Viêm phổi do tụ cầu - bệnh viện 103

1. Đại cương

Tụ cầu (Staphylococcus) là cầu khuẩn Gram dương, đường kính 0,8-1,0mm , thường tụ tập từng đám hình chùm nho. Tụ cầu sản xuất nhiều độc tố và enzym ngoại bào như chủng tụ cầu vàng (S.aureus) tạo ra enzym coagulase là đặc điểm đặc trưng so với những chủng khác .

Màng vi khuẩn có thể tạo vỏ polysaccacarid chống lại thực bào. Khi có vỏ bọc, tụ cầu dễ xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng huyết. Dạng không có vỏ chủ yếu gây bệnh tại chỗ, nhưng khi vào máu theo đường tiêm truyền thì hay gây sốc nhiễm khuẩn .

1.1. Cơ chế bệnh sinh

Viêm phổi tụ cầu do cơ chế hút thường xảy ra sau cúm hoặc trên những cơ địa suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp trên bị hút vào phổi .

Cơ chế thứ hai là tụ cầu theo đường máu đến phổi từ ổ nhiễm trùng ngoài phổi. Theo cơ chế này, viêm phổi có nhiều ổ, thường xảy ra ở người nghiện chích ma túy, bệnh nhân lọc máu, người được đặt dụng cụ nội mạch bị nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng trong tim vùng van ba lá .

Mụn nhọt ngoài da do tụ cầu, nhất là vùng mặt, có thể biến chứng viêm phổi. Khi xuất hiện viêm phổi, có thể đã khỏi mụn nhọt ở da .

1.2. Giải phẫu bệnh lý

Viêm phổi nhiều ổ, trung tâm ổ viêm là phế quản hoặc tiểu phế quản bị hoại tử, xuất huyết. ổ viêm là ổ mủ chứa đầy bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào mủ, phù nề, xuất huyết .

Khi các ổ viêm vỡ tạo ra các ổ áp xe. Thành phế nang bị phá huỷ ở những ca nặng. Không khí vào những phế nang bị phá huỷ nhưng không thoát ra được, tạo ra các túi khí riềm mỏng (pneumatoceles) đặc trưng cho viêm phổi tụ cầu, thường gặp ở trẻ em .

2. Lâm sàng và chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

Viêm phổi tụ cầu thường liên quan đến dịch cúm, sởi; hay gặp hơn ở người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch (là nguyên nhân tử vong cao nhất do viêm phổi ở bệnh nhân đặt nội khí quản tại các khoa hồi sức tích cực) .

Bệnh diễn biến cấp tính hoặc bán cấp tính. Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào tuổi và sức khoẻ của bệnh nhân. Viêm phổi xảy ra rất nhanh sau nhiễm tụ cầu đường hô hấp trên. Khi biến chứng viêm phổi thì triệu chứng của cúm hoặc sởi thường nặng lên .

Triệu chứng phổ biến là sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh, ho (ít gặp ho máu và đau ngực); khám thấy rì rào phế nang giảm và nhiều ổ ran nổ; có thể gặp suy hô hấp hoặc sốc nhiễm khuẩn. Tràn dịch màng phổi và mủ màng phổi là hai biến chứng hay gặp nhất, tràn mủ và tràn khí màng phổi ít gặp hơn. Tỷ lệ nhiễm trùng huyết khoảng 20% .

2.2. Chẩn đoán

• Trước hết dựa vào đặc điểm dịch tễ (dịch cúm…), tiền sử có mụn nhọt ngoài da (thường là đã khỏi), bệnh cảnh lâm sàng .
• Nhuộm Gram đờm: cầu khuẩn tụ tập từng đám cạnh bạch cầu đa nhân trung tính hoặc có thể nhìn thấy tụ cầu trong bạch cầu vì tụ cầu còn sống nhiều giờ sau khi bị thực bào .
• Xquang lồng ngực: hình ảnh hay gặp là nhiều ổ viêm phổi dạng tròn, kích thước không đều,  ở hai bên phổi, không đối xứng. Một số ổ áp xe với mức khí-nước. Bóng khí (pneumatoceles) thành mỏng thường gặp ở trẻ em. Tổn thương biến đổi nhanh chóng .
• Nhuộm Gram đờm: cầu khuẩn tụ tập từng đám cạnh bạch cầu đa nhân trung tính hoặc có thể nhìn thấy tụ cầu trong bạch cầu vì tụ cầu còn sống nhiều giờ sau khi bị thực bào .
• Xquang lồng ngực: hình ảnh hay gặp nhiều là ổ viêm phổi dạng tròn, kích thước không đều, ở hai bên phổi, không đối xứng. Một số ổ áp xe với mức khí-nước. Bóng khí (pneumatoceles) thành mỏng thường gặp ở trẻ em. Tổn thương biến đổi nhanh chóng .
• Bạch cầu máu ngoại vi tăng cao, chuyển trái, thiếu máy hay gặp khi có nhiễm trùng máu .
• Phân lập được tụ cầu ở máu, đờm, dịch màng phổi, bệnh phẩm hút từ tổn thương phổi .

3. Điều trị

Viêm phổi tụ cầu là một bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao; điều trị phải đòi hỏi phải hồi sức tích cực và dùng kháng sinh đúng .

Ngày nay tụ cầu thường kháng với penicillin do tạo ra penicillinnase thông qua plasmid

Kháng sinh:

•  Penicillin kháng lại penicillinnase (nafxilin, oxacillin)
•  Cephalosporin (cefazoloin)
•  Vancomycin

Điều trị đặc hiệu tiến hành sau khi có kết quả kháng sinh đồ .

Cefazolin dùng 2-4g/ ngày, tiêm tĩnh mạch cách 12 giờ/lần; hoặc oxacillin tiêm tĩnh mạch 1,5-2g/lần, 4-6 giờ tiêm một lần.

Thời gian dùng kháng sinh thường kéo dài 4 tuần. Nếu bệnh diễn biến tốt nhanh, có thể dùng thuốc viên dicloxacillin. Khi dị ứng penicillin, thay bằng cephalosporin thế hệ thứ nhất. Nếu tiền sử có quá mẫn tức thì nên dùng vancomyxin.

Gentamyxin dùng khi có nhiễm trùng huyết.

Nhiều tài liệu khuyên chỉ dùng một loại kháng sinh, không phối hợp thuốc .

Nguồn: Bệnh viện 103