Ghép gan - bệnh viện 103

1. Đại cương

Năm 1955, Welch đã tiến hành trường hợp ghép gan đầu tiên trên chó. Năm 1963, Thomas Starzl (Pittsburgh – Mỹ) đã tiến hành thành công trường hợp ghép gan đầu tiên trên người. Ở Mỹ ghép gan đứng hàng thứ 2 sau ghép thận.

Số liệu (1991):

• Ghép thận: 10.051 ca
• Ghép gan : 1.953 ca
• Ghép tim : 2.126 ca
• Ghép tụy : 553 ca
• Ghép phổi: 403 ca
• Ghép tim phổi: 51 ca

Trường hợp ghép gan đầu tiên ở châu Á được tiến hành vào tháng 3/1984 tại Đài Loan. Tính đến 1993, ở Đài Loan đã ghép gan được gần 30 ca với tỷ lệ thành công là 75%. Ở Thái Lan, trong vòng 6 năm (1987-1993) đã ghép gan được 42 ca. Ở Philipin, chỉ tính riêng tại Viện thận lọc và ghép tạng quốc gia (số liệu tính đến năm 1995) có 1200 ca ghép thận, 5 ca ghép gan, 5 ca ghép tụy + thận, 2 ca ghép tim và 2 ca ghép tủy xương.

Tính đến năm 1993 trên thế giới đã ghép gan được trên 25.000 ca với tỷ lệ sống thêm trên 1 năm sau ghép là trên 70%. Hiện nay có những bệnh nhân ghép gan đã sống thêm sau ghép được trên 24 năm và không phải dùng thuốc ức chế miễn dịch từ hơn 13 năm nay.

2. Chỉ định và chống chỉ định

2.1. Chỉ định

• Xơ gan mật tiên phát (primary biliary cirrhosis) (25,7%)
• Viêm đường mật chít hẹp (sclerosing cholangitis) (13,6%)
• Xơ gan mật tiên phát và viêm chít hẹp đường mật là 2 chỉ định tuyệt đối cho ghép gan có thời gian sống thêm trên 5 năm từ 75-90%.
• Xơ gan (sau hoại tử, rượu, viêm gan virus B, C, tự miễn) (chiếm khoảng 32,9% trong số ghép gan ở người lớn – Starzl).
• Suy gan cấp
• Ung thư gan nguyên phát (9,3%)
• Hội chứng Budd-Chiari (tắc các tĩnh mạch gan) (3,6%)
• Teo đường mật (biliary atresia) chiếm 50% số ghép gan ở trẻ em, với thời gian sống thêm trên 5 năm là 70-80%.
• Một số bệnh về chuyển hóa (7,9%): thiếu a1 antitrypsin, bệnh Wilson (khuyết tật ở nhiễm sắc thể 13)

Hiện nay chủ trương ghép gan sớm trước khi bệnh nhân quá nặng, nhất là ghép gan ở bệnh nhân trẻ để có thể làm việc và sống kéo dài.

2.2. Chống chỉ định

• Chống chỉ định tuyệt đối: AIDS, nhiễm khuẩn huyết, ung thư di căn, bệnh lý tim phổi giai đoạn cuối, tổn thương nặng hệ thần kinh trung ương.
• Chống chỉ định tương đối: tuổi già (trên 75 tuổi), có tiền sử phẫu thuật gan mật, có tiền sử ung thư, bệnh tim, bệnh đái tháo đường…

3. Lựa chọn người cho

3.1. Lấy gan từ tử thi: (là chủ yếu)

• Người cho thường là những nạn nhân trẻ (< 50 tuổi) bị chấn thương và có tình trạng mất não không hồi phục, ổn định về huyết động, chức năng gan bình thường.
• Chống chỉ định của người cho là: HIV (+), có bệnh lý ung thư hoặc nhiễm khuẩn huyết, gan tổn thương nặng hoặc không hồi phục.

3.2. Giữa người cho và người nhận:

• Cần hòa hợp về nhóm máu hệ ABO (nếu khác thì phải có sự tương hợp nhất định ví dụ O – A)
• Phù hợp về kích thước
• Về độ chéo độc tế bào (cytotoxic crossmatching) và kháng nguyên bạch cầu người (human leukocyte antigen: HLA) không cần phù hợp.

3.3. Người cho là người sống thân thuộc

Gan lấy ghép là thùy bên trái (hạ PT II + III). Có thể cắt thùy bên trái ở bên phải dây chằng liềm (phương pháp Boillot).

4. Kỹ thuật lấy gan từ người cho

• Mở bụng ngực đường giữa
• Bóc tách mạc nối nhỏ, cố gắng giữ được ống mật chủ (OMC), động mạch gan và tĩnh mạch cửa càng dài càng tốt, bóc tách động mạch chủ.
• Bóc tách gan tỉ mỉ và làm lạnh bằng dung dịch Ringer Lactat qua tĩnh mạch lách.
• Rửa gan bằng dung dịch Wisconsin (UW) 1000ml bơm qua đường động mạch chủ và tĩnh mạch cửa (trước đó cặp động mạch chủ sát dưới cơ hoành và mở thông tĩnh mạch chủ dưới để dịch rửa chảy ra).
• Lấy gan ra và rửa thêm bằng 1000ml dung dịch UW qua động mạch gan và tĩnh mạch cửa, rồi bảo quản trong túi lạnh (40C).
• Với dung dịch UW cho phép bảo quản gan tới 18-24h.

5. Kỹ thuật mổ ghép gan đúng vị trí 

• Thời gian trung bình: 7-8h, có 3 thì chính:
• Thì bóc tách và chuẩn bị cho cắt bỏ gan bệnh lý:
• Mở bụng đường hạ sườn 2 bên (có mở thêm đường trắng giữa bên rốn), bóc tách cuống gan, buộc ống mật chủ và các mạch máu càng sát gan càng tốt, bóc tách tĩnh mạch chủ trên và dưới gan.

Thì ghép gan mới:

• Cặp tĩnh mạch chủ trên và dưới gan, tĩnh mạch cửa, cắt và lấy gan bệnh lý ra
• Nhanh chóng sử dụng bơm nối tắt tĩnh mạch – tĩnh mạch (veno-venous bypass) dẫn máu tĩnh mạch từ hệ thống cửa (qua tĩnh mạch cửa) và từ nửa dưới cơ thể qua tĩnh mạch đùi hay chậu) đổ vào tĩnh mạch nách hay dưới đòn (bơm này giúp cải thiện tuần hoàn túi mật, tránh tăng áp lực tĩnh mạch thận, hạn chế mất máu, tránh tổn thương ruột do tăng áp lực tĩnh mạch cửa). Theo B. Descottes – 1995, nếu phẫu tích thắt và cắt chỗ hợp lưu của tĩnh mạch trên gan vào tĩnh mạch chủ thì không phải thắt tĩnh mạch chủ và không cần dùng bơm tĩnh mạch.
• Nối các mạch máu theo trình tự: tĩnh mạch chủ trên gan, tĩnh mạch chủ dưới gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan. (Trước đó rửa lại dung dịch UW ở trong gan bằng dung dịch albumin 5% – 500ml qua tĩnh mạch cửa).

Thì tháo máu vào gan và nối đường mật:

• Tháo các kẹp mạch máu, kiểm tra chảy máu, bỏ bơm nối tắt TM-TM, giữ ấm cho bệnh nhân.
• Tái tạo đường mật bằng nối tận tận OMC – OMC với ống dẫn lưu Kehr hoặc nối OMC với hỗng tràng tận bên kiểu Roux en Y. (với tỷ lệ thành công là 90% hạn chế rõ mật và nhiễm khuẩn sau mổ).

Nguồn: Bệnh viện 103