CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI

I. ĐẠI CƯƠNG

- Mổ lấy thai là phẫu thuật mở tử cung ra để lấy thai, rau và màng rau theo đường rạch trên bụng hoặc qua túi cùng âm đạo trong một số ít trường hợp.

- Cuộc mổ lấy thai đầu tiên được thực hiện vào năm 1610, người mẹ bị chết sau mổ 25 ngày. Vào cuối thế kỷ 19, tỷ lệ tử vong của mẹ trong mổ lấy thai còn rất cao (từ 50-85%) do chảy máu và nhiễm trùng. Năm 1882 Sanger đề nghị mổ lấy thai theo chiều dọc thân tử cung. Năm 1905 Osiander lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, nhưng mãi đến đầu thế kỷ XX mới xuất hiện hàng loạt các cải tiến kỹ thuật bởi De Lee và lần đầu tiên ông đã so sánh mổ dọc thân tử cung và mổ ngang đoạn dưới tử cung để lấy thai. Nửa đầu thế kỷ XX, chỉ định mổ lấy thai còn rất hạn chế do nhiễm trùng và những khó khăn của gây mê hồi sức.

- Ngày nay, với sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn, với các phát minh mới về truyền máu, các cách gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn nguy cơ của mổ lấy thai. Phẫu thuật này đã trở thành biện pháp giải quyết đẻ khó phổ biến nhất, nó đã đẩy lùi và thay thế nhiều thủ thuật sản khoa cổ điển. Ở các nước trên thế giới, tỷ lệ mổ lấy thai mỗi năm một tăng. Trong vòng 10 năm từ 1072-1981 tỷ lệ mổ lấy thai ở Pháp đã tăng gấp đôi từ 6% lên 11%.

- Ở Việt Nam, trước năm 1954 cũng chỉ mổ thân tử cung. Khoảng từ năm 1955-1956 mới bắt đầu mổ lấy thai qua đoạn dưới. Tại các viện và bệnh viện trong cả nước, tỷ lệ mổ lấy thai cũng tăng dẫn hằng năm. Ở Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ giữa thập kỷ 50 đến hết thập kỷ 60, tỷ lệ mổ lấy thai khoảng 9%. Những năm đầu thập kỷ 80 tỷ lệ này là 15%. Những năm đầu thập kỷ 90 tăng lên tới trên 23% (Bệnh viện Phụ sản TW).

- Chỉ định mổ lấy thai có những đặc điểm khác với các chỉ định về phụ khoa hoặc về ngoại khoa nói chung. Ngoài những chỉ định có tính chất tuyệt đối, đa số các chỉ định mổ lấy thai có tính tương dõi (mà theo sản khoa cổ điển có thể giải quyết cho đẻ đường dưới bằng thủ thuật: Forceps, giác hút, đại kéo thai, huỷ thai). Có nhiều trường hợp mổ lấy thai mang tính dự phòng.

- Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác tham gia vào chỉ định của mổ lấy thai.

•  Yếu tố cá nhân và gia đình: con quý hiếm, tiền sử vô sinh nhiều năm, sẩy liên tiếp nhiều lần, con so lớn tuổi.
•  Yếu tố xã hội: ngày nay mỗi gia đình chỉ có 1-2 con, vấn đề con trai, con gái, trình độ dân trí và các vùng địa lý khác nhau (thành thị, nông thôn, miền núi).
•  Điều kiện chuyên môn, kỹ thuật: trình độ cán bộ chuyên khoa, tình trạng cơ sở trang thiết bị y dụng cụ và các cán bộ gây mê hồi sức.

- Vì vậy không thể có sự giống nhau trong tỷ lệ phải can thiệp khi so sánh giữa các cơ sở điều trị với nhau và ngay cả trong một cơ sở các chỉ định của các thầy thuốc cũng có thể khác nhau tuỳ theo ý kiến và kinh nghiệm của từng thầy thuốc đối với từng bệnh. Vấn đề quan trọng là các chỉ định mổ lấy thai phải được cản nhắc, có lý do xác đáng, thích hợp với xu thế sản khoa hiện đại, để tránh các tại biến xảy ra cho mẹ và con. Trái lại, cũng không nên mở rộng chỉ định hoặc lạm dụng nó do sợ tai biến xảy ra cho mẹ và con, hoặc trách nhiệm khi theo dõi để đường dưới.

2. CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI

Trong bài này chỉ nêu các chỉ định mổ lấy thai có tính chất tổng hợp đã được sắp xếp lại cho có hệ thống và dễ nhớ, không đi sâu phân tích từng trường hợp cụ thể, Có thể phân biệt ra hai loại chỉ định:

•  Những chỉ định mổ lấy thai dự phòng (mổ chủ động) khi chưa có chuyển dạ.
•  Những chỉ định mổ lấy thai trong thời kỳ chuyển dạ.

2.1. Chỉ định mổ lấy thai dự phòng (mổ chủ động)

Chỉ định được đặt ra ngay trong thời gian đang được theo dõi thai nghén và nguyên nhân đưa đến chỉ định mổ có thể là:

2.1.1. Khung chậu bất thường

•  Khung chậu hẹp toàn diện: khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô hậu vệ chỉ đo được từ 8,5cm trở xuống.
•  Khung chậu méo (khung chịu lệch hay khung chậu không đối xứng). Dựa vào đo hình trăm Michaelis không cân đối và đường kính nhỏ - hậu vệ từ 8,5m trở xuống.
•  Khung chậu hình phễu: khung chậu biến dạng làm eo dưới hẹp, eo trên rộng. Thai lọt dễ dàng qua eo trên nhưng khó sổ hoặc không sổ được qua eo dưới. Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính này nhỏ = 9cm thai sẽ không sổ được, nên có chỉ định mổ lấy thai chủ động.

2.1.2. Đường xuống của thai bị cản trở

a. Do mẹ có các khối u tiền đạo

• Khối u tiền đạo là các khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt và không xuống được. Các khối u tiền đạo thường gặp: khối u buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, u xơ tử cung ở eo hay ở cổ tử cung, các khối u tiền đạo ít gặp là khối u ở âm đạo, u vòi trứng, u dây chẳng rộng, u ở tiểu khung như u thận, u trực tràng, u bàng quang, tử cung đôi.

b. Rau tiền đạo trung tâm

• Phòng ngừa khi chuyển dạ ra máu nhiều ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân, nguy hiểm đến tính mạng người mẹ. Phải dựa vào chẩn đoán siêu âm để có hướng mổ lấy thai chủ động.

2.1.3. Tử cung có sẹo xấu

• Sẹo mổ ở thân tử cung lần trước. Sẹo do vết khâu vỡ tử cung lần trước.
• Sẹo mổ đã 2 lần hoặc dưới 24 tháng.
• Lần mổ trước vì một lý do nhất thời nhưng lần này ngôi thai không tốt (ngôi ngược, ngôi ngang) hoặc có những biến cố khác (rau tiền đạo).
• Sẹo dính, mỏng, đau khi thăm khám hoặc sẹo nhiễm trùng nhiều.

2.1.4. Nguyên nhân về phía mẹ

• Trong các bệnh tim: ở giai đoạn không bù trừ, có dấu hiệu suy tim thường nặng lên trong khi có thai và khi đẻ. Nếu gây mê hồi sức tốt mổ lấy thai chủ động sẽ tốt hơn là để qua đường âm đạo.
• Bệnh cao huyết áp, tai biến mạch não, nhiễm độc thai nghén, có thể nguy hiểm cho mẹ và con.
• Âm đạo bị chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước không được khâu phục hồi tốt, hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo như mổ sa sinh dục, mổ rò bàng quang - âm đạo, mổ rò trực tràng - âm đạo đã được có kết quả tốt.
• Bảo tồn kết quả của phẫu thuật chỉnh hình phụ khoa như tiền sử mổ treo tử cung bị sa, mổ sa sinh dục.
• Các dị dạng sinh dục: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung có phân giữa làm cho ngôi bất thường (ngôi ngang, ngôi ngược), sau phẫu thuật Strassmann. Các dị tật ở âm đạo như phên ngang, màng ngăn.

2.1.5. Nguyên nhân về phía con: thường là một thai suy mạn tính, một tình trạng bị suy dinh dưỡng nặng hoặc bất đồng nhóm máu nếu không lấy ra thai có thể bị chết trong tử cung.

• Nên nhớ rằng mổ lấy thai thường ít khi có một chỉ định đơn độc mà hay phối hợp nhiều chỉ định với nhau (theo tài liệu của Pháp tỷ lệ có chỉ định phối hợp chiếm từ 50-70%).
• Đối với mổ lấy thai chủ động, dù do nguyên nhân gì trước khi can thiệp cũng phải xác định chắc chắn thai nhi không có dị dạng. Ở các nước phát triển hiện nay, ngoài các thăm dò về các siêu âm, monitor, người ta cần phải làm các xét nghiệm về gen để phát hiện các rối loạn thể nhiễm sắc.
• Về thời điểm mổ, ở nước ta chưa có quy định cụ thể nhưng ở Pháp, mổ dự phòng thường được thực hiện trong tuần thứ 39 của thai nghén để đảm bảo chắc chắn thai đã trưởng thành, có khả năng sốt tốt khi ra ngoài.

Sơ đồ chỉ định mổ lấy thai dự phòng

Trước thời hạn	Tuổi thai 39 tuần
Thai suy mạn tính	Khung chậu bất thường
Thai suy dinh dưỡng nặng (nếu không can thiệp thai có thể chết).	Cản trở tiền đạo
Bất đồng nhóm máu	Tử cung có sẹo xấu
	Một số bệnh lý ở người mẹ.
	Một số nguyên nhân thai nhi: ngôi bất thường, một số ca chứa nhiều thai.

 

• Loại mổ trước thời hạn ở ta chưa phổ biến vì chưa có khả năng phát hiện và nuôi dưỡng trẻ non tháng và bệnh lý.

2.2. Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

• Những chỉ định mổ lấy thai trong khi chuyển dạ có thể do một tình huống cấp cứu, do một tiến triển bất thường của chuyển dạ hoặc do nguyên nhân bệnh lý nào đó chưa được phát hiện trong thời kỳ trước chuyển dạ, lúc này mới lộ ra.

2.2.1. Chảy máu

2.2.1.1. Rau tiền đạo

• Tất cả những rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn đều phải mổ, có khi cần phải mổ cả trong trường hợp thai nhi đã chết để cứu người mẹ vì chảy máu nhiều.
• Rau tiền đạo bán trung tâm con trên 2000g.
• Sau khi xé rộng màng ối, vẫn còn chảy máu.
• Sau khi xé rộng màng ối, cổ tử cung không mở hoặc mở chậm và con cũng trên
• Phối hợp với một ngôi thai bất thường.

2.2.1.2. Rau bong non thể trung bình và thể nặng (phong huyết tử cung rau)

• Đối với rau bong non thể trung bình thái độ xử trí trước đây là bước đầu dùng phương pháp nội sản là chính nhưng luôn luôn theo dõi nếu biến chuyển không tốt phải giải quyết phẫu thuật.
• Quan điểm hiện nay rau bong non thể trung bình và thể nặng là phải mổ ngay.

2.2.2. Doạ vỡ tử cung

• Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong tiểu khung và không xuống hơn (loại trường những khung chậu hẹp đã chẩn đoán rõ ràng, những ngôi bất thường: ngang, trán....) hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định, quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới tử cung phình to, doạ vỡ, thai bình thường (hoặc có khi đã suy thai) nhưng không thể lấy thai bằng một thủ thuật qua đường âm đạo. Nói tóm lại doạ vỡ tử cung ở đây chỉ là những hình thái không theo dõi cẩn thận của sự không cẩn xứng cuối cùng dẫn tới phẫu thuật.

2.2.3. Sa dây rau

• Đây là một cấp cứu sản khoa vì cần phải giải quyết ngay nếu không thai bị chết. Nếu thai đã chết, sẽ không có chỉ định mổ, tính chất cấp cứu cũng mất hoàn toàn, có thể chờ đợi cho đẻ tự nhiên hoặc các thủ thuật đường dưới khi điều kiện mở của cổ tử cung cho phép, nhưng phải chẩn đoán chắc chắn là thai đã chết.
• Nếu thai còn sống, đầu ối còn, dây rau sa kèm theo những dấu hiệu suy thai, cổ tử cung chưa mở hết thì phải mổ lấy thai.
• Nếu đầu ối đã vỡ, thai còn sống, thử đẩy dây rau lên không có kết quả phải có chỉ định mổ.
• Khi đã có chỉ định mổ cần phải làm nhanh vì thai rất dễ suy và chết. Trong khi chuyển đi mổ cần đẩy ngôi lên cho khỏi chẹt vào dây rau và bọc dây rau trong một gạc to tẩm huyết thanh ấm.

2.2.4. Chỉ định mổ về phía thai

2.2.4.1. Thai to: thai to đều không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt qua eo trên phải chỉ định mổ. Cần loại trừ những thai to một phần (não úng thuỷ, bụng các...) để có chỉ định huỷ thai.

2.2.4.2. Các ngôi bất thường

• Ngôi vai, ngôi trán (chẩn đoán chỉ được đặt ra khi ổi đã vỡ, ngôi đã cố định) ngôi mặt kiểu thể cằm sau khó có khả năng quay sang cằm vệ. Ngôi ngược kèm theo bất thường về khối lượng thai (trên 3kg ở con so, trên 3,2kg ở con rạ. Đường kính lưỡng đỉnh trên 95mm, bất thường về khung chậu. Tử cung có sẹo mổ cũ. Đầu ngửa nguyên phát...).
• Ngôi chỏm sa chi, thử đẩy lên không kết quả.

2.2.4.3. Thai già tháng

• Khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần phải đình chỉ thai nghén. Nếu nước ôi còn tương đối và trong đẻ chỉ huy bằng máy monitoring, nếu còn biểu hiện bất thường phải mổ lấy thai.
• Nếu nước ổi không còn hoặc nước ối xanh biểu hiện của suy thai cần phải mổ lấy thai.

2.2.4.4. Chửa nhiều thai

Ở nước ta chỉ định mổ lấy thai trong chửa nhiều thai cũng không có một chỉ định dứt khoát. Người ta khuyên mổ lấy thai khi:

•  Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm cho đầu thứ nhất không lọt được.
•  Song thai thứ nhất là ngôi ngược, thai thứ hai là ngôi đầu có khả năng mắc vào nhau khi đẻ thai thứ nhất.
•  Chửa từ 3 thai trở lên:
•  Khi có thêm một nguyên nhân đẻ khó.

2.2.5. Chỉ định mổ về phía mẹ

2.2.5.1. Chỉ định mổ vì mổ lấy thai cũ

• Loại trừ những chỉ định mổ lấy thai cũ phải mổ chủ động tuyệt đối đã trình bày ở trên, nếu lần này thử thách cuộc đẻ không kết quả phải mổ lấy thai. Tỷ lệ mổ lấy thai lại chiếm 50-60%, tỷ lệ này hiện nay còn cao hơn nhiều.

2.2.5.2. Con so lớn tuổi

• Thường là những người con so trên 35 tuổi, thành lập gia đình muộn, hoặc đã điều trị vô sinh lâu năm, trong quá trình chuyển dạ có một vài dấu hiệu và tiến triển bất thường (ôi vỡ sớm, tầng sinh môn rắn, cổ tử cung mở chậm, rối loạn cơn co...) cần phải mổ lấy thai.

2.2.5.3. Tình trạng bệnh lý của người có thể là:

•  Tăng huyết áp không được theo dõi tốt.
•  Bệnh tim đã có suy tim hoặc dễ bị phù phổi cấp.
•  Thiếu máu nặng.
•  Đái tháo đường không được theo dõi.
•  Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn.

2.2.6. Chỉ định do bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ

• Trong quá trình theo dõi chuyển dạ, có những tình huống xảy ra không cho phép để lại theo dõi tiếp cho đẻ đường dưới được nữa, khi ấy chỉ định mổ lấy thai cần được đặt ra:

2.2.6.1. Các để khó do cổ tử cung không tiến triển

– Cổ tử cung không tiến triển được do:

• Cổ tử cung có sẹo cũ xấu.
• Khoét chóp hay cắt đoạn cổ tử cung.

2.2.6.2. Các để khó do nguyên nhân cơ học

•  Thất bại của nghiệm pháp lọt ngôi chỏm.
•  Đôi khi do sự bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu do thai to trên một khung chậu bình thường mà trước đó chưa đánh giá đúng về cân nặng thai nhi.
• Có khi do ngôi cúi không tốt nên không thể lọt được mặc dù cổ tử cung đã mở hết.

2.2.6.3. Các để khó do nguyên nhân động lực

• Là các đẻ khó do rối loạn cơn co. Ngày nay do có nhiều thuốc làm tăng hoặc giảm cơn co có hiệu quả nên nếu được sử dụng đúng đắn để khó do nguyên nhân này sẽ giảm dần. Nhưng nếu đã sử dụng đúng các thuốc đó nhưng không có kết quả thì phải tìm xem có nguyên nhân thực thể như khung chậu bất thường, ngôi thai bất thường (ngôi trán, ngôi thóp trước...) trước khi kết luận là rối loạn cơn eo cơ năng không điều chỉnh được bằng thuốc cần phải mổ lấy thai.

2.2.6.4. Thai suy cấp trong chuyển dạ

Được xác nhận trên lâm sàng bằng nghe nhịp tim thai, tình trạng nước ối và trên các phương tiện thăm dò khác (máy theo dõi sản khoa, đo pH máu thai nhi) cũng cần đặt chỉ định mổ lấy thai nếu chưa đủ điều kiện để lấy thai ra ngay bằng thủ thuật qua đường dưới.

3. KẾT LUẬN

Chỉ định mổ lấy thai có khi do những nguyên riêng biệt nên phải chỉ định mổ tuyệt đối, nhưng phần nhiều những nguyên nhân lại hay phối hợp với nhau. Chỉ định phối hợp được đặt ra do sự kết hợp của nhiều nguyên nhân tương đối những nguyên nhân này nếu tách rời nhau ra thì không có lý do chính đáng để can thiệp mổ lấy thai. Cũng vì vậy chỉ định phối hợp có thể rất rộng, tuỳ theo quan điểm của từng nhà sản khoa, do đó tỷ lệ ở các trung tâm có thể rất khác nhau.