CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI

I. MỞ ĐẦU

Trong thai sản, vì một lý do nào đó mà nguyên nhân từ phía mẹ, phía thai và phần phụ của thai... không cho phép đẻ hoặc lấy thai ra đường dưới vì có thể gây nguy hiểm cho mẹ hoặccho con hoặc cho cả hai (mẹ và con). Người thầythuốc phải lấy thai ra ảng phẫu thuật (mở bụng và mở tử cung để lấy thai vàphần phụ của thai ra), với những chỉ định và mục đích hợp lý, đó là mổ lấy thainói chung. Vì vậy cần có nhiều chỉ định mổ lấy thai và còn phụ thuộc với từnghoàn cảnh của mỗi quốc gia, địa phương và cơ sở y tế ở đó. Tuy nhiên vẫn có thểchia làm hai loại chỉ định cơ bản của mổ lấy thai.

II. CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI

2.1. Mổ lấy thai trong chuyển dạ đẻ (là vấn đề chính cần nhớ và vận dụng đúng đắn)

Kể từ lúc bắt đầu chuyển dạ chính thức (có ra dịch nhầy màu hồng hoặcvài giọt máu, có cơn co tử cung hoặc ra nước ối...) và tiếp theo đó là sản phụđược theo dõi đầy đủ ở giai đoạn tiềm tàng và chuyển sang gia đoạn hành động(tích cực). Trong quá trình đó thường không quá 12 giờ đối với con dạ và khôngquá 20 giờ đối với con so. Đồng thời cũng có thể xuất hiện một tình trạng cấpcứu do tiến triển không bình thường của chuyển dạ đẻ, hoặc do bệnh lý xuấthiện khi chuyển dạ mà trước đó chưa chẩn đoán hoặc phát hiện được. Vì vậy cácchỉ định mổ cũng phụ thuộc vào hai đối tượng chính là do mẹ và do thai và phần phụ của thai, trong đó các dấu hiệu sau đây:

2.1.1. Chảy máu bất thường

Là những trường hợp thường gặp ở lâm sàng:

2.1.1.1. Rau tiền đạo

Với các thể lâm sàng và nhìn chung nếu tiên lượng con trên 2000g thì nênmổ kịp thời. Cụ thể là:

•  Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: mổ tuyệt đối (kể cả con chết).
•  Rau tiền đạo bán trung tâm: mổ lấy thai.
• Rau tiền đạo bám mép: sau bấm ối, máu vẫn chảy: mổ.
•  Rau tiền đạo bám thấp hoặc bám mép sau bấm và xé rộng màng ốinhưng cổ tử cung cũng mở không tốt thì nên mổ nếu con trên 2000g.
•  Nếu có các yếu tố ngồi không bình thường nữa cũng nên mổ.

2.1.1.2. Rau bong non

• Tuỳ theo thể lâm sàng, khả năng can thiệp và kinh nghiệm của người thầythuốc lúc đó, vào tình trạng chung của mẹ, con và các điều kiện cần thiết chođiều trị cấp cứu. Tuy nhiên vẫn phải nhớ rằng: với thể nặng (hội chứngCouvelaire) phong huyết tử cung rau thì phải mổ cấp cứu và truyền máu nếucần thiết. Với thể trung bình cũng vậy, nói chung là mổ cấp cứu.

2.1.2. Doạ vỡ tử cung

• Do chuyển dạ kéo dài, ngôi chỏm không lọt được do nhiều nguyên nhânkhác nhau trên lâm sàng có dấu hiệu doạ vỡ tử cung (cơn co cường tính, đoạndưới kéo dài, vòng Bandl, sản phụ kêu đau nhiều, dây chằng tròn hai bên sờ thấy bị căng lên... tim thai nhanh vọt hoặc chậm...).
•  Do dùng thuốc oxytocin tăng co cơ tử cung sai chỉ định, không đúng liềulượng, không theo dõi đầy đủ.
•  Trong các ngôi bất thường: ngôi trán, ngôi ngang, thai quá to, khungchậu hẹp, giới hạn vv... mà do thầy thuốc không phát hiện ra, theo dõi thôngđúng, đủ và sát sao, không tiên lượng được.

2.1.3. Sa dây rau

- Là một cấp cứu sản khoa số 1 cho con vì nếu chậm sẽ đưa đến suy thai và mất tim thai, gây tử vong cho con.

- Về thái độ xử trí lâm sàng cần chú ý là một trường hợp phải mổ nhanh.

• Sa dây rau trước ngôi, ôi còn: mổ lấy thai.
• Sa dây rau ối đã vỡ, thai sống thử đẩy dây rau lên, nếu không được cũngphải mổ lấy thai (thậm chí người đã phải ngồi giữ cho ngôi không chèn vào dâyrau trong khi chờ đợi kíp mổ về hỗ trợ (ở những nơi không có phẫu thuật... Nếu cơn co tăng thì phải cho thuốc giảm co...).

2.1.4. Chỉ định mổ lấy thai do thai

- Thai to (ước tính hơn hoặc bằng 3500g), lưỡng đỉnh (siêu âm là trên100mm, vòng bụng thai to...), nghiệm pháp lọt thất bại.

- Các ngôi bất thường: trán, vai, ngang, ngôi mặt cằm cùng (khó quay về-cằm vệ).

- Ngôi ngược: con to, ở con so > 3200g và con dạ nếu > 3500g, siêu âm cóđường kính lưỡng đỉnh > 95mm. Nếu kết hợp cả sẹo mổ lấy thai cũ, đầu ngửanhiều... cũng nên mổ. Trong đó cần lưu ý ngôi chỏm có sa tay nhưng đẩy lênkhông kết quả.

- Thai quá ngày sinh (trên 42 tuần kể từ ngày thứ nhất của KCC). Đây làchỉ định nhằm cứu thai “đình chỉ thai nghén” phải thông qua chỉ số nước ối (íthoặc hết đi, đẻ chỉ huy không kết quả (có theo dõi monitoring sản khoa), soi ốicó dấu hiệu suy thai...

- Chứa nhiều thai: từ song thai trở lên, phải có chẩn đoán lâm sàng chínhxác và kết hợp với X-quang, siêu âm nếu cần thiết để xem:

•  Hai đầu có chèn nhau không?
•  Một đầu xuôi, một ngược hoặc các ngôi có mắc, dính nhau không?
•  Từ 3 thai trở lên (nếu ước tính mỗi thai từ > 1500g trở lên).
•  Trọng lượng các thai (nếu > 2500g trở lên thì nên mổ).

2.1.5. Chỉ định mổlấy thai do phía mẹ

1. Con so lớn tuổi (trên 35 tuổi) có nơi đề nghị trên 30 tuổi là mẹ lớn tuổi.

2. Tình trạng bệnh lý của mẹ:

• Cao huyết áp đơn thuần (không được điều trị, theo dõi đầy đủ).
•  Bệnh tim dù tiên thiên hay mắc phải đã có suy tim (đặc biệt chú ý tớihẹp 2 lá và hẹp + hở 2 lá).
•  Thiếu máu nặng (huyết sắc tố (Hb) dưới 7g/lít).
• Lao phổi, hen phế quản mãn, tâm phế mãn.
•  Đái tháo đường (cả mẹ và con đều có nguy cơ).
•  Bệnh viêm gan - vàng da cấp tính ở mẹ (nguy cơ chảy máu, hôn mê sau đẻ).
•  Nhiễm độc thai nghén thể nặng.

3. Vì có tiền sử mổ lấy thai hoặc có sẹo mổ cũ ở tử cung (đây là tỷ lệ chỉđịnh mổ rất cao, đã tới 80-90% số trường hợp) do đó nếu muốn theo dõi, thử thách sản khoa thì chính bác sĩ đó phải trực tiếp thực hiện, khi thấy không kếtquả thì phải mổ (không nên làm sai phác đồ đã quy định). Nhất là sẹo mổ lấythai chưa quá 24 tháng đã có thai lại.

4. Một số chỉ định xuất hiện trong theo dõi chuyển dạ đẻ:

•  Do cổ tử cung không mở hơn dù đã sử dụng thuốc, chờ đợi đúng thời giancủa biểu đồ chuyển dạ.
•  Nghiệm pháp lọt cho ngôi chỏm không kết quả dù cổ tử cung đã mở hết(thường do cúi không tốt của ngôi).
• Cơn co tử cung rối loạn: sử dụng thuốc đúng chỉ định, liều lượng, tiênlượng về ngôi đúng nhưng không đẻ đường dưới được, mẹ mệt, có nguy cơsuy thai.
•  Suy thai cấp: là vấn đề xảy ra trong khi có sự theo dõi tốt (nghĩa là quamáy monitoring hoặc ống nghe tim thai đếm trực tiếp cả 1 phút) và thấy có dấuhiệu suy thai rõ mà lâm sàng, siêu âm không thấy được (ví dụ: dây rau ngắn,dây rau quấn cổ trên 2 vòng, xoắndây rau, hiện tượng mạch máu bám màng ởdây rau...) mà xuất hiện đột ngột của suy thai cấp, cần phải mổ nhanh, kịp thời.

2.2. Các chỉ định mổ lấy thai có tính dự phòng

Lâm sàng thường gọi là mổ chủ động, thường tính tuổi thai > 37 - 39 tuần.

2.2.1. Khi chưa có chuyển dạ

Chỉ cần qua khám thai, theo dõi mà ta có thể quyết định mổ là đúng đắn như:

2.2.1.1. Khung chậu

•  Khung chậu hẹp toàn diện (đặc điểm cần nhớ: nhô hậu vệ < 8,5cm).
• Khung chậu méo (đo chám Michaelis) + nhô hậu vệ < 8,5cm.
•  Khung chậu hình phễu (đo đường kính lưỡng ụ ngồi < 9cm làm thaikhông sổ được dù đã lọt qua eo trên.

2.2.1.2. Có sự cản trở đường xuống và lọt của ngôi

Bao gồm:

• Có các u tiền đạo: u nang, u xơ, u sau phúc mạc, u của thận, trực tràng,mạc treo ruột v.v... (tuy ít gặp), tử cung đôi.
• Tử cung có sẹo mổ cũ dính, xấu, thời gian mổ lần trước dưới 18 tháng...hoặc có sẹo mổ đã hơn 2 lần trở lên...
•  Sẹo mổ cũ dính, xấu kể từ thành bụng vào, khám thấy dính với tử cung.
•  Nhiễm độc thai nghén nặng, thai đã > 37 tuần.
•  Thai suy mạn tính hoặc cấp tính.Các dị dạng về sinh dục: tử cung đôi, hai sừng, có vách ngang tử cung ở đáy,âm đạo, cổ tử cung... và tử cung đã mổ hoàn chỉnh (phẫu thuật Stranssmannghép 2 buồng tử cung thành một).
• Một yếu tố nữa là có sự kết hợp giữa các yếu tố chủ quan, khách quan vàxã hội (yêu cầu và đề nghị của sản phụ) và thầy thuốc cần nhận định là thai nhikhông dị dạng là cần thiết (đó là một vấn đề tâm lý cho cả thầy thuốc và sảnphụ và thân nhân của sản phụ). Đây là vấn đề tế nhị, dễ gây tăng tỷ lệ mổ lấythai.
•  Trong lĩnh vực điều trị vô sinh là IVF (thụ tinh trong ống nghiệm) nênmổ là chính, cùng với lý do con quý, con hiếm...
• Các bệnh nhân HIV(+) chỉ mổ khi có chỉ định sản khoa.

Dù sao cần nhớ rằng: nếu đã mổ chủ động thì hầu như phải hướng tới: consống và phát triển được trừ khi mổ vì cứu mẹ là chính (phải tư vấn đầy đủ chocả sản phụ, chồng, thân nhân (có cam đoan trước mổ).