Viêm ruột thừa: Những điều cần biết

1. Viêm ruột thừa nguy hiểm như thế nào?

Ruột thừa khi bị viêm cấp tính, thường vỡ mủ sau 24 giờ. Ở một số bệnh nhân ruột thừa có thể vỡ mủ sau 12 giờ. Có trường hợp ruột thừa vỡ mủ sau 6 giờ kể từ lúc bệnh nhân khởi phát cơn đau. Trên thực tế lâm sàng, không thể đoán trước được khi nào thì ruột thừa viêm cấp sẽ vỡ mủ.

Nếu để chậm bệnh sẽ diễn biến theo nhiều cách mà không thể đoán trước được các diễn biến của nó. Các biến chứng đó là viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa trong ổ bụng hay đám quánh ruột thừa... Các biến chứng do viêm ruột thừa không được điều trị đúng mang lại rất nhiều rắc rối cho người bệnh kể cả dẫn đến tử vong (tỷ lệ tử vong khoảng từ 0,2-0,8%) . Tiên lượng của một bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp phụ thuộc vào các yếu tố: thể lâm sàng của viêm ruột thừa, tuổi tác của bệnh nhân , các bệnh lý nội khoa kèm theo...

Viêm ruột thừa mãn tính là một bệnh lý ít gặp của ruột thừa, khởi phát là viêm ruột thừa cấp tính sau đó thoái lui. Nguyên nhân là do lòng ruột thừa bị tắc nghẽn sau đó tự tái thông thương và hiện tượng này có thể lập đi lập lại nhiều lần.

Các nguyên nhân gây bệnh thường gặp đó là:

• Tắc nghẽn lòng ruột thừa do sỏi, phân, giun, sán, u, cũng có thể do các hạch bạch huyết tăng sản.
• Thương tổn viêm do loét ở niêm mạc gây nhiễm khuẩn ở thành ruột thừa.
• Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong viêm ruột thừa là E.coli, Bacteroides Fragilis.

• Viêm ruột thừa chiếm một tần suất lớn trong cấp cứu bụng (khoảng 30%) vì vậy một bệnh nhân đến bệnh viện vì đau bụng, nhất là đau ở vùng hố chậu phải, trước hết phải xem bệnh nhân có bị viêm ruột thừa hay không.
• Đối với những trường hợp khó phải theo dõi nhiều giờ, khám đi khám lại nhiều lần tránh để bỏ sót.
• Chẩn đoán sớm, đúng, điều trị bằng can thiệp ngoại khoa trong 24 giờ đầu kể từ khi đau làm giảm thiểu các tai biến và biến chứng của bệnh viêm ruột thừa.

3.1. Triệu chứng cơ năng

• Đau âm ỉ khu trú vùng hố chậu phải. Đây là một triệu chứng điển hình của bệnh lý viêm ruột thừa.
• Chán ăn hầu như luôn đi kèm với viêm ruột thừa.
• Buồn nôn hay nôn chỉ xảy ra khoảng 75% bệnh nhân, triệu chứng nôn không có gì đặc hiệu.

3.2. Triệu chứng toàn thân

• Người mệt mỏi, uể oải
• Sốt: nhiệt độ có khi không cao chỉ 37,3 độ C – 38 độ C
• Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi.

3.3. Triệu chứng thực thể

Dấu hiệu thường gặp nhất khi khám bụng là ấn đau vùng 1⁄4 dưới phải bụng hay trong tam giác ruột thừa , đây là ruột thừa nằm ở vị trí thường gặp nhất của nó, bệnh nhân sẽ đau nhiều nhất khi ấn bụng ở các vị trí sau :

• Điểm đau ở 1/3 ngoài đường nối giữa rốn và gai chậu trước trên bên phải (điểm Mc Burney )
• Điểm đau giao cắt giữa đường nối giữa rốn và gai chậu trước trên bên phải với bờ ngoài cơ thẳng to ( điểm Clado)
• Điểm đau ở 1⁄3 ngoài bên phải đường nối liên gai chậu trước trên (điểm Lanz)
• Dấu hiệu gồng cơ ở vùng này (phản ứng thành bụng) khi ấn nếu có sẽ có giá trị cao trong chẩn đoán.

• Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu tăng, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính.
• Siêu âm bụng: thấy ruột thừa tăng kích thước hay có hiện tượng thâm nhiễm mỡ - dịch quanh ruột thừa. Chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp bằng siêu âm có độ nhạy từ 78-85% và độ đặc hiệu từ 80-95%.
• Xquang bụng: ít có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa nhưng rất có giá trị trong phát hiện các bệnh lý phối hợp như thủng dạ dày - tắc ruột.
• Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: ít được sử dụng do giá thành cao, chỉ áp dụng với những trường hợp quá khó.Tuy nhiên đây lại là một công cụ hữu hiệu để chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cũng như để phân biệt với các viêm nhiễm vùng tiểu khung và hố chậu.
• Nội soi ổ bụng: đây là một phương pháp vừa để chẩn đoán, vừa để điều trị. Soi ổ bụng có lẽ hữu ích nhất nhằm đánh giá trong trường hợp phụ nữ có đau bụng dưới.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán viêm ruột thừa thường được dựa vào các triệu chứng cơ năng: Đau bụng vùng hố chậu phải âm ỉ khu trú, sốt, dấu hiệu nhiễm trùng

Các triệu chứng thực thể: ấn đau vùng hố chậu phải có phản ứng thành bụng

Cận lâm sàng: xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao, siêu âm hình ảnh ruột thừa tăng kích thước (hoặc kết quả chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cho hình ảnh viêm ruột thừa).

Tuy nhiên trong một số trường hợp không nhất thiết các triệu chứng phải điển hình và đầy đủ.

6.1. Viêm ruột thừa ở trẻ em:

Thường chẩn đoán khó hơn người trưởng thành (hay bị rối loạn về đường tiêu hóa), quá trình diễn biến nhanh , ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc.

6.2. Viêm ruột thừa ở người già:

2 thể lâm sàng thường gặp ở người già là :

• Bán tắc ruột
• Thể u.

Tần suất viêm ruột thừa ở người già thấp hơn nhưng lại có nhiều biến chứng nặng với các tai biến bệnh lý kèm theo như tim, phổi....

6.3. Viêm ruột thừa trong thai kỳ

Viêm ruột thừa là bệnh từ bên ngoài tử cung hay gặp nhiều nhất mà cần phải điều trị ngoại khoa trong thai kỳ. Tần suất xấp xỉ 1/2000 người mang thai. Viêm ruột thừa cấp có thể xảy ra ở bất cứ lúc nào trong thai kỳ, nhưng thường gặp nhất trong hai quý đầu. Khi thai nhi phát triển, chẩn đoán viêm ruột thừa ngày càng trở nên khó khăn hơn do ruột thừa bị di lệch lên trên và ra ngoài.

Phẫu thuật trong khi mang thai sẽ có nguy cơ đẻ non từ 10-15%, Yếu tố quan trọng nhất phối hợp với tử vong cho mẹ và thai nhi đó là thủng ruột thừa hay viêm phúc mạc ruột thừa. Tỷ lệ tử vong của thai trong viêm ruột thừa sớm là 3-5%, nó tăng lên đến 20% khi ruột thừa viêm bị thủng hay viêm phúc mạc. Viêm ruột thừa trong thời gian mang thai dễ gây nhiều tai biến cho mẹ và con nên cần chẩn đoán nhanh và can thiệp phẫu thuật sớm.

Can thiệp ngoại khoa bằng phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi (phẫu thuật robot, phẫu thuật nội soi 1 đường rạch hay phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên) sớm khi đã có chẩn đoán viêm ruột thừa. Mổ càng sớm càng tốt. Đây là phương pháp điều trị kinh điển và được đồng thuận bởi tất cả các bác sĩ lâm sàng trên toàn thế giới từ trước đến nay.

Từ năm 2004 đến nay đã có một số nghiên cứu về điều trị không mổ đối với trường hợp viêm ruột thừa không biến chứng bằng kháng sinh. Kết quả từ những nghiên cứu này về tỷ lệ thành công của điều trị kháng sinh đối với viêm ruột thừa không biến chứng là 90% (gặp trong những trường hợp viêm ruột thừa do vi khuẩn, người bệnh đến từ giai đoạn rất sớm), 10% không đáp ứng và có biến chứng phải can thiệp phẫu thuật.

Theo dõi những bệnh nhân điều trị thành công viêm ruột thừa không biến chứng trong vòng 1 năm có 30% viêm ruột thừa tái phát do vậy điều trị viêm ruột thừa không biến chứng bằng kháng sinh không thể điều trị dứt điểm được viêm ruột thừa và bệnh sẽ có nguy cơ tái phát lại rất cao trong thời gian ngắn, thêm nữa trong các nghiên cứu này cỡ mẫu cũng chưa đủ lớn so với tỷ lệ bệnh trên toàn thế giới.

Do đó tiêu chuẩn vàng của điều trị viêm ruột thừa vẫn là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm. Đây là phương pháp hiệu quả giúp điều trị dứt điểm viêm ruột thừa .Việc điều trị viêm ruột thừa bằng kháng sinh cần phải được lựa chọn và cân nhắc kỹ đối với từng bệnh nhân và phải được sự cho phép của cơ quan quản lý nhà nước

Phẫu thuật mở cắt ruột thừa

• Sau khi người bệnh được gây mê, sát khuẩn thành bụng với dung dịch sát khuẩn và trải khăn vô khuẩn, bộc lộ vùng bụng 1⁄4 dưới phải. Rạch da theo đường chéo vuông góc với đường thẳng nối gai chậu trước trên và rốn, cách gai chậu trước trên khoảng 2-3 cm (đường Mc Burney), cắt cân chéo lớn và tách cơ vào khoang phúc mạc bộc lộ ruột thừa

• Bộc lộ ruột thừa: cắt mạc treo ruột thừa (động mạch ruột thừa ) khâu buộc cầm máu
• Xử trí gốc ruột thừa: gốc ruột thừa là nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc của manh tràng, gốc ruột thừa được buộc hay khâu kín bằng chỉ tiêu , có thể vùi hoặc không vùi
• Lau sạch ổ bụng, kiểm tra túi thừa Meckel , diện cắt mạc treo ruột thừa và mỏm cắt ruột thừa xử trí các tổn thương (nếu có), gửi bệnh phẩm ruột thừa làm mô bệnh học
• Khâu phục hồi lại cân cơ, khâu da.

Phẫu thuật nội soi là phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho phẫu thuật cắt ruột thừa trong mọi trường hợp trừ khi có chống chỉ định mổ nội soi như bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp nặng không thể chịu đựng được phẫu thuật nội soi, hoặc bệnh nhân có tiền sử mổ mở ổ bụng trước đó nhiều lần... Phương pháp mổ nội soi được dùng nhiều nhất trong điều trị viêm ruột thừa vì nhiều ưu điểm vượt trội. Có thể kể đến như thời gian hồi phục nhanh hơn, ít đau hơn, vết mổ nhỏ, đặc biệt tốt cho những người béo thành bụng dày.

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa được áp dụng rộng rãi từ những năm 1990 bao gồm các phẫu thuật nội soi truyền thống hay các cải biên như: phẫu thuật nội soi 1 đường rạch (SILS) , phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên hay phẫu thuật nội soi có sử dụng các cánh tay robot (robotic). Cho dù sử dụng phương pháp nào đều phải đảm bảo nguyên tắc đó là : làm sạch ổ bụng cắt bỏ ruột thừa, xử lý tốt gốc ruột thừa, mạc treo ruột thừa.

Trong trường hợp ruột thừa khó không thể thực hiện tốt và an toàn với phẫu thuật nội soi sẽ được chuyển sang mổ mở. Đó không phải là thất bại với phẫu thuật nội soi mà chỉ là thay đổi phương pháp điều trị để an toàn nhất cho người bệnh.

Các bước cơ bản của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa là:

• Chuẩn bị bệnh nhân tốt trước mổ, đảm bảo bồi phụ nước, điện giải đầy đủ, khám bệnh lý tim phổi trước mổ.

• Bệnh nhân được gây mê , nằm ngửa , hai tay khép dọc thân mình. Phẫu thuật viên chính đứng phía bên trái người bệnh người phụ (cầm camera) đứng cùng bên với phẫu thuật viên chính và gần vai bệnh nhân . Monitor được đặt ở phía bên phải.

• Bộc lộ ruột thừa: Cắt mạc treo ruột thừa (động mạch ruột thừa ) bằng dao điện lưỡng cực (bipolar)
• Xử trí gốc ruột thừa: gốc ruột thừa là nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc của manh tràng, gốc ruột thừa được buộc hay khâu kín bằng chỉ tiêu có thể kẹp Clip có khóa trong một số trường hợp có thể xử lý góc ruột thừa bằng 1 stapler nội soi
• Lau sạch ổ bụng, kiểm tra túi thừa Meckel , diện cắt mạc treo ruột thừa và mỏm cắt ruột thừa xử trí các tổn thương (nếu có), lấy ruột thừa ra ngoài làm mô bệnh học .
• Khâu phục hồi lại các lỗ trocar, khâu da
• Dùng kháng sinh điều trị sau mổ.

Săn sóc hậu phẫu sau mổ: sau mổ 12 giờ có thể cho bệnh nhân ăn nhẹ tập vận động nhẹ nhàng tại chỗ , thay băng vết mổ hàng ngày, bệnh nhân có thể xuất viện sau mổ từ 3 - 5 ngày.

Viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa bụng hay gặp cần được khám, chẩn đoán đúng và điều trị sớm. Đối với những trường hợp khó cần được thăm khám và theo dõi thường xuyên tại bệnh viện.

Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm là tiêu chuẩn vàng cho việc điều trị, phẫu thuật nội soi là sự lựa chọn đầu tiên tuy nhiên khi gặp các trường hợp khó các phẫu thuật viên nên chuyển sang phẫu thuật mở nhằm đảm bảo mục đích an toàn nhất cho người bệnh.