U malt dạ dày Phần 2: Giải phẫu, phân loại và cách điều trị

Mời quý vị đón đọc: U malt dạ dày Phần 1: Tổng quan, chẩn đoán và triệu chứng

Hình thái tổn thương được mô tả bởi Issacson và Wright bao gồm:

• Diễn tiến bệnh kéo dài với viêm niêm mạc mạn tính tiến triển
• Xu hướng lan tỏa và phá hủy hình thái biểu mô, tổn thương đó gọi là “biểu mô thâm nhiễm lympho” (lymphoepithelial)
• Tế bào MALT lymphocyte có hình dạng “homing” với tổn thương lan tỏa đa ổ điển hình. MALT lymphoma dạ dày không có dấu ấn miễn dịch đặc hiệu nhưng nó dương tính với các marker : CD19, CD 20, CD 22, CD 79a, âm tính với CD 10, CD 5, Cyclin D1 giúp phân biệt với u lympho thể nang và tế bào Mantle.

Hơn 90% u lympho dạ dày được chia đều cho hai loại mô học[11]: MALT lymphoma: tỉ lệ 38 - 48%, U lympho tế bào B lớn lan tỏa: tỉ lệ 45 - 59%; các trường hợp còn lại của u lympho dạ dày có thể đại diện cho bất kỳ mô học lympho nào, nhưng thường thấy nhất là: Mantle cell lymphoma:1%, Lymphoma thể nang: 0.5 - 2 %, U lympho tế bào T ngoại biên: 1,5 - 4%.

Kiểm tra nội soi kết hợp sinh thiết và mô bệnh học là một thực hành tiêu chuẩn trong chẩn đoán của MALT lymphoma dạ dày. Tổn thương MALT lymphoma dạ dày HP âm tính tương tự như những gì quan sát thấy ở các đối tượng dương tính với HP[13].

Ngoài mô bệnh học, hóa mô miễn dịch cho các dấu ấn tế bào B có thể hỗ trợ chẩn đoán. Những thay đổi đại thể của niêm mạc dạ dày là không đặc hiệu bao gồm: dày lên của nếp gấp niêm mạc, các nốt xuất huyết không đều, lymphomatous polyposis, phù nề, sùi và loét. Sự phân bố của các tổn thương thường loang lổ, với nhiều vị trí. Do đó lấy mẫu ở sinh thiết ở nhiều vị trí khác nhau được khuyến cáo trong khi kiểm tra nội soi dạ dày, phải thực hiện đầy đủ số lượng sinh thiết từ các tổn thương cả để thực hiện chẩn đoán chính xác và loại trừ khả năng u lympho tế bào B lớn lan tỏa, tác giả Fischbach đề xuất rằng ít nhất mười sinh thiết được yêu cầu.

Nhiều tổn thương MALT lymphoma dạ dày tương tự như ung thư dạ dày giai đoạn đầu, viêm dạ dày hay loét dạ dày nhưng phân biệt giữa hai nhóm này là rất quan trọng bởi vì điều trị cho những bệnh này là khác nhau.

Siêu âm qua nội soi được sử dụng để xác định sự xâm nhập vào thành dạ dày, sự thâm nhiễm của các hạch bạch huyết khu vực và nó cũng được sử dụng trong theo dõi thuyên giảm.

Phân độ Ann Arbor hiệu chỉnh cho MALT lymphoma dạ dày:

• Stage I: Khối u giới hạn trong dạ dày (niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ niêm).
• Stage II: Khối u xâm lấn, thâm nhiễm hạch bạch huyết.
• II1: Thâm nhiễm hạch bạch huyết quanh dạ dày.
• II2: Thâm nhiễm hạch bạch huyết xa (Đ M - TM chủ bụng, ĐM-TM chậu..). IIE: Xâm lấn qua thanh mạc tới cơ quan hay mô xung quanh. Stage IV: Thâm nhiễm lan tỏa hạch ổ bụng, thâm nhiễm hạch trên cơ hoành.

Điều trị tiệt trừ HP đã trở thành liệu pháp đầu tay trong điều trị MALT lymphoma dạ dày được chấp nhận trong các tài liệu hướng dẫn điều trị Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ (NCCN), Hiệp hội Ung thư châu Âu (ESMO). Nhiều nghiên cứu đã nhấn mạnh mức đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học của việc loại bỏ HP, thuyên giảm trong tối đa 80% bệnh nhân mà không cần thêm phương pháp điều trị khác. Khoảng thời gian cần thiết để có được một sự đáp ứng mô bệnh học có thể kéo dài từ vài tháng đến hơn một năm. Liệu pháp kháng sinh tiêu chuẩn 3 thuốc bao gồm sự kết hợp của amoxicillin, clarithromycin và PPI. Tại Việt Nam, do sự kháng thuốc của HP ngày càng tăng, điều trị thay thế được đề xuất, chẳng hạn như sử dụng metronidazole thay vì clarithromycin. Có tới 20% số lượng bệnh nhân cần một phác đồ diệt HP thứ 2 với phác đồ điều trị ba hoặc bốn thuốc thay thế trước khi lựa chọn phương pháp điều trị khác, nên thực hiện liệu pháp bậc hai.

Các lựa chọn điều trị sau khi thất bại trong việc loại bỏ HP bao gồm quan sát, xạ trị, phẫu thuật, hóa trị liệu, điều trị kháng thể đơn dòng. Phẫu thuật không còn đóng vai trò quan trọng trong điều trị MALT lymphoma dạ dày, ngoại trừ xuất hiện các biến chứng ít gặp như: xuất huyết, hẹp môn vị hoặc thủng không thể kiểm soát được bằng nội soi.

Đối với trường hợp MALT lymphoma dạ dày HP âm tính hoặc những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh thì xạ trị liều 30Gy, trường xạ gồm dạ dày và hạch bạch huyết quanh dạ dày đã được chấp nhận như một phương thức điều trị tại chỗ. Một số nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo rằng xạ trị có kết quả rất tốt, đáp ứng 93-100% và độc tính tối thiểu ở bệnh nhân MALT lymphoma dạ dày. Hóa trị và kháng thể đơn dòng Rituximab có thể được sử dụng trong tất cả các giai đoạn của bệnh hoặc kết hợp cả hai. Kết hợp Rituximab (trường hợp CD20 dương tính) cải thiện đáp ứng bệnh và tỉ lệ sống còn, dành cho những trường hợp bệnh nhân có khối u xâm lấn, mô bệnh học chuyển dạng, hay thang điểm tiên lượng không thuận lợi, một phác đồ kết hợp Anthracycline nên được sử dụng. Bendamustine là một lựa chọn tốt cho bệnh nhân trẻ tuổi được chẩn đoán MALT lymphoma.

Tiên lượng MALT lymphoma dạ dày được coi là một loại ung thư có tiên lượng tốt, có xu hướng duy trì tại chỗ trong một thời gian dài hơn là di căn xa, Ở giai đoạn sớm, yếu tố nguy cơ thấp tỷ lệ 5 năm sống bệnh không tiến triển, thời gian sống thêm toàn bộ lần lượt là 76% và 99%. Đột biến gen cũng là một yếu tố đáng quan tâm trong tiên lượng MALT lymphoma dạ dày. Đột biến (11,18) là yếu tố tiên lượng không đáp ứng với liệu pháp điều trị diệt HP ở mọi giai đoạn MALT lymphoma dạ dày.

MALT lymphoma dạ dày là một thể bệnh hiếm gặp, liên quan đến nhiễm HP. Bệnh đáp ứng hoàn toàn với liệu pháp kháng sinh diệt trừ HP ở giai đoạn đầu. Phần lớn các trường hợp mắc MALT lymphoma dạ dày được chữa khỏi bằng liệu pháp diệt trừ HP, nhưng có những trường hợp cần phải kết hợp với hóa và xạ trị. Điều cần thiết là phải theo dõi nội soi thích hợp và theo dõi hồi quy mô học, ngăn chặn sự biến đổi mô học và tiến xa lan rộng. Xạ trị là phương pháp được sử dụng trong MALT lymphoma dạ dày khi tổn thương còn khu trú.

Nguồn tham khảo :

1. Asano N, Iijima K, Koike T, Imatani A, Shimosegawa T. Helicobacter pylori-negative gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas: A review. World J Gastroenterol. 2015.
2. Ye H, Liu H, Raderer M, et al. gastric MALT lymphoma Brief report High incidence of t (11 ;18) (q21;q21) in Helicobacter pylori – negative gastric MALT lymphoma. 2013.
3. Koch P, del Valle F, Berdel WE, et al. Primary gastrointestinal non-Hodgkin’s lymphoma: I. Anatomic and histologic distribution, clinical features, and survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GIT NHL 01/92. J Clin Oncol. 2001;19(18):3861- 3873. doi:10.1200/JCO.2001.19.18.3861
4. Ruskone-Fourmestraux A, Lavergne A, Aegerter PH, et al. Predictive factors for regression of gastric MALT lymphoma after anti-Helicobacter pylori treatment. Gut. 2001;48(3):297-303. doi:10.1136/gut.48.3.297