Kỹ thuật ESD điều trị ung thư sớm ống tiêu hoá

1. Kỹ thuật ESD là gì?

Ung thư đường tiêu hóa là một trong những bệnh ung thư thường gặp, chiếm tỷ lệ lớn nhất trong số các loại bệnh ung thư. Theo nghiên cứu mới nhất, tỷ lệ ung thư dạ dày ở Việt Nam đứng thứ 18 trong số 20 nước có tỷ lệ ung thư dạ dày cao nhất thế giới. Con số đáng báo động trên cho thấy, hầu hết các bệnh nhân đều phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn. Trong khi nếu phát hiện sớm thì với phương pháp cắt hớt niêm mạc đường tiêu hóa là hoàn toàn có thể điều trị khỏi bệnh ung thư đường tiêu hóa cho bệnh nhân.

Hiện nay, với sự tiến bộ của nội soi can thiệp cắt bóc tách dưới niêm mạc (ESD) điều trị ung thư sớm ống tiêu hóa, thì việc chẩn đoán sớm ung thư ống tiêu hóa có một vai trò hết sức quan trọng. Trong giai đoạn niêm mạc đường tiêu hóa loạn sản nặng, tiền ung thư, hoặc ung thư còn khu trú ở lớp niêm mạc ống tiêu hóa, nếu được cắt hớt dưới niêm mạc thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn, và thời gian sống của bệnh nhân có thể kéo dài như những người bình thường khác.

Phương pháp cắt hớt niêm mạc (Endoscopic Submucosal Dissection-ESD) là thủ thuật can thiệp tối thiểu điều trị ung thư sớm đường tiêu hóa giúp bệnh nhân bảo tồn được toàn bộ dạ dày.

Phương pháp này được phát triển và giải quyết được những hạn chế của phương pháp cắt bỏ niêm mạc thông thường, với các ưu điểm là sang chấn tối thiểu; bảo tồn đường tiêu hóa; nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh; chỉ sau ít ngày bệnh nhân có thể ra viện và điều trị thuốc thông thường, tổn thương nội soi sẽ khỏi.

Cấu trúc cơ bản của thành ống tiêu hóa bao gồm 04 lớp, từ trong ra ngoài bao gồm:

• • Lớp niêm mạc
  • Lớp dưới niêm mạc (hạ niêm mạc)
  • Lớp cơ (cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài)
  • Lớp vỏ ngoài
• Ống tiêu hóa vừa có chức năng vận chuyển và chứa đựng thức ăn, vừa có chức năng tiêu hóa và hấp thu chất dinh dưỡng có trong thức ăn. Sau đó, lượng thức ăn cặn dư thừa sẽ được cô đặc thành phần, rồi đào thải ra ngoài qua hậu môn.
• Trong lớp niêm mạc của ống tiêu hóa có các tuyến tiêu hóa. Tùy theo theo cấu trúc và chức năng cụ thể của đoạn ống tiêu hóa (thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng và trực tràng), tế bào niêm mạc bề mặt cùng với tuyến tiêu hóa tại một vị trí cụ thể có những đặc điểm riêng.
• Lớp dưới niêm mạc là tổ chức liên kết có các mạch máu, thần kinh và hệ bạch huyết làm nhiệm nuôi dưỡng và vận chuyển đào thải chất độc ra ngoài.

Theo nghiên cứu, đối với một tổn thương ung thư, còn khu trú ở lớp niêm mạc, chưa xâm lấn xuống đến lớp dưới niêm, thì việc cắt bỏ tổn thương này ra khỏi lớp dưới niêm, không những tiên lương tốt về mặt ung thư, mà còn giúp bảo tồn được chức năng cơ quan, nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân sau điều trị.

3.1 Chỉ định

Theo hiệp hội nội soi tiêu hóa của Nhật bản khuyến cáo điều trị nội soi cho các trường hợp sau:

• Những tổn thương ung thư biểu mô tuyến biệt hóa, dạng không có loét bề mặt và bất kể kích thước, hoặc ung thư biểu mô tuyến dạng có loét bề mặt, có kích thước dưới 3cm đường kính
• Tổn thương ung thư không biệt hoá, không có loét bề mặt, đường kính dưới 2cm

3.2 Chống chỉ định

• Những tổn thương ung thư không biệt hoá, có đường kính >2cm, hoặc tổn thương ung thư dạng biệt hoá, có loét bề mặt, đường kính >3cm
• Nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp
• Tăng huyết áp chưa kiểm soát được
• Nghi ngờ thủng tạng rỗng
• Nghi ngờ phình, tách động mạch chủ
• Người bệnh trong tình trạng suy hô hấp
• Người bệnh suy tim nặng
• Người bệnh rối loạn tâm thần không hợp tác
• Chống chỉ định tương đối: Tụt huyết áp HA tâm thu < 90mmHg.

Ưu điểm:

• Nếu được cắt hớt dưới niêm mạc thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn, và thời gian sống của bệnh nhân có thể kéo dài như những người bình thường khác.
• Sang chấn tối thiểu; bảo tổn đường tiêu hoá.
• Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
• Có thể lấy tổn thương làm giải phẫu bệnh.

Nhược điểm:

• Kỹ thuật khó, đòi hỏi bác sĩ nội soi phải có kinh nghiệm và tỉ mỉ, chính xác trong từng thao tác.

Người bệnh nằm lên bàn thủ thuật, được mắc monitor theo dõi, theo chỉ định của bác sĩ soi

• Bước 1: Nội soi theo quy trình chuẩn quan sát kỹ tổn thương cần phải cắt hớt niêm mạc, xác định ranh giới tổn thương, bắt đầu đánh dấu diện cần cắt bóc tách niêm mạc cách ranh giới tổn thương khoảng 3-5mm
• Bước 2: Tiêm dưới niêm làm phồng lớp niêm mạc chứa tổn thương ung thư lên
• Bước 3: Tạo diện cắt vòng quanh tổn thương
• Bước 4: Cắt bóc tách lớp dưới niêm, đưa tổn thương ra khỏi ống tiêu hoá

Gửi bệnh phẩm đến khoa giải phẫu bệnh để đánh giá lại toàn bộ tổn thương

Nguồn: Asano M. Endoscopic submucosal dissection and surgical treatment for gastrointestinal cancer. World J Gastrointest Endosc 2012; 4(10): 438-447

Không phải mọi tổn thương ung thư sớm để được điều trị bằng phương pháp ESD, theo nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản, đối với ung thư sớm dạ dày, không thực hiện ESD với những tổn thương ung thư không biệt hoá, có đường kính >2cm, hoặc tổn thương ung thư dạng biệt hoá, có loét bề mặt, đường kính >3cm. Nhưng trường hợp này đòi hỏi phải phẫu thuật mới điều trị triệt căn.

Ưu điểm của các máy nội soi là có dải tần ánh sáng hẹp (NBI), hình ảnh nội soi NBI có độ phân giải và độ tương phản cao nên dễ dàng hơn phát hiện và sàng lọc và chẩn đoán ung thư tiêu hóa ở giai đoạn sớm. Một khi tổn thương ung thư được phát hiện ở giai đoạn sớm, tùy theo tính chất tổn thương, sẽ được cắt theo phương pháp cắt niêm mạc (EMR), hoặc cắt bóc tách dưới niêm mạc (ESD) qua nội soi ống mềm, mà không phải trải qua phẫu thuật.

Không chỉ vậy, nhằm đảm bảo vô trùng các máy nội soi bệnh viện còn trang bị thêm máy rửa dây soi tự động và hệ thống lọc nước RO.