Điều trị ngoại khoa tăng áp lực tỉnh mạch cửa - bệnh viện 103

Điều trị ngoại khoa tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

– Làm giảm áp lực hệ thống tĩnh mạch cửa

– Điều trị các biến chứng:

• Điều trị chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản.
• Điều trị cổ trướng.

– Ghép gan

1. Các phương pháp làm giảm áp lực hệ thống tĩnh mạch cửa.

Để làm giảm áp lực hệ thống tĩnh mạch cửa, có các phương pháp sau:

1.1. Các phẫu thuật dẫn lưu máu từ hệ thống cửa sang hệ thống chủ:

Có thể nối bất kỳ một tĩnh mạch nào của hệ thống cửa với một tĩnh mạch của hệ thống chủ.

• Nối tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch chủ: Có thể nối bên – bên, tận – tận, hay tận – bên.
• Nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận kiểu ngoại vi hoặc kiểu trung tâm.
• Nối tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ.

Chỉ định:

• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa rõ rệt.
• Có tiền sử chảy máu tiêu hoá, tái phát nhiều lần do tăng áp lực hệ thống cửa
• Có giãn tĩnh mạch thực quản và chức năng gan còn tốt.

Chống chỉ định:  

• Có cổ trướng nhiều.
• Thương tổn nhu mô gan (qua xét nghiệm chức năng gan).

Ưu điểm: làm giảm được áp lực một cách có hiệu quả, do đó biến chứng chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản sau mổ ít xảy ra (từ 2 đến 25% tùy theo phương pháp).

Nhược điểm: có biến chứng nguy hiểm về não và suy gan sau mổ.

Nguyên nhân là do giảm dòng máu đến gan, làm thiếu ôxy ở gan, ảnh hưởng xấu đến chức năng gan. Mặt khác máu từ hệ thống cửa đổ thẳng về hệ thống chủ là một điều không sinh lý, vì nó không được qua quá trình khử độc và trung tính của gan. Tỷ lệ biến chứng này từ  2-68% .

1.2. Các phẫu thuật tạo dính giữa cơ quan của hệ thống cửa và chủ:

Mục đích: là làm tăng tuần hoàn máu bên để làm giảm dòng máu hệ thống cửa.

Các phẫu thuật thường dùng là:

Phẫu thuật Talma: Làm mạc nối lớn dính vào phúc mạc hay ổ thận nhằm tạo ra các nhánh nối giữa các tĩnh mạch mạc nối lớn với tĩnh mạch thượng vị trên.

Phẫu thuật Nylander và Turunen: Chuyển lách lên cơ hoành qua một đường rạch ở cơ hoành trái.

Phẫu thuật Halman: Đưa lách vào trong thành bụng.

Chỉ định:

• Không có khả năng nối mạch máu do nguyên nhân về kỹ thuật (sự chuyển chỗ của các mạch máu khó khăn, các mạch máu bị huyết khối hay nhỏ quá…).
• Không có chỉ định nối mạch máu: áp lực tĩnh mạch không cao lắm, không có giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày, không có tiền sử chảy máu…
• Trong những trường hợp chống chỉ định nối mạch máu như rối loạn chức năng gan…

Ưu điểm: là một phẫu thuật nhẹ nhàng, nhưng có nhược điểm là làm giảm áp lực hệ thống cửa không nhiều.

1.3. Các phẫu thuật làm giảm dòng máu đến tĩnh mạch cửa:

• Cắt lách: làm giảm khối lượng máu 30-40% và làm giảm áp lực ở tĩnh mạch cửa 10cm nước. Chỉ định cắt lách trong những trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa do nguyên nhân tại lách.
• Thắt động mạch lách: làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa từ 5-10cm nước. Là một phẫu thuật nhẹ nhàng, vẫn giữ được các ngành nối ở quanh lách và vẫn giữ được cơ chế điều hoà áp lực của lách.
• Thắt động mạch gan (Rinshov 1951): làm giảm khối lượng máu ở xoang và làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Thực hiện khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan.
• Phẫu thuật Peter – Womack: cắt lách, cắt bờ cong lớn dạ dày và thắt 4 cuống mạch của dạ dày (động mạch vành vị, môn vị, mạc nối phải và vị  mạc nối trái).
• Phẫu thuật triệt mạch(Mitsuo Suguira 1973): tương tự Peter – Womack)

2. Điều trị các biến chứng

2.1. Điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản.

Khi chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản mà điều trị nội khoa không kết quả thì có thể áp dụng các phẫu thuật sau:

Các phẫu thuật làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa.

• Các phẫu thuật can thiệp trực tiếp lên tĩnh mạch thực quản bị giãn.
• Phẫu thuật Crile: mở dọc thực quản, khâu cầm máu các tĩnh mạch bị giãn.
• Phẫu thuật Boerama: khâu thắt 2 đầu tĩnh mạch bị giãn và tiêm Glucoza 60%.

Các phẫu thuật ngăn cản luồng máu nối tiếp cửa – chủ đi qua thực quản.

• Phẫu thuật Tanner: cắt ngang dạ dày, sau đó khâu nối lại. Wangensteen cải tiến cắt đi một phần đáy dạ dày.
• Phẫu thuật Phémister –Humphreys: Cắt 1/3 dưới thực quản và một phần dạ dày dưới tâm vị sau đó đưa ruột lên nối lại.
• Phẫu thuật Moredino: cắt một phần thực quản trên tâm vị và dưới tâm vị rồi ghép một đoạn ruột non có cuống mạch nuôi.
• Phẫu thuật Wosshulte: thắt ngang thực quản trên tâm vị đè lên một dụng cụ đặc biệt gọi là van Wosshulte hoặc ống cải tiến của Nguyễn Khánh Dư.

2.2.  Điều trị cổ trướng.

Trong những trường hợp cổ trướng nhiều, cần phải điều trị ngoại khoa có thể áp dụng các phương pháp sau:

• Dẫn lưu dòng nước cổ trướng vào tổ chức dưới da: thường mang lại kết quả ít và không lâu dài (trong vòng 6 tháng).
• Dẫn lưu nước cổ trướng vào tĩnh mạch: phẫu thuật có kết quả nhất là dẫn lưu nước cổ trướng vào tĩnh mạch chủ dưới qua hệ thống van 1 chiều (van Spitz – Holter). Kết quả sau mổ nước cổ trướng giảm rõ rệt, trạng thái toàn thân khá lên.
• Phẫu thuật dẫn lưu ống ngực: nối ống ngực với một tĩnh mạch nào đó.
• Cắt bỏ tuyến thượng thận 2 bên.

3. Ghép gan 

Trong một số trường hợp, để điều trị triệt để, người ta tiến hành ghép gan. Tuy vậy sự thành công của ghép còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố: miễn dich học, sinh hoá, nguồn cho gan…

Nguồn: Bệnh viện 103