Ung thư - bệnh viện 103

1 .Định nghĩa 

Ung thư hay còn gọi là u ác tính , là một nhóm các bệnh liên quan đến việc phân chia tế bào một cách vô tổ chức và những tế bào đó có khả năng xâm lấn những mô khác bằng cách phát triển trực tiếp vào mô lân cận hoặc di chuyển đến nơi xa và được gọi là di căn .

Nếu không được chữa trị sớm, hầu hết các loại ung thư có thể gây tử vong , đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các  nước phát triển . Hầu hết các bệnh ung thư có thể chữa trị và nhiều bệnh có thể chữa lành, nếu được phát hiện và điều trị sớm.

2 . Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh ung thư .

Cho đến nay còn  nhiều nguyên nhân gây ung thư trên người chưa được biết đến , nhưng rất nhiều các các yếu tố có khả năng gây ung thư đã được xác định . Bệnh học của nhiều khối u đã được làm sáng tỏ . Ung thư là bệnh do nhiều yếu tố với nhiều hình thái khác nhau cho nên chúng không tuân theo một quy luật chung . Nguyên nhân của ung thư có thể  được chia làm 2 nhóm chính là nguyên nhân ngoại sinh và nội sinh .Việc xác nhận các yếu tố gây ung thư ở người thường dựa trên kết quả của các  nghiên cứu về lâm sàng , nghiên cứu về dịch tễ và nghiên cứu trên động vật thực nghiệm .

Nghiên cứu về lâm sàng là tập  hợp các số liệu do các thày thuốc lâm sàng điều trị bệnh nhân phát hiện và tập hợp , các số liệu này được phân tích tổng hợp và sau đó đưa ra các khuyến cáo cho việc chỉ đạo dự phòng bệnh trong tương lai . Các hiểu biết về ung thư ở ngưòi đầu tiên được biết chính là dựa trên các nghiên cứu về lâm sàng .

Nghiên cứu dịch tễ học tập trung vào việc nghiên cứu xác nhận các yếu tố ngoại sinh gây ung thư  trong môi trường hay các yếu tố nội sinh “gen “ trong cơ thể gây ung thư . Các nghiên cứu dịch tễ đã chỉ ra ung thư phổi liên quan đến hút thuốc lá , amian ( abestos ) liên quan đến ung thư phổi và u trung mô của màng phổi . Một số gia đình có tỷ lệ ung thư vú và đại tràng cao , điều này được xác nhận bởi nghiên cứu của  các nhà dịch tễ học .

Nghiên cứu thực nghiệm có thể thực hiện hoàn chỉnh trên động vật hoặc tế bào và tổ chức từ các khối u đã được chẩn đoán lâm sàng . Khối u được lấy ra có thể được nuôi cấy trong invitro và được quan sát trong các điều kiện nghiên cứu . Năm 1941 ở bệnh viện  Johns Hopkins người ta phân lập và nuôi cấy dòng tế bào ung thư Hela của bệnh nhân bị ung thư được đặt là Helen Lane . Nghiên cứu trên động vật thực nghiệm góp phần làm sáng tỏ cơ chế gây ung thư ở người .

2 .1. Nguyên nhân ngoại sinh

2.1.1. Các chất gây ung thư công nghiệp :

Con người luôn chịu tác động ô nhiễm của môi trường bởi các hoá chất sinh ung thư công nghiệp , đặc biệt là công nhân ở các nhà máy . Nếu như các biện pháp vệ sinh lao động được chú ý, có thể hạn chế ung thư đến mức tối thiểu . Tỷ lệ ung thư  phổi cao do asbestos ở các nhà máy đóng tàu , naphthylamine trong phẩm nhuộm là nguyên nhân gây ung thư bàng quang ở những người làm nghề nhuộm . Công nhân ở các mỏ niken thường ung thư mũi , công nhân sử dụng thuốc trừ sâu nhiều dễ bị ung thư da .

2.1. 2.  Thuốc có thể được coi như chất gây ung thư :

Có nhiều loại thuốc dùng cho điều trị có thể là tác nhân gây ung thư . Các ung thư thứ phát  phát triển ở bệnh nhân được điều trị bằng các tác nhân alkyl hoá như nitrogen mustard hoặc cyclophosphomid . Nhưng nguy cơ phát triển thành ung thư của các thuốc này thường chậm , cho nên dùng chúng để điều trị  cho các bệnh ung thư chính vẫn còn tốt hơn là không dùng . Như trong bệnh  Hodgkin các thuốc hoá học có thể cứu được bệnh nhân cho dù ung  thư thứ phát có thể xảy ra từ 1-3 % bệnh nhân được điều trị .

2.1.3. Chất hoá học gây ung thư :

Các chất hoá học gây ung thư có thể kể rất nhiều trong môi trường sống , con người khó có thể tránh không bị tác động của các hoá chất này . Các chất hoá học gây ung thư có thể phân loại theo nguồn gốc , thành phần hoá học hoặc cách tác động của chúng . Ngoài ra chúng có thể được phân loại do con người sản xuất ra hay có nguồn gốc tự nhiên . Nhóm hay gây ung thư là polycyclic aromatic hydrocarbon .

Alfatoxin B1 là chất có khả năng gây ung thư gan cao , chúng được sinh ra từ nấm Aspergillus flavus .

Chất  polycyclic  hydrocarbon như benzpyrenne l là thành  phần quan trọng trong khói thuốc lá , nhựa đường , và các sản phẩm đốt của than đá dùng trong công nghiệp cũng chứa  nhiều hydrocarbon vòng . Các yếu tố gây ung thư này đã được biết từ năm 1775 khi Percival Pott thấy ở những người thợ ống khói ở Anh thường bị ung thư bìu dái . Ông cho rằng ung thư bìu là do tác hại của muội ống khói  , muội đó chà sát vào da bìu khi người cạo ống khói đứng trong tư thế dạng chân , phát hiện này của Ông không được mọi người chú ý . Năm 1875 các nhà dịch tễ học người Đức thấy tỷ lệ ung thư tăng lên ở những người làm việc liên quan đến trải nhựa đường mà trong đó có các chất có khả năng gây ung thư như bồ hóng . Các nghiên cứu ở Đức tiếp tục được phát triển , năm 1915 hai nhà khoa học người Nhật Ymagiwa và Ishikawa đã làm thí nghiệm bôi hắc ín lên tai thỏ và đã gây được khối u . Điều này chứng tỏ nhựa đường có các chất gây ung thư , người ta đã xác định đó  là chất có liên hệ với dibenzanthracen chất này đã được tách ra năm 1929 từ nhựa đường và nó còn có trong bồ hóng . Năm 1960 dibenzanthracen được tìm thấy trong khói thuốc lá .

Ngày nay khói thuốc đã được  Cơ quan Quốc tế nghiên cứu về Ung thư (International Agency for Research on Cancer – IARC)  thuộc Tổ chức Y tế Quốc tế (WHO) xếp vào nhóm các chất gây ung thư bậc 1, là nhóm xếp những chất mà chỉ cần khối lượng nhỏ cũng có thể gây ung thư . Khói thuốc cấu tạo từ một hỗn hợp khí và bụi. Theo Tổ chức Y tế Quốc tế (WHO), trong khói thuốc có khoảng 4000 chất hóa học, trong đó có 40 chất được xếp vào loại gây ung thư , gồm những chất như nicotin, oxide carbon, hắc ín và benzene, formaldehyde, ammonia, acetone, arsenic, hydrogen cyanide chúng gây ảnh hưởng đến toàn bộ hệ thần kinh, mạch máu và nội tiết gây ra những bệnh tim mạch, giảm trí nhớ và các bệnh ung thư.

Cấu trúc hydrocarbon vòng còn thấy trong steroide và các hormone sinh dục đặc biệt là ostrogen chúng có thể sinh khối u trong một số  tổ chức nhạy cảm với hormone estrogen . Khi  có sự chế tiết quá mức ở buồng trứng và thượng thận sẽ là nguyên nhân ung thư vú và tử cung . Các nội tiết tố này còn có thể sản xuất ở dạng thuốc và được đưa vào cơ thể , nhiều phụ nữ sau mạn kinh dùng loại thuốc này cần cân nhắc tác dụng lợi hại của nó .

Cơ chế tác động của các chất hoá học :

+ Tác động tại chỗ như ung thư da do tác dụng tại chỗ kích  thích của ánh sáng mặt trời , các yếu tố gây ung thư phổi như khói thuốc tác động nên niêm mạc khí phế quản .

+ Trong các cơ quan tiêu hoá , trong dạ dày ruột các yếu tố gây ung thư thường chuyển thành chất trung gian và gây tác động như nitrites và nitrates trong thức ăn chuyển thành nitrosamine nhờ tác động của các vi khuẩn ruột , nitrosamine gây ung thư đại tràng.

+ Trong cơ quan chuyển hoá như ở gan , gan là cơ quan đầu tiên liên quan đến việc là hoá giáng và biến đổi các tác nhân gây ung thư  , biến đổi chúng thành các thành phần khác  như alfatoxin là chất có khả năng gây ung thư gan cao .

+ Ở cơ quan bài xuất như thận , aromatic amine từ thuốc nhuộm azo được chuyển hoá trong cơ thể bài tiết qua thận và thường gây ung thư bàng quang .

Cơ chế sinh học phân tử của các chất hoá học như sau : các chất hóa học được  gọi là chất gây đột biến (mutagen) làm tổn thương DNA bằng  cách gắn vào DNA và gây gãy chuỗi DNA hoặc can thiệp vào sự sao chép DNA , cả hai quá trình này đều gây đột biến . Thông thường chất hoá học sinh ung phải chuyển thành một dạng hoạt động trung gian mới gắn được vào DNA và gây đột biến .

2-1-4 . Tác nhân vật lý gây ung thư :

Quan trọng nhất là tia xạ , tia xạ có nguồn gốc từ tia sáng cực tím , tia XQ , chất đồng vị phóng xạ và bom nguyên tử .Tia cực tím thường gây ung thư da , hay gặp ở những người làm việc ngoài ánh sáng mặt trời nhiều như ngư dân , nông dân … Người ta thấy người da đen ít bị ung thư da và ngược lại hay gặp ở người da trắng có thể  do thiếu tác dụng bảo vệ của melanin , cơ chế của nó là gây đột biến DNA .

Tia XQ được sử dụng nhiều trong y học  , khi tia XQ mới  được sử dụng ( năm 1895 ) do chưa biết tác hại của nó nên nhiều người đã bị ung thư . Các tia xạ được dùng trong điều trị ung thư có thể gây ung thư thứ phát nhưng nó chỉ xảy ra sau chiếu xạ từ 20-25 năm .

Các chất có hoạt tính phóng xạ trong môi trường được sử dụng nhiều trong nghiên cứu là các tia anpha , beta và gama thì tia gama có hại nhất vì tiềm năng gây ung cao nhất . Người ta thấy tỷ lệ ung  phổi cao ở công nhân mỏ uranium  Joachimsthal ở Balan , do công nhân hít phải bụi của  quặng này . Ở các nhà máy sử dụng radiophosphoras để vẽ mặt đồng hồ dạ quang nhiều người bị ung thư xương . Tia xạ sử dụng trong các nhà máy điện nguyên tư nếu không may , có thể xảy ra thảm họa như vụ nhà máy điện nguyên tử Chernobyl 1986 ở Ucraina hoặc khi Mỹ thả hai quả bom nguyên tử ở Nhật năm 1945 ở Hirosima và Nagasaki đã gây rất nhiều tác hại đặc biệt là các bệnh ung thư máu .

Cơ chế sinh học phân tử của tia xạ : các bức xạ ion hoá làm thương tổn tế bào bằng cách phá huỷ các cấu trúc phân tử . Phản ứng ion hoá DNA tuỳ vào năng lượng của tia xạ , liều lượng và loại bức xạ . Tổn thương quan trọng nhất của DNA là gãy chuỗi xoắn đôi và gây ra các đột biến .

2-1-5 . Vi sinh  vật gây ung thư . Một số loại nấm như  Aspecgillus flavus , các ký sinh trùng như Schistosoma haematobium có thể gây ra ung thư bàng quang , Clonorchis sinensis gây ung thư  gan . Các tác nhân này thường hiếm gặp .

2-1-6.Vi rút gây ung thư

Trong tự nhiên ta thường gặp ba loại virus : virus của vi khuẩn còn gọi là thực khuẩn thể ; virus của động vật ; và retrovirus (virus phiên mã ngược ) . Virus là một vật thể nhỏ xâm nhiễm vào cơ thể sống. Virus có tính kí sinh nội bào bắt buộc; chúng chỉ có thể sinh sản bằng cách xâm chiếm tế bào khác vì chúng thiếu bộ máy ở mức tế bào để tự sinh sản.

Chữ “virus” có xuất xứ cũng từ chữ virus trong tiếng Latin để chỉ chất độc (theo từ điển Websters 1913: slimy liquid, poisonous liquid, poison, stench).

Virus là những tác nhân gây nhiễm trùng có kích thước nhỏ nhất (đường kính 20-300 nm)và trong bộ gen của chúng chỉ chứa một loại acid nucleic (RNA hoặc DNA). Acid nucleic được bao bọc trong lớp vỏ protein và bên ngoài cùng có thể được bao quanh một màng lipid. Toàn bộ phân tử virus được gọi là virion.

Điều quan trọng là bộ gen của virus không chỉ mã hoá cho các protein cần để bao bọc vật liệu di truyền của nó mà còn mã hoá cho các protein cần cho virus sinh sản trong chu kì xâm nhiễm của nó.

Một số loại virus có thể gây ra đột biến. Chúng đóng vai trò trong khoảng 15% các trường hợp ung thư. Virus khối u, chẳng hạn như retrovirus, herpesvirus và papillomavirus, thường mang một gene ung thư hoặc một gene kìm hãm quá trình ức chế khối u trong bộ gene của chúng. Ví dụ như HPV có vai trò trong ung thư cổ tử cung là do phản ứng của protein HPV E6 và E7 với RB1 và p53 ( gen ức chế u) làm cho virus sinh sôi trong tế bào

Cơ chế sinh ung thư của virus khác với sinh ung thư do hoá học và bức xạ . Các virus  làm tổn thương gen của tế bào bởi cơ chế di truyền hơn là sự thay đổi cấu trúc chuỗi DNA

Một số virus gây ung thư bằng ngăn cản hệ miễn dịch . tác động này thường thấy trong nhiễm HIV và ở những bệnh nhân điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài .

2.2. Nguyên nhân nội sinh

2.2.1.   Gen sinh ung ( Oncogenes ) Gene sinh ung là một gene kiểm soát sự phát triển tế bào, khi nó bị đột biến làm một tế bào bình thường chuyển dạng thành u

Dạng bình thường của gene sinh ung là tiền – gene sinh ung (proto-oncogene ). Gene này là một gene có chức năng sinh lý trong tế bào.

Chức năng sinh lý của tiền-gene sinh ung là điều hòa đường dẫn truyền tín hiệu tế bào để tế bào nhận các kích thích cho sự phân bào và chết theo lập trình. Khi nó bị đột biến thì gây ra sự tăng sinh tế bào không kiểm soát được.

Mỗi protein là một phần của đường truyền tín hiệu tế bào, đều là sản phẩm của tiền-gene sinh ung. Nếu đột biến tiền-gene sinh ung ở một điểm nào đó, làm gia tăng chức năng của protein trong đường dẫn truyền này thì lúc ấy tiền-gene sinh ung trở thành gene sinh ung.

Đột biến trong tiền-gene sinh ung luôn xảy ra ở tế bào thân thể và không được di truyền, trừ một số ngoại lệ.

Hiện đã có hàng chục gene sinh ung được tìm thấy. Các nhà nghiên cứu đã chia gene sinh ung thành 5 loại:

+ Các yếu tố tăng trưởng : Là các yếu tố kích thích tế bào tăng trưởng. Nó có thể là một tín hiệu làm cho tế bào tổng hợp một loại thụ thể nào đó, để tăng nhạy cảm và tăng đáp ứng với những yếu tố truyền tế bào là tác động lên DNA trong nhân tế bào, và việc này do các yếu tố sao chép này đảm nhiệm. Chúng sẽ đến và gắn lên DNA và làm tế bào đẩy mạnh hoạt động phân bào, tổng hợp DNA (ví dụ làm tế bào tuyến vú tăng nhạy cảm và đáp ứng với estrogen)…

+ Thụ thể của yếu tố tăng trưởng : các thụ thể yếu tố tăng trưởng gồm phần ngoài màng tế bào, phần trong màng và phần trong bào tương. Phần bên ngoài tạo ra một vị trí đặc hiệu để chỉ gắn với một yếu tố tăng trưởng tương thích. Phần bên trong bào tưong của thụ thể là một phân tử có chức năng và hoạt động thay đổi khi phần ngoài màng gắn với yếu tố tăng trưởng. Thông thường phân tử bên trong này là một kinaz (một loại men). Khi đột biến 1 tiền gen sinh ung, trở thành gen sinh ung, có thể làm chức năng của kinaz này tăng mạnh, gửi tín hiệu liên tục vào trong bào tương liên tục mọi lúc ngay cả khi không có yếu tố tăng trưởng gắn vào phần ngoài màng của thụ thể, và nguy cơ ung thư xuất hiện.

+ Các thành phần trong bào tương của đường dẫn truyền tín hiệu tế bào : là đường dẫn truyền trung gian giữa thụ thể yếu tố tăng trưởng và nhân tế bào là nơi nhận tín hiệu tăng trưởng. Các gen dẫn truyền tín hiệu cũng giống như các thụ thể yếu tố tăng trưởng nghĩa là có thể “đóng” hay “mở”. Khi có đột biến của tiền – gen sinh ung, trở thành gen sinh ung, thì các thành phần này chuyển từ dạng không hoạt động thành dạng hoạt động.

+ Các yếu tố sao chép : là các phân tử cuối cùng trong đường dẫn truyền tế bào. Kết quả của quá trình dẫn kích thích DNA sao chép, tế bào phân chia.

Tiền gen sinh ung myc là một ví dụ. Bình thường lượng protein myc cân bằng đối nghịch với các protein khác – ví dụ như p53 vốn có vai trò làm chậm lại sự phân bào. Khi myc bị đột biến thành gen sinh ung sẽ gia tăng biểu hiện và kích thích tế bào phân chia. Đột biến này hay gặp ở các ung thư trẻ em như bướu nguyên bào thần kinh.

+ Các yếu tố điều hòa tế bào chết theo lập trình: không phải tất cả các gen sinh ung đều có liên hệ đến đường dẫn truyền tín hiệu tế bào. Có một nhóm gen mã hóa cho các protein tác động đến chu trình tế bào và làm tế bào hoặc ngừng chu trình tế bào hoặc chết theo lập trình nếu phát hiện thấy tế bào đó bất thường. Khi bị đột biến gene, các protein này mất chức năng, và các tế bào bất thường có cơ hội để phát triển quá mức trở thành ung thư.

Vai trò của việc phát hiện ra gen sinh ung

Việc phát hiện ra đường dẫn truyền tín hiệu tế bào và gen sinh ung đã mang lại những hiểu biết mới về ung thư và cơ chế sinh ung. Với những hiểu biết này, cho ta có  cơ sở logic cho một liệu pháp điều trị mới đó là liệu pháp nhắm trúng đích.Trong liệu pháp điều trị này, người ta đã chỉ ra được những điểm đích để các loại thuốc nhắm vào đó, đó là các yếu tố ngăn cản thụ thể của yếu tố tăng trưởng, ngăn cản đường dẫn truyền tín hiệu tế bào… Một số thuốc đã được đưa vào áp dụng lâm sàng, còn một số thuốc đang được thử nghiệm ở những giai đoạn khác nhau và mang lại nhiều hứa hẹn cho việc điều trị ung thư.

2.2.2 Gen ức chế u ( tumor suppressor genes )

Là gen có vai trò làm chậm lại sự phân chia tế bào . Gen ức chế u hoạt động với hệ thống sửa chữa DNA cần thiết cho việc duy trì vốn liếng di truyền . Khi gen ức chế u bị đột biến , các khiếm khuyết DNA có thể được di truyền qua tế bào mầm .Chúng là nguyên nhân của các hội chứng di truyền dễ bị ung thư . Đa số các ung thư có sự đột biến trong gen ức chế u , tuy nhiên hầu hết ung thư không xuất phát từ các hội chứng di truyền dễ mắc phải ung thư . Các gia đình có một đột biến di truyền gen ức chế u RB1 thường bị u nguyên bào võng mạc , không có đột biến gen RB1 thì rất hiếm bị u này . Ở các phụ nữ có đột biến gen BRCA -1 thường dễ bị ung thư vú đến 60-85 % , còn phụ nữ không có đột biến nguy cơ này chỉ là 11% .

Gen ức chế u p53 là một protein quan trọng nằm trong điều hòa chu kỳ tế bào – gọi là gene ức  chế khối u p53. Khi có tổn thương ở DNA, p53 làm ngừng chu trình tế bào cho đến khi DNA bị tổn thương được sửa chữa hoặc p53 có thể làm cho tế bào chết theo lập trình (apoptosis) nếu không còn khả năng sửa chữa DNA. Sở dĩ p53 ngăn cản được chu trình tế bào vì nó hoạt hóa quá trình phiên mã tạo ra CKI, P21 để luân phiên ức chế sự sự hoạt hóa của CDK. Một khi CDK bị hoạt hóa nó sẽ phosphoryl hóa Rb và làm mất tác dụng của Rb. Những đột biến mất chức năng p53 làm tăng tính bất ổn định di truyền và làm giảm chết tế bào theo lập trình. Người ta phát hiện thấy trên 50% người mắc các bệnh về ung thư (như ung thư vú, ung thư đại tràng, ung thư phổi, ung thư gan…) đều có những điểm khác biệt trên gene mã hoá p53 so với người bình thường.

Rb là gene có chức năng ngăn cản diễn tiến chu trình tế bào bằng cách gắn kết với E2F1 và ngăn cản sự sao chép các gen cần thiết cho tế bào vào pha S. Sở dĩ p53 ngăn cản được chu trình tế bào vì nó hoạt hóa quá trình phiên mã tạo ra CKI, P21 để luân phiên ức chế sự sự hoạt hóa của CDK. Một khi CDK bị hoạt hóa nó sẽ phosphoryl hóa Rb và làm mất tác dụng của Rb.

2.2.3 Vấn đề di truyền trong ung thư

Giáo sư F.Jacob người đã nhận giải thưởng Nobel về sinh lý và y học đã khẳng định : Ung thư không di truyền .

Hầu hết các dạng ung thư là tự phát đơn lẻ do nhiều nguyên nhân khác nhau . Ung thư là hiện tượng bệnh lý của các tế bào thân thể (cellules somatiqué ), các tế bào này phân chia một cách vô tổ chức mà không ảnh hưởng gì tới tế bào mầm ( tinh trùng và noãn ) là các tế bào có khả năng di truyền . Mà chủ yếu là khuynh hướng có thể bị ung thư này hoặc ung thư khác được gọi là một số loại ung thư  có mang yếu tố di truyền. Ví dụ như:

• Một số đột biến ở gene BRCA1 và BRCA2 liên quan đến tăng nguy cơ ung thư vú và ung thư buồng trứng
• Các khối u của các cơ quan nội tiết trong bệnh đa u tuyến nội tiết (multiple endocrine neoplasia – MEN thể 1, 2a, 2b)
• Hội chứng Li-Fraumeni (sarcoma xương, ung thư vú, sarcoma mô mềm, u não) do đột biến của p53
• Hội chứng Turcot (u não và polyp đại tràng)
• Bệnh ®a polyp tuyến gia đình là một đột biến di truyền trong   gene APC dẫn đến phát triển sớm ung thư đại tràng . Đột biến di truyền gen ức chế u RB1 thường bị u nguyên bào võng mạc  và các ung thư bàng quang và vú . Như vậy ung thư không phải là bệnh di truyền mà là  mang yếu tố di truyền.

2-3 . Cơ chế chung sinh ung thư  .

Phân chia tế bào (tăng sinh) là quá trình sinh lý xảy ra trong những điều kiện nhất định ở hầu hết các mô trong cơ thể . Bình thường sự cân bằng giữa tốc độ của quá trình tăng sinh và quá trình chết của tế bào được điều hòa một cách chặt chẽ để đảm bảo cho tính toàn vẹn của cơ quan và tổ chức . Khi các tế bào xảy ra sự tăng sinh không kiểm soát do những đột biến trong DNA, chúng có thể phá vỡ cơ chế điều khiển này và dẫn đến tạo thành các khối u lành tính hay khối u ác tính (ung thư). Diễn biến của quá trình này có thể thể hiện trong sơ đồ là các ung thư được gây ra bởi một loạt các đột biến. Mỗi đột biến sẽ thay đổi đặc tính của khối u theo cách nào đó.

* Đột biến bất hoạt gen ức chế u , các tế bào tăng sinh thành u lành tính .

* Còn tạo thành u ác tính (carcinogenesis) thì phức tạp hơn , đây là quá trình rối loạn tốc độ phân chia tế bào do tổn thương của DNA. Do đó ung thư là một bệnh lý về gene. Thông thường, một tế bào bình thường để chuyển dạng sang tế bào ung thư phải trải qua một vài đột biến ở một số gene nhất định. Quá trình này liên quan đến cả hệ thống gene tiền ung thư (proto-oncogene) và gen ức chế (tumor suppressor gene). Gene tiền ung thư mã hoá cho nhóm protein tham gia vào quá trình hình thành những chất truyền tin (messenger) trong quá trình dẫn truyền tín hiệu tế bào. Các chất truyền tin này sẽ truyền tín hiệu “tiến hành phân bào” tới chính tế bào đó hay những tế bào khác. Do vậy, khi bị đột biến, các gene tiền ung thư sẽ biểu hiện quá mức (overexpression) các tín hiệu phân chia tế bào, và làm các tế bào tăng sinh mạnh , lúc này gene tiền ung thư trở thành những gene ung thư (oncogene) . Tuy nhiên, vì các gene ung thư thực chất là các gene cần thiết đối với quá trình phát triển, sửa chữa và hằng định nội môi của cơ thể, do đó không thể loại bỏ các gene này khỏi hệ gene nhằm làm giảm khả năng ung thư.

Khác với gene ung thư, các gene ức chế u mã hóa cho các chất truyền tin hóa học nhằm giảm hoặc ngừng quá trình phân chia của tế bào khi phát hiện thấy có sai hỏng về DNA. Đó là các enzyme đặc biệt có thể phát hiện các đột biến hay tổn thương DNA và đồng thời kích hoạt quá trình phiên mã của hệ thống enzyme sửa chữa DNA Điều này nhằm hạn chế tối đa khả năng các sai hỏng này được truyền cho thế hệ tế bào kế tiếp. Thông thường, các gene ức chế u sẽ được kích hoạt khi có tổn thương DNA xảy ra, nhưng một số đột biến có thể bất hoạt protein ức chế u hoặc làm mất khả năng truyền thông tin của nó. Điều này làm gián đoạn hoặc dừng cơ chế sửa chữa DNA, các tế bào sau một số đột biến bất hoạt gen sinh ung , gen ức chế u sẽ phát triển thành ung thư .

Nhìn chung, điều kiện cần thiết để hình thành ung thư là phải đột biến ở cả hai nhóm gene tiền ung thư và gene ức chế u . Chẳng hạn như đột biến giới hạn ở một gene ung thư sẽ bị ức chế bởi sự kiểm soát phân bào bình thường (giả thuyết Knudson hay giả thuyết 1-2 cú đánh) và các gene ức chế khối u. Và cũng vậy chỉ một đột biến gene ức chế khối u cũng không gây ra ung thư, do bởi có nhiều gene “dự phòng” cùng chức năng. Chỉ khi có đủ gene tiền ung thư bị đột biến thành gene ung thư và có đủ gene ức chế u bị bất hoạt hoặc tổn thương lúc đó các tín hiệu cho tế bào phát triển vượt quá các tín hiệu điều hòa thì sự phát triển tế bào sẽ nhanh chóng vựơt khỏi sự kiểm soát bình thường của cơ thể  và lúc này khối u ác tính hình thành .

3. Tính chất hoá sinh của các tế bào ung thư .

Các nghiên cứu về sự khác biệt giữa tế bào bình thường và tế bào ung thư về mặt hoá sinh đã được bắt đầu từ thế kỷ thứ 19 , ngày nay nó vẫn còn được tiếp tục nghiên cứu. Các nghiên cứu hoá sinh chỉ ra rằng , sự khác nhau giữa tế bào bình thường và tế bào ung thư  thường chỉ thấy rõ trong sự thay đổi về mặt số lượng mà ít thấy về chất lượng tế bào . Cho nên không có nhiều các test sinh hoá để xác định chắc chắn tế bào lành tính hoặc ác tính .Trong ung thư gan thường thấy các bào quan trong tế bào gan ung thư đơn giản hơn tế bào gan bình thường , điều này hoàn toàn phù hợp do tế bào u đòi hỏi ít oxy hơn và nó có thể đáp ứng thích nghi tốt hơn trong môi trường không thuận lợi . Trong bào tương của nhiều tế bào ác tính người ta thấy ít ty thể hơn tế  bào bình thường . Các tế bào ung thư gan không có các enzyme thường thấy như  trong tế bào gan bình thường vì chúng không tổng hợp các enzyme này cũng như các loại protein cần  thiết khác cho tế bào cũng như cơ thể , nên  các bào quan như lưới nội nguyên sinh có hạt hay các bào quan liên quan đến sự tổng hợp protein ít hơn tế bào bình thường . Các tế bào u không thực hiện  quá trình chuyển hoá glucose để tổng hợp glycogen dự trữ trong bào tương tế bào của chúng . Sự chuyển hoá đơn giản trên của các tế bào ung thư dẫn dến rối loạn các chức năng chuyên biệt cao của nó . Chuyển hoá của các tế bào khối u chỉ còn chỉ còn mỗi chức năng cần thiết là nuôi dưỡng cho bản thân nó tồn tại và tăng sản.

Các tế bào khối u đòi hỏi ít oxy và như vậy nó có thể chuyển hoá glucose theo con đường kị khí , sản phẩm của quá trình chuyển hoá này là acide  lactic , chúng sẽ tích tụ nhiều trong tế bào và đây là đặc tính chung cho tất cả các tế bào khối u . Nhà khoa học người Đức Otto Warburg là người  đầu tiên phát hiện ra hiện tượng này và ông đã được nhận giải Nobel cho khám phá này . Sau này hiện tượng ứ đọng acide lactic còn gặp trong các tế bào khi bị thiếu oxy , và người ta thấy tế bào khôí u không khác nhiều so với tế bào bình thường ngoại trừ chúng sản xuất acid nhanh hơn và khả năng sống sót của chúng cao hơn trong cùng điều kiện không thuận lợi .

Các tế bào khối u còn có thể  có  một số đặc tính sinh học mới và nó trở nên hoàn toàn khác với tế bào bình thường . Đặc tính này được gọi là sự mất biệt hoá hay sự thoái triển  (anaplasia) trở lại tính chất phôi thai . Các tế bào này thường to hơn tế bào bình thường , nhân không đều : ví dụ như các tế bào ung thư gan chế tiết ra alpha – fetoprotein (AFP) là sản phẩm chủ yếu của tế bào gan phôi thai , chất này không tổng hợp trong tế bào bình thường . Tương tự như thế , các tế bào ung thư  đường tiêu hoá chế tiết ra kháng nguyên ung thư bào thai carcinoembryonic antigen (CEA ) là một loại glycoprotein , bình thường chỉ thấy chúng trong các tế bào biểu mô bào thai ruột sản xuất ra .

Các chất do tế bào ung thư chế tiết ra còn gây ra hội chứng mà người ta gọi là hội chứng cận ung thư . Các hội chứng cận  ung thư : là những tác động gián tiếp của khối u ác tính với cơ thể thông qua các sản phẩm nội tiết tố , hoặc t­ương tự  của nó .

Trong một nghiên cứu của mình  P.Dnoix (1978) cho thấy có đến 75% bệnh nhân có hội chứng cận ung thư trong thời kỳ mang bệnh . Một số hội chứng cận ung thư thường gặp là .

*  Hội chứng carcinoid : carcinoid ( Oberndorfer – 1907) loại u gặp ở ống tiêu hóa, phổi…Cấu trúc u có dạng tuyến nội tiết ( dải , hình hoa hồng , tế bào  chứa hạt ư­a bạc có nguồn gốc từ tế bào Kulchitski . Hội chứng gồm các biến đổi : biến đổi vận mạch định kỳ : tím tái , giãn mạch ; khó thở kiểu hen ; rối loạn tiêu hóa , tiêu chảy ; tổn th­ơng tim ; xơ hóa tim ; tăng serôtnin máu …

* Các hội chứng thần kinh : hai phần ba có bệnh thần kinh thoái hoá hay gặp trong ung thư  phổi tế bào nhỏ .

Ung thư tiêu hoá , thận và vài loại ung thư tuyến gây nên các hội chứng tiểu não .

Không có quy luật về sự tương quan giữa hội chứng thần kinh và ung thư , các hội chứng thần kinh có thể xuất hiện cùng ung thư , nhưng nhiều khi hội chứng thần kinh lại có trước khi có khối u . Mức độ trầm trọng của hội chứng thần kinh cũng không liên quan đến tình trạng phát triển của ung thư .

* Các hội chứng cơ : viêm đa cơ , da cơ gặp trong các ung thư  phổi , ung thư tiêu hoá và ung thư vú . Chứng như­ợc cơ hay gặp trong u ác tính và u lành tính của tuyến ức .

* Các hội chứng ngoài da : như bệnh gai đen , người ta đã thống kê được có đến 98 bệnh nhân bị tổn thương này trên 142 trường hợp ung thư đường  tiêu hoá và 22 ung thư phụ khoa , hay như chứng  vẩy cá gặp ở ung thư Hodgkin  .

* Các hội chứng khớp : bệnh xương khớp  Pierre Marie gặp ở 6% bệnh nhân ung thư  phế quản .

* Các hội chứng máu : chứng đa hồng cầu hay gặp ở ung thư  thận , gan  , tuyến giáp  ; rối loạn đông máu .

4.  Đặc tính phát triển nuôi cấy tê bào của tế bào ung thư

Các tế bào ung thư đòi hỏi không chặt chẽ về chế độ nuôi dưỡng và chúng có thể phát triển được ở môi trường nuôi cấy trong ống nghiệm ( in vitro – tiếng Latin vitrum nghĩa là thuỷ tinh , do đĩa thuỷ tinh lần đầu tiên được sử dụng trong thí nghiệm ) . Còn các tế bào bình thường đòi hỏi môi trường trung gian phức tạp và chúng chỉ sống được trong một thời gian nhất định trong ống nghiệm , các tế bào non như nguyên bào sợi có thể sống được lâu hơn với một số lượng nhân chia tối thiểu và cuối cùng chúng cũng sẽ chết .
Ngược lại , các tế bào tế bào ung thư sống sót dễ dàng hơn do chúng đòi hỏi các yếu tố trung gian đơn giản hơn chỉ gồm các carbonhydrate , protein , vitamin và muối khoáng cần thiết . Nhiều tế bào ác tính được gọi là bất tử “immortal “ chúng có thể được giữ vô hạn định trong môi trường nuôi cấy .

Các tế bào bình thường nuôi cấy trong ống nghiệm phát triển theo một quy luật, khi đáy của của bình nuôi cấy phủ hoàn toàn một lớp tế bào , các tế bào sẽ ngừng phân chia . Hiên tượng này được gọi là ức chế tiếp xúc ( cotact inhibition ) .

Các tế bào ung thư không có hiện tượng này chúng có thể  phát triển chồng đống , tập hợp lại thành các khối hay các cục tế bào. Các tế bào ung thư do thiếu sự gắn kết với nhau như tế bào bình thường , do trên bề mặt tế bào mất các phân tử dính vì vậy chúng có thể tự tách ra từ đáy bình nuôi cấy và nổi lên trên môi trường nuôi cấy .

Tất cả các tế bào bình thường , trừ tế bào máu đều cần môi trường nuôi cấy có độ chắc nhất định để tạo điều kiện cho tế bào phát triển gọi là môi trường đệm ( anchorage dependent growth ) . Các tế bào ung thư không cần thiết phải  có môi trường  như vậy , chúng có thể phát triển thậm chí trong môi trường chuyển động chúng vẫn phát triển được . Các tế bào ung thư có thể phát triển được ở trong thạch mềm trong đó chúng nằm lơ lửng thành khối tế bào hình tròn , còn các tế bào bình thường , kể cả nguyên bào sợi sẽ chết nếu như thạch ngăn cản chúng phát triển lên trên bề mặt của đĩa nuôi cấy

Sự phát triển của các tế bào khối u thường bắt chước ( mimic ) tế bào khối u trong cơ thể (invivo) , trong ống nghiệm các tế bào khối u phát triển tự quản ( autonomous ) và không phụ thuộc vào các yếu tố kích thích phát triển bên ngoài , nhiều tế bào ung thư tiết  các yếu tố kích thích sự phát triển tác động vào ngay chính bản thân nó và gọi là kích thích tự tiết ( autocrine stimulation ) hoặc sinh ra các các thụ thể  yếu tố phát triển nhanh , chúng có thể đáp ứng với các kích thích tối thiểu của môi trường bên ngoài , chính vì vậy mà chúng dễ tồn tại .

Các tế bào khối u phát triển quá mức (excessive) và không chịu sự chỉ huy điều hoà của cơ thể do các tế bào khối u không đáp ứng với ảnh hưởng ức chế bình thường của tế bào bên cạnh . Do các tế bào không gắn kết với nhau , do đó chúng có thể tách xa nhau và điều này cho phép chúng di chuyển dễ dàng ( trong cơ thể gây xâm lấn và di căn ung thư ).

Sự thiếu các kích thích ức chế tiếp xúc ( cotact inhibition ) làm cho tế bào phát triển quá mức kết quả là tạo thành khối tế bào chồng đống lẫn lộn không  cấu trúc . Điều này thể hiện  trong cơ thể sự phát triển của tế bào u là Rối loạn sự xắp xếp của cơ quan và tổ chức  (disorganized)

Qua một số điểm về nguyên nhân , cơ chế bệnh sinh , đặc điểm hoá sinh và phát triển của nuôi cấy tế bào ung thư ta thấy ung thư có những đặc điểm riêng biệt của nó , đặc điểm này thể hiện rõ trong  kiến trúc chung của tổ chức cơ bản ung thư

4 . Sự lan toả ( tiến triển ) của tổ chức ung thư

Ung thư có hai cách lan toả là lan toả tại chỗ và lan toả ở những vùng xa ổ nguyên phát được gọi là di căn ung thư .

4.1. Lan toả tại chỗ :

Còn gọi là xâm lấn ung thư . Thường lan toả tại chỗ theo 3 cách  :

• Cách xâm lấn đẩy lùi tổ chức ra xung quanh gọi là “ vết dầu loang “
• Từ khối u các tế bào mọc ra nhiều nhánh như rễ cây phát tiển vào tổ chức gọi là “ chia nhánh “ .
• Các tế bào ung thư di chuyển cách xa vị trí nguyên phát , phát triển thành các ổ nhỏ  gọi là  “ cách gieo hạt “

Các tế bào ung thư có thể phát triển xâm lấn do chúng có khả năng di chuyển như kiểu amib , điều này đã được Virchow chứng minh từ năm 1863 , người ta đã quay được sự di chuyển kiểu amib của tế bào ung thư trong môi trường nuôi cấy . Các tế bào ung thư di chuyển được là do :

• Tính gắn của tế bào ung thư giảm do canxi màng tế bào giảm ( được phát hiện từ năm 1960 ) , các tế bào ung thư tự tách rời nhau ( ở tế bào ung thư biểu mô gai lực kết dính giữa các tế bào kém hơn tế bào bình thường 4 lần ).
•  Các tế bào ung thư tiết ra men hyaluronidase , protease , aminopeptidase phá huỷ tổ chức căn bản có chứa acid hyaluronic , tạo điều kiện cho tế bào dễ dàng di chuyển .
• Yếu tố cơ học : tăng sức ép của tổ chức u lên tổ chức lành do thể tích của khối u ngày càng tăng lên .

Sự xâm lấn tại chỗ vào mô bình thường là tiêu chuẩn hình thái chủ yếu chẩn đoán mô học ung thư đặc biệt trong ung thư biểu mô phủ như da , niêm mạc . Mất hay phá huỷ màng đáy là tiêu chuẩn chắc chắn để phân biệt carcinoma tại chỗ hay xâm nhập .

4.2 Di căn ung thư :

Di căn là sự lan toả của các tế bào u ác tính từ vị trí nguyên phát tới một số vị trí khác trong cơ thể . Các khối u thứ phát đó gọi là di căn . Di căn là yếu tố quyết định quan trọng nhất tính chất ác tính của ung thư

Các ổ di căn thường có kiến trúc giống với ổ nguyên phát nên ta có thể dựa vào hình ảnh mô học của chúng để tìm ra ổ nguyên phát . Trong trường hợp không thể xác định được người ta gọi là những ung thư  nguyên phát không rõ nguồn gốc (carcinoma unknow primary site ) . Đây là những ung thư nguyên phát chưa có biểu hiện tại chỗ .

Di căn ung thư  thường theo hai đường chính là đường bạch huyết, đường máu còn các đường khác : đường qua các hố thanh mạc , do cấy truyền . Dù theo con đường nào thì hậu quả của di căn là như nhau .

Di căn qua đường bạch huyết và đường máu thường khó có thể phân định được rõ ràng , vì tại các hạch luôn có các mạch máu nhỏ và đường lympho cuối cùng sẽ lại đổ vào ống ngực .

Carcinoma thường di căn theo đường bạch huyết còn sarcoma thường di căn theo đường máu vì trong tổ chức ung thư này có nhiều mạch máu nhỏ và các mạch này thường thành mạch mỏng và yếu . Tuy nhiên một số sarcoma cũng có thể di căn cả đường mạch máu như sarcom cơ vân , sarcom màng hoạt dịch .

Không phải tất cả các tế bào ác tính đều có khả năng di căn , người ta thấy một số dòng tế bào có khả năng di căn , một số dòng có khả năng xâm lấn còn một số thì nằm im trong tổ chức ung thư . Đây là đặc tính sinh học của các tế bào u .

Di căn qua đường máu và đường bạch huyết có thể được thực hiện qua một số bước như sau .

• Bước 1 : Đầu tiên là các tế bào phải là tế bào có khả năng di căn .
• Bước 2 : Các tế bào này sẽ phát triển thành dòng tế bào ung thư (clonally) là nhóm tế bào riêng biệt . Chúng phát triển mạnh do sự phân chia liên tục .
• Bước 3 : Tế bào ung thư sẽ tự  di chuyển  đến mạch lympho hoặc mạch máu hay các khoang cơ thể .
• Bước 4 :  Dịch bạch huyết , máu đưa tế bào từ ổ nguyên phát tới vị trí xa hơn ở đó tế bào gắn vào và bắt đầu phát triển khối u mới .Trong hệ thống tuần hoàn tế bào ung thư phải tránh được bị loại trừ  bởi các tế bào miễn dịch như tế bào lymph T , tế bào giết tự nhiên và đại thực bào .
• Bước 5 : Tạo thành cục nghẽn mạch ung thư do các tế bào di căn có thể tiết ra các chất gây nghẽn mạch .
• Bước 6 : Xâm lấn , tế bào ung thư vượt qua vách mao mạch , phá huỷ màng đáy bằng cách tiết ra men collagenase hoà tan fibronectin , lamin
• Bước 7 : Sau đó các tế bào ung thư sẽ tự phân chia , tăng sản tạo thành các đám nhỏ gọi là di căn vi thể .

Để phát triển tiếp thành các ổ di căn to hơn (di căn đại thể ) các ổ di căn ung thư phải trải qua hai thời kỳ :

+ Thời kỳ đầu là thời kỳ vô mạch các tế bào ung thư trao đổi chất bằng cách thẩm thấu đơn thuần .

+ Đến thời kỳ hai sẽ hình thành các mạch máu mới theo quy luật chung để tồn tại và phát triển , các tế bào u tiết ra các chất sinh mạch kích thích và tạo ra các  mạch máu mới trong u ( new blood vessel formation ) , cung cấp chất nuôi dưỡng và oxy cần thiết cho sự phát triển của u . Các nghiên cứu cho thấy  quá trình di căn và sự phát triển của khối ung thư  bị ức chế bởi việc tăng cường các kháng thể chống ung thư  hoặc ức chế quá trình sinh mạch .

4.2.1 Di căn theo đường bạch huyết :

+ Các tế bào ung thư theo dòng lympho dừng lại tại các hạch đầu tiên , trong tổ chức hạch chúng thường nằm trong các xoang limpho ở vùng vỏ hạch . Tại đây lúc đầu chúng thường gây phản ứng viêm hạch mạn tính không đặc hiệu .

Trong tổ chức hạch các tế bào ung thư thay đổi ở các trạng thái sau :

• Có thể bị tiêu huỷ .
• Ở lại hạch và nằm im trong trạng thái yên lặng .
• Ở lại hạch và phát triển thành ổ di căn hạch .
• Vượt qua các hạch , qua mạch lympho đến các hạch ở xa hơn và đi vào dòng máu , cho nên phổi là nơi dễ bị di căn nhất . Các khối ung thư ở lồng ngực và trong bụng ( ung thư phổi , dạ dày , thực quản ) có thể xâm lấn vào trong ống ngực gây di căn ở hạch dưới đòn trái . Khi có hạch ở vùng này to cần phải xem xét một cách cẩn thận vì có thể đấy có thể là biểu hiện đầu tiên của một ung thư  bên trong cơ thể .

4.2.2 . Di căn theo đường máu .

Thường di căn theo đường tĩnh mạch hơn động mạch vì ở thành tĩnh mạch có nhiều các mạch bạch huyết đi vào và chúng tạo thành đám lớn ở dưới tế bào nội mô , cho nên ngoài khả năng xâm lấn trực tiếp vào tĩnh mạch nhỏ tân tạo , tế bào ung thư còn vào tĩnh mạch gián tiếp qua đường bạch mạch trên .

Di căn theo đường máu phụ thuộc và hệ thống chi phối của các loại tĩnh mạch của cơ quan có khối u nguyên phát :

• Kiểu phổi hay kiểu I : Ung thư tại phổi , tế bào ung thư qua tĩnh mạch phổi vào tim trái , vào đại tuần hoàn để di căn ở tất cả các phủ tạng ( gan , não, xương, thận …)
• Kiểu gan hay kiểu II : Ung thư gan các tế bào ung thư đi vào tĩnh mạch trên gan , tĩnh mạch chủ dưới , tim phải rồi vào phổi gây di căn .
• Kiểu tĩnh mạch chủ hay kiểu III : Ung thư ở các cơ quan không thuộc hệ thống cửa như tử cung , thận …tế bào ung thư vào  tĩnh mạch chủ gây di căn ở phổi .
• Kiểu tĩnh mạch cửa hay kiểu IV : Ung thư ống tiêu hoá theo đường tĩnh mạch cửa di căn gan ( kiểu II ) sau đó lại từ gan di căn đến phổi ( kiểu II ) sau đó lại vào đại tuần hoàn và gây di căn (kiểu IV).

4.2.3 . Di căn qua các hố thanh mạc .

Di căn qua hố thanh mạc ( khoang màng phổi , khoang màng bụng  ) là cách các tế bào có thể di chuyển  nhờ các dịch trong các khoang này vận chuyển chúng đi . Cách lan toả này giải thích được hiện tượng các tế bào ung thư hay di chuyển từ dạ dày vào buồng trứng ( gọi là u Krukenberge do Krukenberge mô tả năm 1896 ) vào thanh mạc , trực tràng . Tuy vậy các di căn này không loại trừ vẫn có thể là di căn theo đường lympho .

Ở hộp sọ nơi không có các mạch bạch huyết thì di căn qua đường hố tự nhiên là điều chắc chắn , các tế bào u thần kinh đệm ác tính vào trong não thất và khoang dưới nhện đến dịch não tuỷ và gây nhiều ổ di căn .

4.2.4 . Di căn do cấy truyền

Là hiện tượng xảy ra khi các dụng cụ hay găng tay phẫu thuật dính và mang tế bào ung thư đến nơi khác  , di căn theo đường này rất hiếm gặp . Brandes và cộng sự đã thấy một trường hợp mổ ung thư vú rồi lấy một mảnh da đùi để tạo hình vết mổ sau đó vài tháng một khối ung thư vú xuất hiện trên sẹo ở vùng lấy da đùi  .

5 . Đánh giá sự ác tính của ung thư

Có 3 cách đánh giá thường được áp dụng là đánh giá theo các giai đoạn lâm sàng ; đánh giá theo hệ thống T.N.M và đánh giá theo độ mô học .

5. 1 Đánh giá theo các giai đoạn lâm sàng

Giai đoạn của khối u được đánh giá bằng độ lan rộng của khối u trên cơ sở các dữ liệu về khám xét lâm sàng , nghiên cứu XQ , sinh thiết hoặc phẫu thuật thăm dò . Xác định giai đoạn dựa vào kích thước của khối u nguyên phát , có hay không có của các hạch di căn và di căn xa . Giai đoạn được thể hiện từ  độ I tới IV

5. 2 Đánh giá theo hệ thống T.N.M.

Ngày nay người ta sử dụng rộng rãi hệ thống phân chia giai đoạn TNM trong đó T (tumor ) là kích thước khối u ; N (nodule) hạch lymphô tổn thương ( lympho nodule involvement) ; M di căn xa ( distant metastases )

Hệ thống T.N.M giúp cho bác sỹ điều trị thấy được tiên lượng và cách điều trị , đánh giá kết quả  ví dụ như :

• Giai đoạn I :   T1; N0; M0  ( mổ tốt , sống 70-90%)
• Giai đoạn II :  T2; N1; M0  ( mổ sống 50%)
• Giai đoạn III : T3; N2; M0 ( sống 20%)
• Giai đoạn IV : T4; N3; M1 ( Không mổ sống5%)

5.3 Đánh giá theo độ mô học .

Đánh giá theo độ mô học căn cứ vào hình ảnh vi thể ( hình ảnh tế bào và cấu trúc tổ chức ) của khối u .

Trước khi đánh giá độ mô học ta cần phải có khái niệm về độ biệt hoá .

* Biệt hoá ( diffrentiation ) là sự xuất hiện những thay đổi về cấu trúc hình thái và thành phần hoá học của những tế bào ban đầu giống nhau thành những tế bào hay mô khác nhau để thực hiện những chức năng nhất định .

• Về mặt sinh học sự biệt hoá tế bào được thể hiện bởi việc tổng hợp các protein đặc hiệu .
• Về mặt hình thái  hình dáng tế bào  rõ ràng  đặc biệt một số tế bào có các cấu trúc riêng biệt như tơ cơ tơ thần kinh .
• Về mặt chức năng sự biệt hoá tế bào tạo nên các mô chuyên biệt đảm bảo cho chức năng riêng biệt của nó trong cơ thể .

* Không biệt hoá (undifferentiation ) : là tình trạng chưa trưởng thành của mô và tế bào .

Người ta có thể có nhiều cách phân độ , nhưng hai cách hay được dùng là .

5-3-1 Phân độ biệt hoá theo 3 độ đây là cách phân dộ hiện nay đang được dùng nhiều , theo cách phân độ này ta có  :

• Độ I    :  Biệt hoá cao (  well differentiated )
• Độ II  :   Biệt hoá vừa  ( moderatly differentiated )
• Độ III :   Biệt hoá kém hoặc không biệt hoá ( undifferentiated ).

Ta có thể lấy ví dụ về phân độ biệt hoá của ung thư tế bào biểu mô gai ở phổi .

• A và B : Biệt hoá cao ( well differentiated ) có cầu sừng và gai nối tế bào biểu mô .
• C : Biệt hoá vừa ( moderatly differentiated ) không có cầu sừng có hoại tử ở trung tâm u.
• D : Biệt hoá kém hoặc không biệt hoá ( undifferentiated ) tế bào tăng sản không có hình dáng nhất định .

5-3-2 . Phân độ biệt hoá theo  4 độ , đây là  cách phân lọai của  Broders dễ nhớ để đánh giá khả năng phát triển của ung thư theo 4 độ

• Độ 1: Trên  75% tế bào biệt hoá.
• Độ 2: Từ   75%-50% Tế bào biệt hoá.
• Độ 3: Từ   50-25% Tế bào bịêt hoá.
• Độ 4: Từ   25-0% Tế bào biệt hoá.

Ung thư không điển hình : Ung thư có độ mô học cao , tế bào nhiều và kém biệt hoá , các tế bào biến đổi rất nhiều , về kiến trúc tổ chức không có cách xắp xếp gì thật rõ ràng làm cho không xác định được tổ chức nguồn gốc của nó nữa nên gọi là ung thư không điển hình hay ung thư kém biệt hoá .

Ung thư điển hình là ung thư có độ mô học thấp , ung thư biệt hoá cao , các tế bào ung thư xác định được nguồn gốc của nó căn cứ hình dáng tế bào và cách xắp xếp của  chúng đặc biệt là các chất chế tiết của chúng .

Phân độ mô học ung thư có giá trị trong đánh giá tiên lượng , cho việc sử dụng thuốc hoá học hay xạ trị trong điều trị bệnh nhân .

6 . Chẩn đoán ung thư

6 .1 .Chẩn đoán lâm sàng :

Hầu hết các ung thư lần đầu được chẩn đoán dựa vào các triệu chứng khối u xuất hiện có thể tình cờ phát hiện khi khám các bệnh lý không liên quan khác .Thường lúc đầu hầu hết bệnh nhân ung thư không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng . Khi xuất hiện triệu chứng rõ rệt thường là khi bệnh đã tiến triển trầm trọng và muộn .

Thông thường ung thư có thời gian ủ bệnh là thời gian từ khi một tế bào bị đột biến thành tế bào ung thư đến khi các triệu chứng của bệnh được bộc lộ  khá dài , khoảng 10 năm hoặc hơn nữa tùy thể loại ung thư. Cho nên cách phòng và điều trị ung thư hiệu quả nhất được khuyến cáo là nên đi khám sức khỏe định kì 6 tháng một lần . Khi thấy các triệu chứng sau cần lưu ý.

• Triệu chứng tại chỗ : Có các khối u bất thường hay phù nề , chảy máu ( hemorrhage) , đau hoặc loét lâu khỏi (ulcer).
• Tự nhiên thấy hạch bạch huyết to lên, ho , ho ra máu, gan to, đau xương, gãy xương đột ngột …
• Triệu chứng toàn thân: Sụt cân, chán ăn và suy mòn, tiết nhiều mồ hôi ( đổ mồ hôi trộm ), thiếu máu và các hội chứng cận u đặc hiệu .

6 .1 . Chẩn đoán tế bào

Làm phiến đồ và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ , đây là phương pháp hiện đang được áp dụng phổ biến vì đơn giản và dễ làm .

6 .1 . Chẩn đoán mô bệnh học

Tổ chức ung thư có hình ảnh  hình ảnh đặc điểm nổi bật có thể thấy các tế bào phân chia, thay đổi hình dạng và kích thước nhân và hình dạng kích thước của tế bào , mất cấu trúc mô bình thường và ranh giới của khối u không rõ . Để chẩn đoán mô học chính xác còn cần phải có sự cộng tác của thày thuốc lâm sàng với những nhận xét lâm sàng và diễn biến của khối u khi phẫu thuật

Tất cả ung thư đều có thể được chữa trị nếu như khối u được cắt bỏ hoàn toàn và đôi khi điều này có thể thực hiện bởi sinh thiết . Khi toàn bộ khối mô tổn thương bất thường được loại bỏ , bờ của bệnh phẩm phải được khám xét cẩn thận để xác định chắc mô ác tính đã thực sự được loại bỏ. Nếu ung thư lan tràn đến vị trí khác của cơ thể (di căn), phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là không thể.

Trong những trường hợp cần thiết , đặc biệt trong  ung thư vú

Người ta cần làm “sinh thiết tức thì “ bằng phương pháp cắt lạnh để chẩn đoán nhanh trong vòng thời gian ngắn nhất

6 .2 . Chẩn đoán hoá mô miễn dịch

Trong các năm gần đây hoá mô- miễn dịch được sử dụng như  phương pháp nhuộm đặc biệt để giúp chẩn đoán phân biệt bệnh và xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn , phương pháp này cho phép xác định nguồn gốc các khối u kém biệt hoá vì có nhiều khối u có biểu hiện hình thái giống nhau nhưng nguồn gốc lại khác nhau , như ung thư tế bào sáng có thể từ biểu mô , trung mô hoặc mô lympho . Phương pháp hoá mô miễn dịch dùng để xác định các kháng nguyên đặc hiệu hiện diện trên  tế bào ung thư , xác định carcinoma vi xâm lấn , di căn thầm lặng (occult) ở hạch , chẩn đoán phân biệt u lành và ác tính , dự đoán đáp ứng điều trị ….

6 .3 . Chẩn đoán lý học : bằng các phương pháp XQ chụp vú , chụp nhiệt, cộng hưởng từ  , chụp từ trường hạt nhân tia X quét  , siêu âm ,  nội soi đã phát hiện các khối u dưới 1 cm .

6 .4 . Tầm soát ung thư.

Tầm soát ung thư có thể giúp phát hiện sớm bệnh. Chẩn đoán sớm giúp kéo dài đời sống. Một số biện pháp  tầm soát đã được triển khai. Tầm soát ung thư vú có thể được thực hiện bởi tự khám vú. Tầm soát bằng chụp tuyến vú phát hiện được khối u sớm hơn cả tự thăm khám , ở nhiều nước đã sử dụng nó để tầm soát một cách hệ thống tất cả các phụ nữ trung niên .

Ung thư đại trực tràng có thể được phát hiện nhờ vào xét nghiệm máu tiềm ẩn trong phân và soi đại tràng, chúng giúp làm giảm đi tỷ lệ mắc bệnh và tử vong nhờ phát hiện và loại bỏ các polyp tiền ác tính.

Một cách tương tự, xét nghiệm tế bào học cổ tử cung (sử dụng Pap smear) giúp xác định và cắt bỏ các tổn thương tiền ung thư. đã dẫn đến giảm rõ rệt tỷ lệ ung thư cổ tử cung và tỷ lệ tử vong.

Nam giới được khuyên tự khám tinh hoàn bắt đầu từ tuổi 15 để phát hiện ung thư tinh hoàn. Ung thư tiền liệt tuyến có thể được tầm soát nhờ vào khám trực tràng bằng ngón tay cùng với thử máu tìm kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (PSA).

Kết luận .

Ung thư hay u ác tính là một căn  bệnh nguy hiểm và có tỷ lệ tử vong cao , tỷ lệ ung thư có xu hướng ngày càng gia tăng cùng với sự phát triển kinh tế , công nghiệp hoá và ô nhiễm môi trường cũng như tuổi thọ ngày càng gia tăng . ung thư không phải là một bệnh không còn cách cứu chữa , 1/3 bệnh nhân có thể phòng ngừa , 1/3 bệnh nhân có thể điều trị khỏi nếu như được chẩn đoán sớm . cho nên việc hiểu biết những vấn đề cơ bản về u nói chung và ung thư nói riêng là cần thiết để phòng chống hơn là phải trị chữa căn bệnh thế kỷ này .