Cắt hoại tử toàn lớp - khâu kín dưới 1% diên tích cơ thể ở trẻ em - Bộ y tế 2013

I. KHÁI NIỆM

Cắt bỏ hoại tử toàn lớp – khâu kín là phương pháp cắt bỏ toàn bộ hoại tử tới phần mô lành của cơ thể. Sau cắt sạch hoại tử tiến hành đóng kín vết thương một thì bằng khâu kín 2 mép vết thương.

II. CHỈ ĐỊNH

• Bỏng độ IIIsâu, độ IV, độ V hoặc các độ bỏng trên xen kẽ (phân loại 5 độ bỏng).
• Diện tích nhỏ, dài có thể kéo khép kín 2 mép nhờ giãn da vùng lân cận.
• Toàn trạng ổn định, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bỏng nông.
• Sốc bỏng nặng hoặc toàn trạng không cho phép phẫu thuật.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Phẫu thuật viên là bác sỹ chuyên khoa bỏng, kíp phẫu thuật: 3 bác sỹ
• Kíp vô cảm: 1 bác sỹ gây mê, 03 điều dưỡng (1 phụ mê, 1 vô trùng và 1 hữu trùng).

2. Phương tiện

• Bộ dụng cụ phẫu thuật thông thường.
• Kim, chỉ khâu các loại.

3. Người bệnh

• Hồ sơ bệnh án theo quy định cho một cuộc mổ.
• Giải thích để người bệnh và gia đình hiểu và công tác với chuyên môn.
• Vệ sinh toàn thân. Người bệnh cần nhịn ăn trước cuộc mổ từ 4-6 giờ. Nếu người bệnh quá lo lắng: có thể cho an thần nhẹ (seduxen...) đêm trước mổ.
• Kiểm tra lại toàn trạng người bệnh (mạch, nhiệt độ, huyết áp…) trước mổ.
• Thay băng sạch sẽ vùng tổn thương trước khi đi mổ. Nếu tình trạng người bệnh nặng: tiến hành thay băng dưới gây mê ngay tại phòng mổ.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị: tương tự cuộc phẫu thuật vô khuẩn loại I thông thường.

2. Vô cảm: gây mê.

3. Kỹ thuật

• Chọn tư thế người bệnh phù hợp với vùng phẫu thuật.
• Sát khuẩn vùng tổn thương bằng dung dịch PVP 10% và vùng da lành lân cận bằng cồn 700, trải xăng vô trùng, bộc lộ vùng phẫu thuật.
• Dùng dao mổ thường hoặc dao mổ điện cắt toàn bộ hoại tử tới phần lành: độ IIIsâu, độ IV cắt tới mỡ lành hoặc cân nông, độ V cắt tới cơ lành (chảy máu và co cơ), xương lành (rớm máu), gân lành (trong bóng).... Diện tích cắt dưới 1%.
• Cầm máu bằng đắp gạc tẩm adrenalin 1/200.000 hoặc đốt điện hay kẹp, thắt buộc hoặc khâu cầm máu (nếu tổn thương ở chi thể, có thể garô trên vùng phẫu thuật để hạn chế mất máu khi cắt hoại tử).
• Sát khuẩn lại vùng mổ và lân cận bằng thuốc sát khuẩn trên.
• Khâu kéo 2 mép vết thương sau cắt lọc hoại tử (tương tự khâu vết thương). Nếu 2 bờ mép vết thương căng khi đóng, thì có thể lóc tách dưới da rộng về 2 mép kéo 2 mép da kiểm tra độ căng, sau đó cầm máu dưới da và đóng như khâu da chấn thương (có thể đóng kín bằng khâu 1 lớp hoặc 2 lớp).
• Với những vết thương nghi ngại tiết dịch hay chảy máu: đặt dẫn lưu và để dẫn lưu trong 24 - 48 giờ sau mổ.
• Sát trùng, băng kín.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

1. Toàn thân

• Theo dõi biến chứng gây mê: suy hô hấp, tụt huyết áp, nôn…: truyền dịch, nâng huyết áp, thở oxy, để đầu thấp nghiêng 1 bên, lau sạch đờm dãi…
• Theo dõi tình trạng mất nhiều máu trong mổ: truyền máu kịp thời.
• Đau nhiều sau phẫu thuật: cho thuốc giảm đau sau mổ 1- 2 ngày.

2. Tại chỗ

• Tình trạng chảy máu tại vùng mổ (máu thấm băng…): băng ép bổ sung. Nếu không được: tiến hành mở băng, xác định điểm chảy máu và khâu, đốt cầm máu.
• Băng ép quá chặt: nới bớt băng.
• Nhiễm khuẩn tại chỗ: dẫn lưu dịch đọng, cắt bỏ các mối khâu khi cần. Thay băng vô khuẩn, đắp thuốc kháng khuẩn tại chỗ và kháng sinh toàn thân.
• Thay băng hàng ngày sau ghép da tới khi lành vết thương cắt chỉ (7-10 ngày).
• Nếu vết mổ không liền được: thay băng khi có mô hạt ghép da tự thân.