng.
• Nên soi ổ bụng trong những trường hợp chụp tử cung vòi trứng thấy tắc. Nếu soi thấy vòi trứng tắc do bị gãy gấp vì dính ở bên ngoài, tiến hành gỡ dính sẽ đem lại kết quả rất cao.
• Nếu tắc từ trong lòng vòi trứng thì điều trị rất khó khăn. Các phẫu thuật, kể cả vi phẫu thuật cắt nối vòi trứng đều đem lại kết quả hạn chế.
• Trong những trường hợp vòi trứng tắc nhiều lần, không thể hy vọng giải quyết gì được bằng phẫu thuật, người ta chỉ định làm thụ tinh trong ống nghiệm Invitro Fertilization embryo transfer - IVF/ET. Đó là phương pháp lấy noãn của người vợ để chung với tinh trùng của người chồng vào trong môi trường nuôi cấy cho thụ tinh và phát triển thành phối non ở giai đoạn 2 - 8 tế bào rồi đưa vào buồng tử cung cho làm tổ ở đó. Đây là một biện pháp công phu, đắt tiền và tỷ lệ đạt cũng chỉ được 27% trong các trường hợp, là cao nhất. Hiện nay, tại bệnh viện Từ Dũ, đạt kết quả điều trị bằng thụ tinh trong ống nghiệm có thai là 10-15%.
• Ngoài ra, còn có phương pháp chuyển giao tử vào vòi trứng (gamete intrafallopian tube transfer - GIFT) dành cho những trường hợp nghi ngờ rằng loa vòi trứng không lượm được noãn để đưa vào vòi trứng và dẫn vào buồng tử cung. Người ta hút lấy noãn từ buồng trứng. Lấy tinh trùng của người chồng, cho xử lý rồi trộn với noãn bơm ngay vào vòi trứng qua phương pháp soi ổ bụng.
• Đối với những phương pháp hợp tinh trùng của người chồng rất ít hoặc chết rất nhiều, người ta đã dùng phương pháp bơm tinh trùng vào nguyên sinh chất của noãn. Chỉ định cho phương pháp này cũng dành cho những trường hợp mà tinh trùng không có khả năng tự đâm xuyên vào noãn để gây thụ tinh, xác định bằng cách trộn noãn với tinh trùng, không thấy có thụ tinh, hoặc chỉ định trong trường hợp rất ít tinh trùng, chỉ lác đác có vài tinh trùng khi làm tinh dịch đồ, hoặc không có tinh trùng qua tỉnh dịch, phải lấy tinh trùng ở tỉnh hoàn hay mào tinh hoàn.

5.3. Điều trị cho người chồng

•  Đối với những trường hợp tinh trùng ít hoặc tinh trùng yếu, có thể cho testosteron 250-300mg mỗi tháng, tiêm bắp, trong 3 tháng liền để ức chế vùng dưới đồi - tuyến yên, sau đó ngừng tiêm để chờ hiệu ứng nhảy vọt, tăng tiết Gn - RH của vùng dưới đổi, FSH, LH của tuyến yên và kích thích tốt tinh hoàn sản sinh ra tinh trùng.
•  Có thể cho vitamin E 400mg 1-2 viên mỗi ngày trong 20 ngày, nghỉ 10 ngày trong mỗi tháng. Dùng 3 tháng liền. Vitamin e, vitamin A cũng có ích.
•  Nhưng hiệu quả nhất là hMG và hCG phối hợp. hMG 75 đơn vị mỗi ngày, trong 10 ngày, hCG tổng liều 6000-9000 đơn vị quốc tế mỗi đợt. Tổng cộng 3 đợt. Muốn thử tinh trùng lại, cũng phải 3-4 tháng sau vì dù có tác dụng chăng nữa, tỉnh trùng cũng phải mất một thời gian là 3 tháng để di chuyển từ tỉnh hoàn ra ngoài.
•  Nếu tinh trùng yếu nhiều hoặc chết nhiều mà có phình giãn các tĩnh mạch tinh thì có thể cải thiện được bằng phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh.
• Nếu tinh dịch đồ cho thấy số lượng tinh trùng dưới 20.000/mm" thì nên tiến hành làm thụ tinh nhân tạo bằng tinh trùng của người chồng. Bơm một lượng tinh dịch chừng 0,5ml vào sâu làm trong ống cổ tử cung. Tinh trùng sẽ tự bơi lên đường sinh dục trên của người phụ nữ. Ngày nay, người ta hay làm thụ tinh nhân tạo bằng cách bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Phương pháp này đặc biệt có chỉ định khi có hiện tượng miễn dịch tinh trùng trong chất nhầy cổ tử cung, nên không thể bơm tinh trùng vào chất nhầy đó được, tinh trùng sẽ bị ngưng kết. Nhưng chỉ định phổ biến nhất là trong những trường hợp lỗ cổ tử cung mở quả hẹp, chất nhầy cổ tử cung quá đặc. Nếu bơm tinh trùng vào buồng tử cung thì trước hết phải xử lý tinh trùng cho sạch hết progestaglandin, sạch vi khuẩn và làm tinh trùng khoẻ lên.
•  Nếu không có tinh trùng, hoặc do tắc đường dẫn tinh hoặc do tỉnh hoàn không sản sinh có được tinh trùng thì tiên lượng sẽ rất gay go. Thăm dò chỗ tắc của ống dẫn tinh đã khó, phẫu thuật làm thông ống dẫn tinh bằng cách bỏ đoạn tác, nổi các đoạn thông, hoặc bằng thông các đoạn tắc đều ít đem lại kết quả. Khi ấy chỉ còn cách lấy tinh trùng của người cho bơm vào đường sinh dục của người phụ nữ gọi là thụ tinh nhân tạo bằng tinh trùng của người cho.

6. ĐỂ PHÒNG VÔ SINH

Qua những nguyên nhân về vô sinh nói trên, có thể nêu những phương hướng để phòng vô sinh như sau;

•  Đối với nam giới: tránh bị lây nhiễm bệnh quai bị để khỏi bị biến chứng vào tinh hoàn, nhất là đối với nam thanh niên đã qua tuổi dậy thì.
•  Đối với nữ giới: cần tuyệt đối giữ vệ sinh ở bộ phận sinh dục khi hành kinh, khi giao hợp, để đề phòng viêm tắc ở đường sinh dục, nhất là ở vòi trứng.
•  Cần điều trị thật sớm đối với các biểu hiện của rối loạn kinh nguyệt, đặc biệt tìm mọi cách khắc phục tình trạng rong kinh kéo dài có thể dẫn đến hiện tượng rối loạn phóng noãn sau này.

7. KẾT LUẬN CHUNG

Vô sinh có nguyên nhân do cả nam và do cả nữ, tỷ lệ ngang nhau nên phải song song khám và chữa cho cả hai vợ chồng. Nguyên nhân của vô sinh thứ phát thưởng hay gặp không phóng noãn và bất thường về tinh trùng. Nguyên nhân của vô sinh thứ phát thường hay gặp tắc vòi trứng do viêm nhiễm đường sinh dục sau đẻ. Tuy nhiên, bao giờ cũng phải thăm dò đầy đủ để phát hiện sớm các nguyên nhân của cả hai phía, người vợ và người chồng nhằm tiến hành điều trị được chính xác và toàn diện.