Mủ màng phổi - bệnh viện 103

1.Đại cương

1.1.Định nghĩa

– Viêm mủ màng phổi là khi chọc màng phổi hút ra dịch đục mủ, hoặc dịch trong nhưng có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ( N ) trong dịch màng phổi từ 60% trở lên.

Mayse.ML (2008 ) định nghĩa tràn dịch mủ màng phổi là sự có mặt của mủ thực thụ ở trong khoang màng phổi, hoặc có tế bào N thoái hoá trong dịch màng phổi.

– Khái niệm tràn dịch màng phổi cận viêm phổi là chỉ bất cứ tràn dịch màng phổi nào có liên quan tới viêm phổi nhiễm khuẩn hoặc áp xe phổi. ở Mỹ hàng năm có hơn 1 triệu bệnh nhân bị viêm phổi do vi khuẩn và trong số đó có tới 40% có phản ứng tràn dịch màng phổi.

Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi lúc đầu thường ít, có số lượng bạch cầu trong khoang màng phổi thấp, LDH và Glucose thấp, pH lơn hơn 7,3; không có bằng chứng của vi khuẩn trong dịch. Nếu điều trị kháng sinh tốt ở giai đoạn này thì dịch sẽ hết nhanh chóng

Tuy nhiên nếu ổ nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi không được ngăn chặn( không được điều trị kháng sinh hoặc điều trị không hiệu quả) thì vi khuẩn sẽ xâm nhập vào khoang màng phổi và tạo nên mủ màng phổi thực thụ, lúc này tế bào bạch cầu sẽ tăng cao trong dịch, có nhiều bạch cầu N thoái hoá, pH và Glucose giảm thấp .

1.2.Nguyên nhân

– Sự lan rộng trực tiếp của nhiễm trùng nhu mô phổi đã gây ra mủ màng phổi ở hơn 50% các trường hợp mủ màng phổi; đặc biệt các ổ nhiễm khuẩn ở ngoại vi phổi .

– Viêm mủ màng phổi thường xảy ra ở ngưồi suy giảm miễn dịch, ở các bệnh lý mạn tính như  ung thư, xơ gan, đái tháo đường, bệnh thực quản, các rối loạn của hệ thống thần kinh trung ương dẫn đến hít các chất ở vùng miệng-hầu vào phổi; ở bệnh nhân đang có suy hô hấp mạn tính. Mủ màng phổi cũng hay xảy ra ở những người ngiện rượu, suy mòn suy kiệt.  Nam gặp nhiều hơn nữ .

– Các vi khuẩn hay gặp là vi khuẩn Gr (-) và vi khuẩn kị khí .

Vì viêm mủ màng phổi thường kèm theo có ổ nhiễm khuẩn ở phổi hoặc trung thất, bởi thế trước 1 bệnh nhân bị mủ màng phổi cần phải tìm ổ nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi, đặc biệt là ở ngoại vi phổi sát vỏ phổi, hoặc tìm các ổ nhiễm khuẩn ở gần phổi như áp xe trung thất, áp xe dưới vòm  hoành.

Các ổ nhiễm khuẩn ở xa như  tai-mũi- họng, ngoài ra nếu có nhiễm khuẩn huyết cũng rất dễ di căn đến phổi, màng phổi và gây viêm mủ màng phổi (đặc biệt là tụ cầu vàng, nhiễm khuẩn huyết Gr ( – ) .

1.3.Các giai đoạn tiến triển của viêm mủ màng phổi

– Giai đoạn xuất tiết: dịch trong ít, màng phổi xung huyết mạnh, lúc này chưa có nhiều dịch do dày màng phổi.

– Giai đoạn tích tụ mủ:

•  Mủ hình thành do khoang màng phổi có vi khuẩn, N chiếm ưu thế, LDH tăng , glucoza giảm, mủ tích tụ sau từ 1-3 tuần lễ, fibrin lắng đọng lên 2 màng phổi lá thành và lá tạng là nguyên nhân gây nên dính màng phổi và dây chằng do đó tạo nên các ngăn mủ trong khoang màng phổi .
•  Giai đoạn đóng kén: chủ yếu ở đáy sau lồng ngực cạnh cột sống, thường xuất hiện từ tuần lễ thứ 3 trở đi do tăng sản nguyên bào sợi tạo nên một lớp màng phổi dày cộm. Các nguyên bào sợi từ dịch tiết di tản vào 2 lá màng phổi để hình thành các ngăn xơ dày bao quanh lấy phổi .

Viêm mủ màng phổi nếu không điều trị kịp thời do chẩn đoán chậm thì mủ sẽ rò vào phổi tạo nên lỗ rò phế quản màng phổi hoặc có thể rò ra ngoài da (empyème de necessityé) .

2. Lâm sàng, cận lâm sàng

2.1. lâm sàng không điển hình

Mới đầu lâm sàng là một nhiễm khuẩn phổi, sau đó bệnh nhân dùng kháng sinh nên bệnh tạm thời có tiến bộ. Những ngày sau sốt lại tiếp tục trở lại, toàn than suy sụp, lúc này bệnh nhân mới đi khám bệnh và chụp Xquang phổi để chẩn đoán.

Hiện nay những thể không cổ điển nghĩa là không có khởi đầu điển hình lại rất hay gặp. Đôi khi phát hiện ra viêm mủ màng phổi nhờ triệu chứng ộc mủ của bệnh nhân mà mủ có thể thối do đã dò phế quản-màng phổi .

2.2. lâm sàng điển hình

Ở giai đoạn nhiễm khuẩn lan toả trong màng phổi thường khởi đầu đột ngột, sốt cao, nhiệt độ giao động, ho khan, khó thở, toàn than suy sụp dần, có dấu hiệu nhiễm trùng (môi khô, lưỡi bẩn).

Khám phổi: tiếng rì rào phế nang mất ở vùng tràn dịch, không nghe thấy tiếng thổi màng phổi cũng như tiếng dê kêu, gõ phổi tiếng gõ rất đục như gõ vào gỗ, cảm giác cứng ở đầu ngón tay.

Đôi khi thấy phù ở da lồng ngực tương ứng với vùng tràn dịch, xưng hạch ở nách cùng bên .

Làm xét nghiệm máu ngoại vi: số lượng bạch cầu và N tăng cao, nếu bệnh diễn biễn đã nhiều tuần lễ thì có dấu hiệu móng tay khum và thiếu máu. Có thể thấy hội chứng viêm biểu hiện ở tốc độ lắng máu tăng cao .

2.3. Lâm sàng một số trường hợp đặc biệt

Viêm mủ màng phổi do lao:

Viêm mủ màng phổi nguyên phát do lao (áp xe lạnh màng phổi) nhưng có thể gặp tràn dịch màng phổi thanh tơ do lao rồi chuyển thành viêm mủ màng phổi lao, hoặc tràn khí tràn mủ do lao do hang lao bị đập vỡ thông với màng phổi, thường gặp trong lao xơ hang.

Ngày trước y văn thường nói đến viêm mủ màng phổi do ổ cặn màng phổi sau bơm hơi màng phổi để điều trị lao, bị bội nhiễm nhưng bây giờ không còn gặp thể viêm mủ ổ cặn này nữa .

Viêm mủ màng phổi do amíp:

Mủ thường có màu sô-cô-la, thường là do áp xe gan do amip vỡ lên phổi, đôi khi cũng từ áp xe phổi do amip .

2.4. Chụp Xquang phổi

Hình ảnh điển hình của tràn dịch màng phổi nhiều là mờ thuần nhất, mất góc sườn hoành, giãn khoảng gian sườn, đẩy tim và trung thất sang bên đối diện .

Bệnh nhân đến bệnh viện thường ở giai đoạn này, khoảng 3 tuần lễ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên. 

Nếu có khí lọt vào ví dụ có lỗ dò phế quản màng phổi, hoặc do vỡ ổ áp xe phổi vào màng phổi  thì trên phim Xquang phổi có hình ảnh tràn dịch, tràn khí kết hợp,  có thể nhầm với áp xe phổi khổng lồ ở ngoại vi.

Để phân biệt túi mủ màng phổi có mức nước ngang với áp xe phổi lớn ở ngoại vi thì so sánh đường kính mực nước ngang giữa chụp phim thẳng và chụp phim nghiêng, nếu đường kính của mực nước ngang trên phim chụp nghiêng dài hơn đường kính mức nước ngang trên phim chụp thẳng thì  đó là túi mủ màng phổi, còn trong áp xe phổi thì đường kính trên mực nước ngang giữa phim thẳng và phim nghiêng đều bằng nhau (Rémy J)

2.5. Chọc dịch màng phổi

Mủ màng phổi hút ra có thể đặc hoặc loãng, có thể có màu đục vàng hoặc xanh tùy vào nguyên nhân vi khuẩn.  Mủ có thể có mùi thối nếu là vi khuẩn kị khí.

Trường hợp có nhiều túi mủ đóng kén thì chọc hút mủ màng phổi có thể gặp khó khăn, chụp cắt lớp vi tính hoặc làm siêu âm lồng ngực là cần thiết để định vị chính xác các ngăn mủ trước khi chọc hút hoặc đặt thông dẫn lưu .

+ Nếu mủ thối thì nghĩ đến vi khuẩn yếm khí, tìm được vào khoảng 1/3 số trường hợp.

+ Tuy nhiên dịch mủ có thể vô khuẩn do đã điều trị kháng sinh từ trước khi xét nghiệm, tỉ lệ dịch mủ vô khuẩn gặp vào khoảng 1/3 số tràn dịch màng phổi do đó cần cấy máu thấy vào khoảng từ 13%-39% dương tính (Boutin C 1996)

+ Ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh nhiều mà dịch mủ màng phổi vô khuẩn thì có thể soi phế quản ống mềm để tìm vi khuẩn trong màng phổi hoặc nếu có điều kiện thì làm điện di miễn dịch đối lưu .

+ Còn có thể sinh thiết màng phổi bằng kim rồi đem mảnh sinh thiết đi cấy tìm vi khuẩn cũng là một biện pháp làm tăng hiệu quả của vi khuẩn học .

3. Chẩn đoán

3.1. Viêm mủ màng phổi cấp tính dựa vào

–  Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân: sốt, bạch cầu và bạch cầu đa nhân tăng cao

–  Hội chứng tràn dịch màng phổi: ho khan, đau ngực, khó thở hội chứng ba giảm. Nếu rò phế quản-màng phổi: có hội chứng tràn khí mủ màng phổi, nghe thấy tiếng thổi vò

–  Xquang phổi: không có đường cong Damoiseau, túi mủ hình thoi khu trú ở đáy sau bên cạnh cột sống, bờ vồng ra trước do tư thế nằm ngửa của bệnh nhân, hình ảnh này nhìn rõ trên phim chụp nghiêng hoặc trên phim chụp cắt lớp vi tính.

Nếu túi mủ ở rãnh liên thuỳ nhỏ hoặc lớn thì hình con thoi nằm ở vị trí giải phẫu của rãnh liên thuỳ

–  Chẩn đoán quyết định: chọc màng phổi ở giữa vùng đục, dùng kim to, có mủ điển hình hoặc dịch đục hoặc dịch trong nhưng N >60%. Xét nghiệm mủ cấy vi khuẩn (+) ở môi trường ái khí hoặc yếm khí .

3.2. Viêm mủ màng phổi mạn tính

Chẩn đoán dựa vào:

– Có bệnh sử nhiễm khuẩn ở màng phổi hoặc có ổ nhiễm khuẩn mạn tính ở phổi như lao xơ hang, giãn phế quản, áp xe phổi mạn tính, ung thư phổi, đã điều trị kháng sinh nhưng không liên tục và đầy đủ .

– Hội chứng nhiễm khuẩn không nổi bật: gầy, sút cân, thiếu máu đẳng sắc, ngón tay dùi trống .

–  Xquang túi phổi: túi mủ khu trú ở sau và dưới cạnh cột sống có thể tạo nên hình ảnh giả u, xương sườn bị co kéo xít lại gần nhau thành một đám, trường hợp dày dính nhiều có thể không nhìn thấy rõ khoang mủ, phải làm siêu âm lồng ngực hoặc chụp CLVT để xác định khoang mủ đóng kén, chọc hút ra có mủ .

–  Xét nghiệm: số lượng bạch cầu và  bạch cầu đa nhân ở máu không tăng cao vào khoảng 60%, không tìm thấy vi khuẩn ở mủ quánh đục và dính .

– Cấy vi khuẩn trong dịch mủ có thể tìm thấy Klebsiella pneumonia, tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn á tan huyết, phế cầu khuẩn, Clostridium perfringens là vi khuẩn sinh hơi hay gây tràn khí cùng với mủ màng phổi .

3.3. Viêm mủ màng phổi do Entamoebe histolytica

Thường xuất hiện sau áp xe gan do amíp, nhiễm khuẩn lan vào khoang màng phổi qua tĩnh mạch gánh hoặc qua các mạch bạch huyết của vòm hoành, hoặc lan trực tiếp thẳng qua vòm hoành .

Có thể có rò phế quản gan đồng thời với viêm mủ màng phổi .

Mủ có màu socola, lẫn máu. ở những trường hợp có lưu thông trực tiếp giữa áp xe gan với khoang màng phổi do có lỗ rò, thì trong mủ màng phổi có thể tìm thấy tổ chức gan .

Đặc biệt khi chiếu Xquang, thấy vòm hoành bên phải lên cao, ít di động, gan to. Có khi có thêm viêm phổi hoặc áp xe ở thuỳ dưới phổi phải .

Chẩn đoán bằng: xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang, siêu âm gan và điều trị thử bằng Kliron, Flagyl (Metronidazol) .

4. Tiến triển, biến chứng, tiên lượng

4.1.Tiến triển

Viêm mủ màng phổi không tự hấp thu rồi khỏi. Nhưng nếu điều trị sớm và đầy đủ bằng kháng sinh, chọc hút hoặc dẫn lưu mủ, rửa màng phổi thì thường có thể khỏi được nhưng thường để lại dày dính màng phổi, di chứng dày dính màng phổi trên phim Xquang giảm dần trong vòng 3 tháng nhờ điều trị kháng sinh kết hợp với liệu pháp và vận động kéo dài.

Để theo dõi tiến triển của tràn dịch màng phổi cạnh phế viêm, người ta thường đo pH trong dịch màng phổi, nếu pH <7,0 và glucoza < 2,2 mmol L-1 thì tiến hành dẫn lưu màng phổi (Millard F.J.C và CS 1995).

Nhưng có những trường hợp mặc dù điều trị tích cực nhưng viêm mủ màng phổi vẫn tiến triển dần dần đến giai đoạn đóng kén hoặc xuất hiện rò phổi màng phổi phải xử trí bằng soi lồng ngực hoặc bằng phẫu thuật .

4.2. Biến chứng

Thường xảy ra khi không được điều trị đầy đủ và kịp thời:

Mủ sẽ vỡ ra thành ngực hoặc rò ở đường nách sau là chỗ thấp trong tư thế nằm, ở đây phần mềm mỏng hơn .

Rò màng phổi phế quản: Bệnh nhân đột nhiên đau nhói ngực, khó thở rồi ộc ra mủ có thể số lượng nhiều hoặc ra ít một, kéo dài .

Biến chứng toàn thân: có thể suy tim phải ở thể viêm mủ mạn tính, nhiễm khuẩn huyết, hình thành những ổ mủ ở xe (áp xe não, áp xe thận) .

4.3. Tiên lượng

Phụ thuộc vào điều trị sớm hay muộn, có kháng thuốc hay chưa kháng thuốc, loại vi khuẩn gây viêm mủ màng phổi. Vi khuẩn trong bệnh viện như trực khuẩn mủ xanh thì tiên lượng xấu hơn .

5. Điều trị

5.1. Kháng sinh

Ngay từ đầu có thể phối hợp Amoxicillin + acid clavulanic hoặc Augmentin 1,5g-2g/ngày.

Đối với viêm mủ màng phổi bệnh viện hoặc sau phẫu thuật:

• Cho kháng sinh có tác dụng đối với vi khuẩn Gr (-) và tụ cầu vàng
• Cho augmentin hoặc Piperacillin Sulbactam
• Sau đó có thể cho cephalosporin thế hệ 3 (Ceftizoxim 2-3g/24giờ) cộng với Gentamycin (tiêm bắp 3mg/cân nặng/ngày) hoặc quinolon (Ciprobay uống 500mg-750mg/ngày).

Nếu nghi do vi khuẩn yếm khí thì cho Penicillin G + metronidazol. Chỉ sử dụng các kháng sinh nói trên sau khi đã xác định được vi khuẩn trong dịch mủ. Thời gian dùng kháng sinh phối hợp (tiêm và uống) kéo dài từ 4-6 tuần lễ (Meunier 1997) .

5.2. ở giai đoạn mủ lan toả

Chọc hút tháo dịch từ 1-2 lần kết hợp them Urokinaza 1-2 ống khi chọc dịch lần đầu tiên, để giải phóng các mảnh fibrin bám vào màng phổi .

5.3. Ở giai đoạn tụ mủ

– Chọc hút mủ, dùng troca to kết hợp với rửa túi mủ, mới đầu hằng ngày, rồi 2 ngày 1 lần, dùng 1 lít dung dịch NaCl2 0,7% cho thêm thuốc sát trùng Dakin hoặc Hexamidin, không cần tiêm kháng sinh vào màng phổi .

–  Dẫn lưu túi mủ: chỉ định khi chọc hút mủ + rửa màng phổi bị thất bại, khi túi mủ màng phổi có nhiều ngăn hoặc có rò phế quản-màng phổi.

Theo Boutin C (1996) chỉ định dẫn lưu có nghĩa là chỉ định soi lồng ngực để rửa sạch khoang màng phổi, giải phóng dây chằng và các ngăn mủ, cuối cùng để đặt ống thông dẫn lưu ở vị trí tốt nhất.

Kỹ thuật này còn cho phép kiểm tra và nhìn rõ lỗ rò phế quản. Dùng ống thông to kết hợp với hút bằng máy hút điện. Thông hường khi không soi được lồng ngực thì dẫn lưu nếu là dịch mủ hoàn toàn mà pH trong dịch màng phổi <7.

Khi có rò phế quản-màng phổi (bơm xanh Methylen vào màng phổi, bệnh nhân khạc đờm xanh) thì phải dẫn lưu màng phổi ngay .

5.4. Chỉ định phẫu thuật

Tỉ lệ phẫu thuật từ 1-36% theo y văn nước ngoài, chỉ định khi:

– Có rò phế quản-màng phổi .

–  Dày dính màng phổi gây rối loạn thông khí hạn chế nặng mặc dù đã thực hiện liệu pháp vận động nhiều tháng .

–  Viêm mủ màng phổi mạn tính (giai đoạn đóng kén) hoặc tái phát .

–  Tồn tại các ngăn mủ sau điều trị tại chỗ và toàn thân thất bại .

Có 2 phương pháp phẫu thuật để lựa chọn:

• Mở lồng ngực và dẫn lưu;
• Bóc vỏ phổi .

Nếu bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật thì dẫn lưu màng phổi cộng với tiêm thuốc làm tan fibrin (Streptikinaza). Các tác giả Anglo-Saxon (Anh-Mỹ) đề nghị bóc vỏ phổi trước ngày thứ 14 nếu đặt ống dẫn lưu không kết quả đối với viêm mủ màng phổi nhiều ngăn .

5.5. Liệu pháp vận động

Cần thực hiện sớm và dài ngày, mục đích để tránh các di chứng nặng như rối loạn thông khí hạn chế nặng, suy hô hấp mạn tính, tâm phế mạn và các hậu quả đối với phế quản như giãn phế quản, xẹp phổi.

Nhưng liệu pháp vận động cần kết hợp với lưu thông phế quản tốt để phổi giãn nở tốt .

Nguồn: Bệnh viện 103