Kỹ thuật sinh thiết phổi - bệnh viện 103

1. Lịch sử

Kỹ thuật sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ qua thành ngực được thực hiện lần đầu tiên năm 1883 bởi Leyden.H để chẩn đoán viêm phổi, sau đó Mentrien P. (1886) đã dùng kỹ thuật này để chẩn đoán ung thư phổi .

Năm 1940 lần đầu tiên kỹ thuật sinh thiết phổi cắt được thực hiện để chẩn đoán (Lane G.và CS 1995) .

Trong nhiều năm qua, kỹ thuật sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ đã được phát triển rộng rãi, nhưng đó chỉ là sinh thiết phổi mù. Từ khi có màn huỳnh quang tăng sáng và nhất là có chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, thì sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ đã được hoàn thiện, được thực hiện dưới sự hỗ trợ của màn huỳnh quang tăng sáng và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, đồng thời có nhiều loại kim sinh thiết phổi mới, vừa nhỏ vừa dài để lấy bệnh phẩm có hiệu quả và chất lượng, cũng như chẩn đoán tế bào học đã có nhiều kinh nghiệm .

2. Các kỹ thuật sinh thiết phổi

Có ba kiểu sinh thiết phổi thường được áp dụng :

• Sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ (sinh thiết mù) .
• Sinh thiết phổi cắt (cutting biopsy) .
• Sinh thiết phổi khoan .

2.1.Sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ

2.1.1.Chỉ định

– Các khối u phổi : các u tròn ngoại vi (lành tính hoặc ác tính) .

– Các khối đông đặc phổi .

– áp xe phổi không rõ nguyên nhân : để phân biệt áp xe phổi mạn tính, kén máu, tràn dịch màng phổi cục bộ với u phổi .

– Chẩn đoán các khối u trung thất hoặc hạch trung thất (làm dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực) .

2.1.2. Chống chỉ định

– Có khí phế thũng bong bóng .

– Nghi ngờ u mạch máu .

– Cao áp động mạch phổi .

– Suy tim, suy hô hấp .

– Bệnh nhân đã cắt bỏ 1 bên phổi hoặc tổn thương lan tràn cả 2 phổi .

2.1.3. Chuẩn bị dụng cụ

– Chụp phim Xquang phổi (thẳng và nghiêng) để xác định vị trí của khối u .

– Làm các xét nghiệm máu đông máu chảy, tỉ lệ prothrombin, tiểu cầu, thử test với novocain, làm điện tim, đo thông khí phổi. Chỉ thực hiện khi bệnh nhân không còn sợ hãi hoặc quá lo lắng, mạch dưới 100 lần / phút .

– Kim sinh thiết nhỏ và dài từ 10-12cm (như kim chọc dịch não tủy) hoặc kim nhỏ     (từ 19G-22G), chuẩn bị các thuốc men dụng cụ cấp cứu và các lam kính để dàn bệnh phẩm, cồn hoặc phocmon để cố định bệnh phẩm, bơm tiêm 10ml và các kim gây tê tại chỗ. Thuốc tê novocain 0,25% .

– Để đảm bảo vô trùng,các kim sinh thiết, xăng lỗ và tất cả dụng cụ phải được hấp vô trùng .

2.1.4.Thao tác kỹ thuật

– Tư thế bệnh nhân: phụ thuộc vào vị trí của tổn thương, có thể nằm ngửa, nằm sấp hoặc nằm nghiêng .

– Xác định vị trí sinh thiết : dựa trên phim chụp xquang phổi thẳng và nghiêng .

– Đường chọc kim: hướng sinh thiết phải có đường vào tổn thương gần nhất. Điều quan trọng là phải định vị chính xác tổn thương, tránh đâm kim vào vú, động mạch vú trong ở cạnh xương ức và tránh hố trên xương đòn .

– Các bước tiến hành :

•  Thì 1:  gây tê từng lớp từ da, tổ chức dưới da, cơ thành ngực, là thành màng phổi .
•  Thì 2 : chọc kim sinh thiết vuông góc với mặt da, một thì tới khối u. Tránh các mạch máu gian sườn .
•  Thì 3 : rút nòng của kim sinh thiết, lắp bơm tiêm vào kim sinh thiết .
•  Thì 4 : vừa hút vừa xoay tròn đầu kim 360 độ, vừa tiến vào lùi ra trong khối u vài giây (dặn bệnh nhân nín thở) .
•  Thì 5 : rút nhanh kim sinh thiết .

Dùng gạc ấn chặt vị trí sinh thiết, sát trùng và băng lại .

Bệnh phẩm hút ra được dàn nhanh lên 4 lam kính, sau đó cố định bằng cồn-ete hoặc Formol, để chẩn đoán tế bào, vi khuẩn hoặc nấm .

Đưa bệnh nhân về phòng bệnh theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp và tình trạng tràn khí màng phổi trong vòng 24 giờ .

2.1.5.Hiệu quả kỹ thuật

Theo các tác giả nước ngoài thì hiệu quả của kỹ thuật sinh thiết phổi hút qua thành ngực để chẩn đoán tế bào học đạt từ 52% đến 97%, nhưng âm tính giả từ 4-25% và dương tính giả có thể tới 4%. Tại bệnh viện 103, kỹ thuật này đạt hiệu quả chẩn đoán tế bào học là 50%  (Bùi Xuân Tám 1990).

Theo Ngô Qúy Châu (1992), làm sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ cho bệnh nhân ung thư phổi:

• Lần thứ nhất: độ nhậy (Se) là 86,5%
• Lần thứ hai: Se là 95,5%
• Lần thứ ba: Se và Sp là 100% cho 104 lần sinh thiết .

2.1.6. Tai biến và biến chứng

– Tràn khí màng phổi: theo Lane D.J. (1995), tràn khí màng phổi 26%, thường xuất hiện ngay, 13%  phải đặt dẫn lưu. Theo Perlmutt L.M. (1986) sau 1 giờ phát hiện được 98% các trường hợp tràn khí màng phổi bằng chụp Xquang thông thường .

– Chảy máu : chảy máu nhẹ từ 1-10%, chảy máu nặng do chọc vào động mạch vú trong, có thể tử vong .

– Ho ra máu gặp 16% .

– Sốc phó giao cảm .

2.2. Sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ dưới chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Kỹ thuật sinh thiết phổi hút qua thành ngực dưới chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, có dải que định vị, có lợi ích hơn hẳn so với sinh thiết phổi mù: chỉ định rộng rãi, định vị chính xác vị trí khối u, có thể thực hiện được cả ở những vị trí mà sinh thiết phổi mù không thực hiện được và hiệu quả chẩn đoán cao. Nhược điểm của kỹ thuật này là chỉ thực hiện được ở những nơi có máy chụp cắt lớp vi tính lồng ngực .

2.2.1. Chỉ định

– Các khối u tròn ngoại vi phổi (ác tính hoặc lành tính) kích thước > 2cm .

– Các khối u trung thất hoặc u hạch trung thất .

2.2.2. Chống chỉ định

– Nghi ngờ u mạch máu .

– Khí phế thũng bong bóng .

– Suy tim, suy hô hấp .

2.2.3. Chuẩn bị

– Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm máu đông máu chảy, đông máu toàn bộ, thử phản ứng với thuốc tê, làm điện tim, chụp Xquang phổi (thẳng, nghiêng). Giải thích cho bệnh nhân .

– Chuẩn bị dụng cụ :

•  Kim chọc sinh thiết qua thành ngực nhỏ dài 10-12cm như kim chọc dịch não tủy hoặc kim số 19G-22G .
•  Thuốc tê, thuốc cấp cứu .
•  Cồn Iode, cồn 70o bơm kim tiêm 10ml .
•  Bốn Lam kính để dàn bệnh phẩm, cồn 900 hoặc Formol để cố định bệnh phẩm .
•  Găng tay xăng có lỗ .
•  Dải que định vị, bút dạ để đánh dấu vị trí .

2.2.4. Thao tác kỹ thuật

– Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng tùy thuộc vào vị trí của tổn thương mà kĩ thuật viên phải chọn hướng sinh thiết có đường vào tổn thương gần nhất .

– Định vị vùng tổn thương trên phim chụp phổi thẳng và nghiêng .

– Đặt dải định vị ở vùng tổn thương .

– Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực .

– Định vị vị trí chọc kim : đường ngang là dải sáng của máy chụp cắt lớp, đường dọc tính theo que kim loại trên dải định vị. Đánh dấu vị trí lớp cắt đi qua tổn thương. Đo khoảng cách từ da đến bờ và tâm của khối u .

– Sát trùng vùng định chọc bằng cồn iode, cồn 70 độ, trải xăng .

– Gây tê từng lớp từ da vào đến màng phổi thành .

– Chọc kim vuông góc với mặt da theo kích thước đã đo .

– Cắt lại 5 lớp xung quanh lớp cắt đã đánh dấu để xác định vị trí của đầu kim ở khối u .

– Rút nòng của kim sinh thiết, lắp bơm tiêm 20ml .

– Bệnh nhân nín thở, vừa hút áp lực, vừa xoay tròn kim 360 độ vừa tiến vào vừa lùi ra .

– Mở bơm tiêm để giải phóng áp lực trong lòng kim sinh thiết .

– Rút kim sinh thiết, dàn bệnh phẩm ra 4 lam kính. Sau đó cố định bằng cồn 900 hoặc Formol .

– Dùng bông cồn sát trùng, day tại vết chọc kim và băng lại .

– Đưa bệnh nhân về phòng, theo dõi trong 24 giờ .

2.2.5. Tai biến và biến chứng

Cũng giống như sinh thiết phổi hút mù, sinh thiết phổi hút qua thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính chủ yếu là tràn khí màng phổi, ít trường hợp chảy máu phổi, ho ra máu .

2.3. Sinh thiết phổi cắt

Có 3 loại kim thường dùng để sinh thiết phổi cắt, đó là: kim Tru-Cut cải tiến, kim Silverman, kim Franscen. Nhưng hiện nay người ta thường dùng kim Tru-cut cải   tiến .

2.3.1. Lợi ích

Sinh thiết phổi cắt có ưu điểm là mảnh sinh thiết lấy ra to, giữ được cấu trúc của phổi, ít trường hợp dương tính giả nhưng lại nhiều tai biến hơn sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ (tràn khí màng phổi, chảy máu phổi ), nên hiện nay kĩ thuật này cũng ít được sử dụng mà hay sinh thiết phổi bằng kĩ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản qua ống soi phế quản sợi mềm.

Đối với u ác tính, kỹ thuật này có độ nhậy cao, nhưng nó có giá trị nhất trong chẩn đoán u lành tính và u trung biểu mô màng phổi (khi không có chỉ định soi màng phổi) .

2.3.2.Chỉ định

– Các khối u ngoại vi phổi có đường kính trên 2 cm ở sát thành ngực hoặc cách thành ngực 3-4 cm, mà đã làm sinh thiết phổi hút kim nhỏ không có kết quả 

– Chẩn đoán nguyên nhân bệnh phổi kẽ lan tỏa mạn tính .

– Chỉ thực hiện ở các bệnh viện lớn có khoa phẫu thuật lồng ngực và khoa hồi sức cấp cứu .

2.3.3.Chống chỉ định

– Các khối u cách xa thành ngực trên 4 cm .

– Khí phế thũng bong bóng .

– Nghi ngờ u máu .

– Cao áp động mạch phổi .

– Suy tim, suy hô hấp .

– Bệnh nhân có rối loạn đông, chảy máu .

2.3.4.Chuẩn bị bệnh nhân và chuẩn bị dụng cụ

Giống như chuẩn bị làm sinh thiết phổi hút kim nhỏ, nhưng phải có kim Tru-cut cải tiến vô trùng .

2.3.5. Thao tác kỹ thuật

– Tư thế bệnh nhân : nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng tùy thuộc vào vị trí của tổn thương mà kĩ thuật viên phải chọn hướng sinh thiết có đường vào tổn thương gần nhất .

– Thực hiện sinh thiết phổi hút trước .

– Chọc kim Tru-cut theo đường đã sinh thiết phổi hút kim nhỏ và theo khoảng cách đã đo .

– Bấm kim sinh thiết để cắt tổ chức khối u .

– Rút kim nhanh 1 thì .

– Sát trùng, day ấn tại chỗ và băng lại .

– Bệnh phẩm được cố định ngay trong Formol .

Lưu ý :

•  Từ khi chọc kim đến khí thực hiện xong thủ thuật, bệnh nhân phải nín thở .
•  Sau khi sinh thiết xong, bệnh nhân nằm nghiêng về bên phổi sinh thiết 1   giờ .

2.3.6. Hiệu quả kỹ thuật

Theo Pang P.A.(1987) hiệu quả sinh thiết phổi cắt bằng kim Tru-cut là 76%. Đồng Khắc Hưng (1995), dùng kim Tru-cut sinh thiết phổi cho bệnh nhân ung thư phế quản nguyên phát đạt độ nhậy 61,1% và độ đặc hiệu 100% .

2.3.7.Tai biến và biến chứng

– Tràn khí màng phổi : 26%. Vì vậy sau khi sinh thiết 1 giờ, 6 giờ, 12 giờ phải chụp Xquang lồng ngực để kiểm tra tràn khí màng phổi. Biến chứng tràn khí màng phổi tăng tỷ lệ thuận với đường kính của kim sinh thiết, nhất là kim tru-cut .

– Chảy máu : từ 5-31% .

– Tử vong gặp từ 0,5%-1,5% .

Nguồn: Bệnh viện 103