Viêm ruột thừa cấp - bệnh viện 103

1. Lịch sử

1.1. Dịch tễ học

– Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cáp cứu bụng ngoại khoa đứng hàng đầu. Theo Harvey I.P gặp 4 – 5 người/1000 dân, khoảng 6% dân bị trong đời sống của họ.

Tỷ lệ phẫu thuật chiếm 30- 40% tổng số phẫu thuật cấp cứu bụng.

• Bệnh viện Việt Đức một năm mổ trung bình 456 bệnh nhân (49,8%)
• Bệnh viẹn 103 (1995) một năm trung bình mổ 150 bệnh nhân (1)

– Gặp mọi lứa tuổi, tỷ lệ nhiều nhất từ 20- 40 tuổi (46,12%) khác với các nhóm khác Với P<0,01. Tuổi trung bình 34,6 + 17 (số liêu 1996)

– Tỷ lệ nam nữ khác nhau không có ý nghĩa 1/1,1

2. Lịch sử nghiên cứu  bệnh VRTC

Có thể tóm tắt 3 gia đoạn chính:

– Từ nửa đầu thế kỷ 18 về trước đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh làm mủ ở hố chậu phải (HCP) và thường được coi là viêm quanh manh tràng ( perityphitis )

( theo Schwart S.I 1986 ).

– Đáng chú ý nhiều công trình từ nửa sau thế kỷ 18 đã nêu lên vai trò làm chủ ở HCP là do ruột thừa, nhưng không được thừa nhận.

– Mestiver .M ( 1759 ), lamotte . j ( 1766 ), Parkison (1812 ) đặc biệt là Melier. F

(1972) (người Pháp ) người đầu tiên cho ruột thừa là nguyên nhân của viêm phúc mạc. Dupuyptren . B.C (1883) đưa ra học thuyết “ áp xe vùng chậu ) do hậu quả của nhiễm khuẩn từ manh tràng chuyển qua mô thành bụng, bao quanh ruột thừa và đại tràng lên, ông phủ nhận VRTC nguyên phát. Học thuyết của Dupuytren đuợc nhiều người ủng hộ và tồn tại đến những năm 80 thế kỷ 19.

– Mốc đáng chú ý là:

+ Ngày 18.6.1986 Fitz R. giáo sư GPB ở boston ( Mỹ ) lần đầu tiên báo cáo truớc hội các thầy thuốc Mỹ về những vấn đề chung của VRTC và hậu quả của nó. ông đặt tên cho bệnh là VRTC và đề xuất các phương pháp chẩn đoán và điều trị sớm ( Garrotte Alent; Harver I.P ; Shawartz S.I..).

+ Ngay sau đó Mc- burney C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đoán sớm trước sớm trước khi vỡ ruột thừa.

• Điểm Mc- burney. C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đoán sớm trứơc khi vỡ ruột thừa .
• Đường tách cơ Mc-burney trở thành rạch thông thường để cắt ruột thừa.
• Người cắt ruột thừa đầu tiên là Symoud ( 1883 ). Ông cắt  ruột thừa sau phúc mạc, bổửuột thừa lấy sỏi sau đó khâu phục hồi thành ruột thừa. Sau đó: Krolin ở Đức (1884) Mohamed ở Anh (1884), Hall ở Mỹ (1886)
• 1890 VRTC được công nhận tại hội nghị các nhà khoa Mỹ, chủ trương thắt và vùi mỏm ruột thừa ra từ đó.

2. Giải phẫu bệnh

– Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng nguyên thủy, lúc đầu ở đầu và trong manh tràng.

– Do phát triển không đều (chủ yếu trước và phải) của manh tràng do ruột thừa xoay dần vào trong và lên trrên.

– Ở người trưởng thành ruột thừa thông với manh tràng qua van Gerlach (hình bán nguyệt). Kích thước ruột thừa dài từ 1 cm – 20 cm hoặc hơn, nhưng trung bình 8-10 cm và đường kínhửtung bình 4-5 mm.

– Mối quan hệ giữa vị tríỉuột thừa với manh tràng về bản chất không thay đổi, nhưng đầu tự do có thể tìm thấy ở nhiều vị trí khác nhau, chú ý có một tỷ lệ bất thường do manh tràng không nằm ở HCP. ( hình 1 ).

– Đối vớiảuột thừa thì bệnh lý gặp nhiều nhất là tình trạng VRTC, đôi khi ruột thừa phát triển thành u như Carcioid hay adenocarcinoma.

– Khuyết tật bẩm sinh của RT như túi thừa, 2 RT hoặc không có RT đều có thể gặp nhưng rất hiếm ( Skripnhitrenco, Detrie ) và gần đây Biemann.

– Về vị thểửuột thừa có cấu trúc giống đại tràng ( Luis C.J – 1986 ). Tổ chức bạch huyết đầu tiên xuất hiện vào khoảng 2 tuần sau khi sinh. Số lượng nang tăng dần và cao nhất khoảng 200 ở tuổi 20 – 30, ngoài 30 tuổi thì giảm đột ngột xuống nửa, sau đó tiếp tục giảm và gần như mất hoàn toàn ở tuổi ngoài 60.

3. Nguyên nhân 

– Bệnh căn học và sinh bệnh học nói chung vẫn chưa được khẳng định rõ ràng.

– Một số thuyết đưa ra giải thích như sau:

3.1. Thuyết nhiễm khuẩn:

– Giải thích do nhiều loại VR gây viêm (chủ yếu là enterococus). Nhưng một số nghiên cứu đã không phân lập được VK ở RT trong thời kỳ đầu của quá trình viêm

vì vậy học thuyết cần được giải thích điều kiện để vi khuẩn xâm nhập và ruột thừa.

3.2. Thuyết rối loạn vận động:

Cho rằng vai trò quyết của VRTC là sự rối loạn nhu động mất trương lực cơ do đó bị ứ động phân làm tổn thương niêm mạcruột thừa tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập phát triển.

Thuyết này cũng không giải thích được nhiều trường hợp ruột thừa viêm không có ứ đọng phân.

3.3. Thuyết rối loạn thần kinh vận mạnh:

– Là thuyết được giải thích nhiều nhất trong những năm gần đây:

– Cơ sở của VRTC là sự co mạch ruột thừa do tác động của thần kinh và kết quả cuối cùng là rối loạn dịnh dưỡng, tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển gâynên VRTC.

4. Phân loại

Từ khi học thuyết về VRTC ra đời 1886, nhiều nghiên cứu về giải phẫu bệnh VRTC đã được đưa ra.

– Fitz .R chỉ chia ra VRTC thủng và chưa thủng.

– Các phân loại khác đáng chú ý:

• Obrasov (1895) chia 5 nhóm ( VRT sỏi phân, VRT xung huyết, VRT đơn giản, VRET thủng và VRT mủ thối)
• Colexop (1972) chia: VRT sỏi phân, VRT đơn giản bề mặt, VRTC hủy hoại ( bao gồm viêm tấy, hoại thư và thủng) và các biến chứng.

– Boerma (1981), Skripnhitrenco 1986.

Dựa vào các phân loại trên VQY 103 từ 1993 chia ra như sau:

• VRTC xung huyết      Mức I
• VRTC thể viêm tấy    Mức I
• VRT mủ                     Mức II
• VRT hoại tử               Mức II
• VRTC thủng gây VPM và các biến chứng khác: mức III.

Với phân loại trên thì:

• Mức I  được coi là giai đoạn sớm.
• Mức II, III đượcc coi là giai đoạn muộn.

Hiện nay tỷ lệ mổ VRT muộn vẫn cao từ 70-76,4 % ( 1995 )

5. Chẩn đoán

– Đối với VRTC thì việc chẩn đoán sớm và mổ sớm có ý nghĩa hết sức quan trọng để làm giảm tỷ lệ biến chứng và tránh được tử vong.

– Số liệu 1996 thì tỷ lệ biến chứng 0 % trước 6 giờ, tăng lên 91,43% sau 72h và tỷ lệ bệnh nhân viêm phúc mạc vẫn cao 26,20 %.Theo Ricci có thể dao động từ 18- 41 

– Các phương pháp chẩn đoán:

5.1. Chẩn đoán bằng lâm sàng và xét nghiệm đơn giản:

– Áp dụng cho các thể VRTC điển hình

– Những căn cứ chính để chẩn đoán:

+ Đau ngẫu nhiên, âm ỉ khu trú về HCP ( trên 60% đâu ở các vùng khác, sau 1h – 34h khu trú về hố chậu phải, trung bình 6 – 8h).

+ Điểm đau khu trú ( Mc – Burney): với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 9,25%,

PV +92,96%).

+ Ở giai đoạn muộn hơn thì các dấu hiện:

• Blumberg HCP ( + )
• Rowsing ( + )
• Túi cùng (P) đau.

+ Toàn thân có hội chứng nhiễm khuẩn: Thường gập mức độ nhẹ ( 37‑38 độ ) chiếm 74,54%. Nhiệt độ tăng 37,7 C.

+ Xét nghiệm: bạch cầu tăng và chuyển trái: có 76,75% BN và BC>9000/1 mm3 , 80,44% BN có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 70%

Giá trị một số triệu chứng lâm sàng ( đánh giá qua tính xác xuất hậu kiểm định ).

5.2. Các phương pháp chẩn đoán hỗ trợ:

– Thường áp dụng trong các trường hợp có lâm sàng không điển hình, hoặc một số kỹ thuật được sử dụng rộng rãi coi như thường quy nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán sớm và chính sác.

– Các phương pháp chẩn đoán hỗ trợ được chia ra làm 2 loại chính:

• Phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
• Các phương pháp có gây sang chấn.

5.2.1. Chụpg X quang ổ bụng không chuẩn bị:

– Phương pháp đã được sử dụng cho chẩn đoán VRTC từ 1906 ( Hoffmann )

– Có thể thấy sỏỉ phân ruột thừa, bóng hơi ruột thừa, mức nước hơi nhỏ vùn hồi tràng… có ở 24- 95% BN VRTC

– Tuy nhiên độ tin cậy thấp vì có thể gặp ở nhiều nguyên nhân khác.

5.2.2. Chụp Barit bằng thụt:

– Ruột thừa bình thường có thể chứa đầy Barit khi thụt

– Nếu ruột thừa viêm, bị tắc barit không qua được: Cơ sở của chẩn đoán

– Có thể giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có thể nhầm với VRTC: K đại tràng, viêm hồi manh tràng, viêm đại tràng co thắt.

– Tuy vậy 10% người bình thường không xác định được và mặt khác barit có thể cótrong ruột thừa viêm.

5.2.3. Chụp Barit đường uống:

Được sử dụng từ đầu thế kỷ 20 nhưng ít được áp dụng hiện nay.

5.2.4. Siêu âm:

– Siêu âm để chẩn đoán VRTC được công bố rừ 19821 ( Deutsch.A ). Những năm gần đây nghiều nghiên cứu công bố; đặc biệt là Puylaert 1986,  jeffrey 1987.

– Ở Việt Nam: Phan Thanh Hải, Nguyễn Quý Khoáng ( TPHCM ) đã công bố những nghiên cứu của mình từ năm 1991-11994.

– Tại viên Quân y 103 đã sử  dụng từ 1994.

– Theo Puylaert J.B.C.M thì ruột thừa thường không nhìn thấy trên siêu âm, di động, đường kính = < 0,6cm, dễ ép. Khi viêm đường kính > 6mm, không bị ép, đa số thấy được hình cắt ngang ( target sign ), một số ít có hình cắt dọc ( Finger sign ).

– Chúng tôi sử dụng một số tiêu chuẩn chẩn đoán VRTC trên siêu âm theo Puylaert như sau:

• Thấy được ruột thừa với đường kính ngoài > 6mm.
• Có dịch xung quanh
• Ấn đau khi siêu âm
• Độ dày thành RT > 3mm

– Kết quả siêu âm có thể đạt được độ nhạy 86.84%, độ đặc hiệu 82,35%, độ chính xác 84,45%. Chẩn đoán được 57,57% trước 24 giờ, mức I 41,02% và ở 76% có lâm sàng không điển hình (hình 2)

5.2.5. Chụp cắt lớp vị tính:

– Tiến triển ở một nước kinh tế phát triển, có độ chính xác cao hơn.

– Tuy nhiên đắt tiền và có một số hạn chế khác.

5.2.6. Phương pháp đồng vị phóng xạ

– Nguyên lý: Các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm có thể cho một điểm khác nhau.

– Alvarado A (1986) đưa ra bảng 10 cho 8 dấu hiệu lâm sàng

– Qua nghiên cứu thấy bảng điểm Alvarado quá nhấn mạnh yếu tố nhiễm khuẩn, vàcòn một số dấu hhiệu lâm sàng khác không được đưa vào.

5.2.7. Các xét nghiệm sinh hoá

– Định lượng C. Protein hoạt động < 2,5 mg/dl loại trừ

– Định lượng anpha interferon huyết thanh

– Xác định men biến đổi tế bào bạch cầu …

6. Điều trị

6.1. Nguyên tắc:

– Điều trị ngoịa khoa cấp cứu

– Cố gắng mổ ở mức độ I

6.2. VRTC chưa vỡ

6.3. Đám quánh

– Điều trị khánh suinh phổ rộng: Metronidazol

– Theo dõi sát tiến triển

6.4. Áp xe ruột thừa

– Kinh điển: mổ dẫn lưu mủ ngoài phúc mạc

– Hiện nay: chọc hút mủ dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp kháng sinh đặc hiệu.

Nguồn: Bệnh viện 103