Hướng dẫn Điều trị nhiễm Pseudomonas Aeruginosa - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

1. Giới thiệu

Pseudomonas aeruginosa là một trong những trực khuẩn gram âm hiếu khí thường được xem xét nhất trong các chẩn đoán phân biệt trong nhiễm khuẩn gram âm.

Tác nhân này thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện nặng, đặc biệt ở những người suy giảm miễn dịch, và thường là đề kháng với kháng sinh, việc chọn lựa điều trị rất phức tạp. Trong phần bàn luận này chỉ đề cập đến nhiễm P.aeruginosa ở bệnh nhân không có chẩn đoán xơ hóa nang.

2. Chọn lựa kháng sinh

Số lượng kháng sinh có hoạt tính đáng tin cậy với P.aeruginosa không nhiều bao gồm các thuốc sau:

• Antipseudomonal penicillins (ticarcillin, piperacillin).
• Kết hợp antipseudomonal penicillins với beta-lactamases inhibitor (ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam).
• Cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidime, cefoperazone).
• Cephalosporin thế hệ 4 (cefepime).
• Monobactam (aztreonam).
• Carbapenems (imipenem, meropenem).
• Fluoroquinolones (ciprofloxacin).
• Aminoglycosides (gentamycin, tobramycin, amikacin) thường được sử dụng kết hợp với các kháng sinh khác trong điều trị nhiễm khuẩn nặng, không khuyến cáo sử dụng đơn độc ngoại trừ trong điều trị nhiễm khuẩn đường niệu. Hiện nay, rifampin được ủng hộ trong việc phối hợp với kháng sinh kháng pseudomonas trong trường hợp nhiễm khuẩn pseudomonas không đáp ứng với điều trị chuẩn.

3. Điều trị kháng sinh đường hít

• Ở bệnh nhân viêm phổi, kháng sinh đường hít về lý thuyết làm tăng nồng độ thuốc ở dịch tiết phế quản, tránh tác dụng phụ toàn thân của thuốc. 
• Đường hít cũng cho phép sử dụng các thuốc như là colistin, các thuốc này bị cấm trước đây do quá độc. Một nghiên cứu mô tả 3 bệnh nhân viêm phổi bệnh viện hay viêm phế khí quản do dòng P.aeruginosa đa kháng được sử dụng colistin khí dung cho thấy đây là một phương pháp điều trị hỗ trợ có lợi.
• Khí dung gián đoạn các kháng sinh vào trong đường thở bằng aminoglycosides, antipseudomonal penicillins, hoặc ceftazidime được sử dụng như là một phương pháp điều trị hỗ trợ trong điều trị xơ hóa nang và các đợt tái phát của viêm phổi do Pseudomonas. M
• Việc sạch khuẩn được xác định bằng cấy bệnh phẩm hô hấp liên tục và hiệu chỉnh kháng thể huyết thanh âm tính với P.aeruginosa. Chế độ điều trị này cho thấy duy trì chức năng phổi ở mức cao. Hít tobramycin cũng cải thiện chức năng phổi và kèm với tăng cân ở bệnh nhân xơ hóa nang trẻ tuổi qua 2 năm theo dõi, sử dụng ngắt quãng.
• Tuy nhiên, còn cần nhiều dữ liệu hơn nữa về điều trị, chúng tôi không khuyến cáo sử dụng aminoglycoside hít thường quy trong điều trị viêm phổi do P.aeruginosa.

4. Nguyên tắc điều trị

Các nguyên tắc sau được áp dụng trong điều trị nhiễm P.aeruginosa nặng:

• Trì hoãn việc điều trị sẽ gia tăng tử suất.
• Tất cả các catheter nhiễm khuẩn phải được rút bỏ, và ngay khi có thể, các abscess hoặc tắc nghẽn nên được dẫn lưu hoặc làm thông.
• Kết hợp điều trị được chỉ định trong vài trường hợp bệnh nhân nguy cơ cao và nhiễm khuẩn nặng.

Kết hợp trị liệu so với đơn trị liệu: Hiệu quả: điều trị nhiễm P.aeruginosa nặng thường theo kinh nghiệm đến khi vi khuẩn được phân lập và có được kháng sinh đồ. Khi nghi ngờ nhiễm P.aeruginosa nặng, đặc biệt ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu đa nhân trung tính, việc kết hợp aminoglycoside cộng với hoặc antipseudomonas penicilline phổ rộng hoặc cephalosporin thế hệ 3 có hoạt tính kháng pseudomonas in vitro được khuyến cáo ở hầu hết các tác giả, nhưng không có bằng chứng ủng hộ cho việc kết hợp này. Lý do được đưa ra cho việc kết hợp này bao gồm hiệu quả hiệp đồng cũng như là khả năng giảm nguy cơ kháng thuốc. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy cải thiện được kết quả trong điều trị P.aeruginosa. Cơ sở hợp lý cho việc kết hợp này là tạo nên phổ tác dụng rộng hơn khi có nguy cơ nhiễm P.aeruginosa đa kháng thuốc.

Tiếp cận đề nghị: mặc dù chưa có các dữ liệu, chúng tôi đề nghị ít nhất là 2 kháng sinh ở 2 nhóm khác nhau có hoạt tính với P.aeruginosa in vitro trong các trường hợp sau:

• Viêm phổi.
• Viêm màng não.
• Nhiễm khuẩn máu ở bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính.
• Bệnh nhân có dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn.
• Không có đáp ứng thích hợp với đơn trị liệu (trong vòng 48h).
• Ở các bệnh viện hoặc những vùng có tần suất P.aeruginosa đề kháng kháng sinh cao, điều trị 2 kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến khi có kết quả cấy bệnh phẩm.

Aminoglycoside nên là một trong các thuốc phối hợp trong các trường hợp sau:

• Nhiễm khuẩn máu ở bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính.
• Viêm nội tâm mạc.
• Viêm màng não.

Nguồn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn