Điều trị khí dung - bệnh viện 103

1. Đại cương

– Thuật ngữ khi dung-Nebuliser có nguồn gốc từu tiếng La tinh là “nebula” được sử dụng lần đầu tiên năm 1972 và xác định năm 1974. thế kỷ XIX,  con người đã hít lá cây Atropa belladonna và Datura strammonium đẻ giảm triệu chứng bệnh hen phế quản .

– Định nghĩa: là phương pháp đưa thuốc, làm ẩm, hoặc cả 2 đến niêm mạc đường thở và khoang phế nang nhằm điều trị các rối loạn bệnh lý cơ quan hô hấp như các bệnh lý mũi-họng, giãn phế quản, giảm phù nề niêm mạc phế quản, làm loãng  dịch nhày phế quản, đưa kháng sinh vào  đường thở .

– Thành phần của khí dung bao gồm các chất rắn hoặc lỏng được tạo thành các hạt nhỏ treo trong  luồng không khí hít vào phổi .

– Là phương pháp sử dụng thông thường trong thực hành lâm sàng. Hiện nay, máy khí dung được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh tai-mũi- họng, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, là một dụng cụ không thể thiếu tại các phòng cấp cứu, sơ cứu, các khoa tai-mũi-họng và điều trị bệnh hô hấp. Ngoài ra nó cũng đã được dùng khá phổ biến tại các gia đình .

–  Ngoài việc đưa thuốc tác động trực tiếp trên niêm mạc đường hô hấp, phương pháp này hạn chế tác dụng phụ không mong muốn của thuốc và bỏ qua khâu tương tác đầu tiên của thuốc tại dạ dày và gan .

2. Chỉ định

2.1 Chẩn đoán

– Xác định tính đáp ứng của đường thở bằng  tét hồi phục phế quản .

– Xác định phân phối khí trong nhu mô phổi .

2.2. Điều trị

– Các bệnh đường thở và nhu mô phổi .

– Bệnh ngoài hô hấp: đái tháo đường .

3. Phân loại điều trị khí dung

– Khí dung nước hoặc nước muối  ẩm hoặc lạnh, chủ yếu để điều trị bệnh đường thở trên làm ẩm và tạo đờm .

– Khí dung thuốc  gồm: Thuốc giãn phế quản, corticoid, các  chuốc long đờm, chống dị ứng, gây tê tại chỗ, kháng sinh, chất căng bề mặt, insulin và vasopressin .

4. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả của khí dung

Hiệu quả của việc xông khí dung phụ thuộc vào những yếu tố sau:

•  Bản chất của thuốc .
•  Kích thước hạt khí dung (hạt phun sương) .
•  Thời gian phun khí dung .
•  Cấu tạo máy khí dung .
•  Tốc độ dòng khí dung qua máy .

4.1. Dạng thuốc bào chế

Trước đây, hầu hết các máy khí dung được thiết kế để dùng cho dung dịch nước. Còn hỗn dịch là dạng chế phẩm gồm những tiểu phần rắn không tan được phân  trong môi trường lỏng, khi xông khí dung các hạt sương sẽ đóng vai trò vận chuyển các tiểu phân rắn.

Như vậy kích thước các tiểu phân rắn cũng như hạt phun sương sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả khí dung. Độ nhớt và sức căng bề mặt cũng ảnh hưởng đến hiệu quả khí dung .

4.2. Kích thước hạt khí dung (MMAD-mass median aerodynamic diameter)

Đây là đặc tính quan trọng nhất của máy khí dung bởi vì nó sẽ xác định lượng thuốc tích tụ tại cơ quan đích.

Máy phun khí dung sẽ tạo ra các hạt sương có kích thước khác nhau:

• Những hạt có đường kính khoảng 8 micromet sẽ đọng chủ yếu tại hầu họng, những hạt nhỏ sẽ vào được sâu trong đường hô hấp và phổi.
• Những hạt mịn đường kính < 5micromet sẽ đến được các tiểu phế quản và phế nang, chính những hạt nhỏ này có vai trò quyết định trong điều trị.
• Những hạt nhỏ từ 0,3-0,5 micromet thường được bệnh nhân thở ra ngoài .

4.3. Thời gian phun khí dung

Thời gian phụ thuộc vào loại máy khí dung, tốc độ dòng khí, điều quan trọng là sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, do đó thời gian phun khí dung không nên quá lâu đặc biệt là trẻ em thích hợp nhất khoảng 10-15 phút .

4.4. Lưu lượng khí và sự hít thêm không khí vào

Lượng thuốc hít vào sẽ phụ thuộc nồng độ thuốc và thời gian khí dung. Lượng thuốc phân tán còn bị pha loãng bớt trong quá trình hít vào do bệnh nhân còn hít thêm cả không khí vào. ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh lưu lượng hít vào lại thường thấp hơn lưu lượng qua máy khí dung.

Trong thời gian này, chỉ một phần lượng thuốc phun sương được hít vào, và ngoài nồng độ thuốc trong đám sương, liều hít vào còn phụ thuộc vào thể tích lưu thông (Tidal volume) và nhịp thở .

Tốc độ dòng khí hít vào bình thường khoảng 0,5 lít/ giây. Khi thở nhanh và mạnh sẽ làm tăng xáo trộn các hạt khí dung và giảm sự lắng đọng của các hạt trên niêm mạc của đường thở dưới. Thở chậm và sâu, nín thở 5-10 giây ở cuối thì hít vào là điều kiện tốt nhất để các hạt khí dung lắng đọng tại các phế quản và tiểu phế quản .

Đường thở bị hẹp do co thắt hoặc do niêm mạc phù nề,  tăng tiết gây lắng đọng cao hơn. Khi thở qua mặt nạ, nếu thở nhiều bằng đường mũi, thuốc cũng sẽ lắng đọng ở đường hô hấp trên nhiều hơn so với thở qua đường miệng .

Lượng thuốc phun sương được hít vào sẽ pha loãng nhiều ở người lớn so với trẻ em. Tuy nhiên ở khoảng 6-12 tháng tuổi lượng thuốc hít vào tương đối ổn định. Do đó trẻ em sẽ nhận liều tương đương với người lớn.

Trẻ sơ sinh dưới 6 tháng do lưu lượng khí hít vào thấp hơn nên lượng phun sương không bị làm loãng đi, nhưng lượng thuốc qua đầu ngậm và mặt nạ sẽ thấp hơn .

4.5. Máy khí dung (Nebulizer)

- Máy khí dung siêu âm: tinh thể áp điện dao động với tần số> 16.000 Hz tạo ra sóng siêu âm. Sóng siêu âm truyền qua bề mặt của dung dịch thuốc tạo nên các sóng đứng. Từ đỉnh các sóng này sẽ tách ra các hạt thuốc thế hệ 1 có kích thước lớn.

- Các hạt này sẽ được khí nén thổi với tốc độ cao sẽ va chạm vào vách ngăn tạo nên các thế hệ thứ hai kích thước nhỏ phù hợp 5-10 mm (90%). Các loại thuốc không hoà tan (dạng huyền phù) không dùng được trong khí dung siêu âm .

- Máy khí dung theo nguyên lý dòng phụt (Jet nebulizer):  nguyên lý của hệ thống này tuân theo định luật của bernuli, không khí áp lực cao (từ máy nén khí hoặc khí nén y học) đi qua một ống dẫn nhỏ. Tại lỗ ra của ống dẫn này, áp lực giảm xuống, nên tốc độ dòng khí cũng giảm, thuốc sẽ từ dạng lỏng trở thành hạt to (15-500micromet) các hạt thuốc này sẽ va chạm vào thành ống dẫn và tạo ra các hạt nhỏ hơn (hạt thế hệ hai).

- Máy khí dung dòng phụt thế hệ mới : được cải tiến lắp một hệ thống  van vào máy khí dung, bộ phận nắp van là quan trong nhất nhằm dảm bảo cho các hạt có kích thước từ 2-5 mm .

Van chỉ mở trong thì hít vào, đóng lại khi người bệnh thở ra, không khí thở ra ngoài theo một đường riêng. Số lượng thuốc hít vào tăng lên nhưng thời gian khí dung không giảm .

– Khi dùng máy khí dung cho bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính, xơ phổi kén, sự lắng đọng cao nhất đạt được khi dùng máy khí dung tạo ra được các hạt khí dung nhỏ. Khi dùng thuốc dạng huyền phù (corticoid) chú ý kích thước hạt của pha lỏng  kích thước hạt huyền phù (máy khí dung siêu âm không dùng được) .

– Bình phun khí dung định liều (MDI : metered-dose inhalers) sử dụng nhiều cho những bệnh nhân ngoại trú, một MDI có chứa 30-800 liều thuốc, có áp lực hơi 300-500 Kpa ở nhiệt độ 200 C, bình xịt được bảo quản tốt nhất ở nhiệt độ 370C.

Thuốc được giải phóng khi tăng áp lực trong bình, lượng thuốc dưới dạng lỏng được thoát ra ngoài qua khe hẹp gặp áp lực thấp của khí quyển sẽ  tạo thành các hạt khí dung và bệnh nhân hít các hạt này vào đường thở.

Chỉ khoảng 10% hạt khí dung tới được đường thở dưới. Cần phối hợp thật tốt giữa động tác bóp bình xịt và hít vào (phối hợp tay-miệng). Khắc phục hạn chế này bằng sử dụng bình khí hỗ trợ (Volumatic spacer hoặc chamber) .

– Bình hít bột khô (DPI: Dry powder inhalers): Bình nhỏ, không ảnh hưởng đến tầng ôzôn, không cần phối hợp tốt các động tác tay-miệng.

Tuy nhiên loại bình hít này cũng có hạn chế: một số bình cần nạp thuốc trước khi hít, thuốc bị ảnh hưởng bởi độ ẩm của không khí bên ngoài, vùng hầu họng dễ bị kích thích do có tá dược (thường là Lactose) và chỉ sử dụng được với bệnh nhân có tốc độ dòng khí hít vào từ 1 lít/ giây trở lên .

4.6. Hệ thống khí dung thể tích nhỏ áp dụng với bệnh nhân thở máy

Cho đến nay chưa có hệ thống khí dung tương thích một cách hoàn toàn với hệ thống máy thở vì phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như kiểu thở, cấu trúc của hệ thống dây dẫn khí, tình trạng bệnh lý của phổi, độ giãn nở lồng ngực….do vậy, lượng thuốc vào được đường thở dưới rất ít do hầu hết bị lắng đọng ở các hệ thống dẫn khí của máy,  và áp lực dòng khí đẩy vào bình khí dung thấp, chỉ có 1-3 % tới được đường thở dưới.

Một số tác giả khuyên nên giảm IFR trong khi đang khí dung và sử dụng MDI có bình khí hỗ trợ cho các bệnh nhân thở máy .

5. Ưu điểm và hạn chế của phương pháp khí dung

 Ưu điểm:

• Tác dụng trực tiếp lên cây khí-phế quản
• Thời gian tác dụng nhanh
• Liều cần thiết để có tác dụng thấp hơn so với sử dụng đường toàn thân; ít tác dụng phụ và rẻ tiền .

 Hạn chế:

• Phải biết cách sử dụng
• Có thể nhiễm nấm vùng mặt
• Hầu họng khi sử dụng khí dung corticoid kéo dài
• Khàn tiếng
• Tăng kích ứng tại chỗ và đường thở
• Nhiễm trùng

6. Một số thuốc và điều trị chỉ định cụ thể

6.1. Nhóm thuốc kích thích thụ cảm thể b 2 giao cảm

Là thuốc giãn phế quản mạnh nhất, nền tảng trong điều trị cấp cứu hen phế quản. Có các thuốc như salbutamol, ventolin, fenoterol tác dụng ngắn, khởi phát nhanh sau vài phút nhưng kéo dài trong  vòng 4-6 giờ (điều trị cắt cơn) và các thuốc như salmeterol tác dụng kéo dài, tác động sau 20 phút và kéo dài 6-12 giờ,  điều trị dự phòng không có tác dụng cắt cơn (trừ formoterol) .

Cơ chế tác dụng của các thuốc này là gắn trực tiếp vào các thụ camt hể b2 adrenergic ở bề  mặt tế bào biểu mô cơ tim, tuyến nhày, nội mô, tế bào mast và lympho, đặc biệt là tế bào cơ trơn  phế quản, hoạt hóa men adenincyclaza để chuyển AMP thành AMP vòng có tác dụng điều hòa quá trình phosphoryl hóa myosine và nồng độ của canxi dẫn đến giãn cơ trơn phế quản, tăng hoạt động của hệ thống màng nhầy lông chuyển dẫn đến tăng thải đờm nhầy.

Các tác dụng phụ hay gặp gồm: mạch nhanh, hồi hộp, nhức đầu, run cơ, rối loạn tiêu hóa, hạ kali máu .

•  Thuốc tác dụng ngắn: Terbutaline: 2.5mg, salbutamol :  2.5/5mg, MDI:  100mcg, DPI: 200mcg .
•  Thuốc tác dụng kéo dài: Salmeterol :MDI 25mcg, formeterol:MDI .
•  Hai thuốc phối hợp hay dùng hiện nay: Symbicort (budesonide and formoterol) và seretide (salmeterol và fluticasone propionate) .

6.2. Nhóm kháng hệ cholinergic

Gồm ipratropium ( atroven)  tác dụng ngắn và tiotropium (spiriva) tác dụng kéo dài, dạng kết hợp với nhóm kích thích thụ cảm thể bêta 2 giao cảm như ipratropium và fenoterol (berodual).

Có nhiều thụ cảm thể muscarin và ngày nay có 3 nhóm được nghi nhận có tác dụng về mặt dược lý:

•  M1: có mặt trong các hạch phó giao cảm và làm tăng dẫn truyền cholinergic
•  M2: là thụ thể tự động ức chế giải phóng cholinergic, giới hạn co thắt phế quản
•  M3: có mặt tại cơ trơn phế quản và các tuyến nhầy khi kích thích  gây co thắt và tăng tiết nhầy phế quản.

Kích hoạt các thụ thể mẫn cảm dẫn đến tăng thủy phân phosphoinositol làm  tăng phóng thích ion canxi nội bào và giảm AMP vòng trong nội bào gây co thắt  cơ trơn phế quản. Ipratropium dạng hít không hấp thu qua niêm mạc phế quản và niêm mạc đường tiêu hóa vì vậy hạn chế tác dụng phụ toàn thân .

– Ipratropium bromide: ống khí dung 0,5 mg, MDI: 18mcg .

– Tác dụng phụ:

• Hay gặp ho và khô miệng
• Khi sử dụng qua MDI có thể gặp: lo lắng, kích thích, đau dầu, ban vùng mặt.
• Dùng khí dung có thể gặp: Viêm thanh quản, khó thở, hội chứng giả cúm, buồn nôn, đau mắt, bí tiểu tiện .

6.3. Corticoid

Mới được sử dụng dưới dạng khí dung điều trị hen phế quản  từ cuối thập kỷ 80 và ngày càng được sử dụng rộng rãi sau khi đã chứng minh hen phế quản và  bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  có viêm  đường thở.

Tác dụng của corticoid thông qua các thụ thể glucocorticoid phân bố rộng trong phổi, ở các tế bào biểu mô phế quản và mạch máu. Corticoid tác động thông qua cơ chế điều hòa trực tiếp và gián tiếp quá trình phiên mã một số gen đích, kiểm soát quá trình viêm đường thở bằng ức chế nhiều khâu trong quá trình viêm thông qua việc làm tăng phiên mã các gen kháng viêm, giảm phiên mã các gen gây viêm, tăng tổng hợp các protein kháng viêm, ức chế các cytokin gây viêm và làm giảm bạch cầu ái toan ở máu ngoại vi.

Ngoài ra, Corticoid   cũng làm tăng bộc lộ các thụ cảm thể b2 thông qua làm tăng tăng tốc độ phiên mã thụ cảm thể này .

Nhìn chung, tất cả các loại corticoid đều có thể sử dụng dưới dạng khí dung, song, về phương diện dược động học thì có 3 loại hay dùng là budesonid, fluticason vaf beclomethason. Trong đó budesonid ít ảnh hưởng đến trục tuyến yên dưới đồi-vỏ thượng thận và ít ảnh hưởng đến phát triển xương nhất .

6.4. Cách lựa chọn loại khí dung

Khi bệnh nhân vào viện và có chỉ định khí dung:

• Nếu thở nhanh nông và  VC nhỏ hơn số gới hạn dưới của số lý thuyết, bệnh nhân phải thở máy hỗ trợ áp lực dương liên tục
• Nếu  VC lớn hơn số gới hạn dưới của số lý thuyết, hoặc bệnh nhân có thể hít thở sâu thì nên dùng MDI có hoặc không có hỗ trợ của bình khí (spacer), hoặc PDI.
• Nếu không hít thở sâu được nên dùng khí dung  qua bình thể tích nhỏ .

6.5. Trong các đợt cấp của hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Điều trị khí dung là một cách thức  phối hợp với các cách sử dụng thuốc khác   

Trong hen phế quản đợt cấp:

• Cơn khó thở nhẹ: Sử dụng các bình xịt định liều sẵn thuộc nhóm  kích thích b2 tác dụng ngắn.
• Cơn khó thở vừa: Như khó thở nhẹ + khí dung corticoid (pulmicort 500 mg x 2 lần/ngày).
• Cơn khó thở nặng: Khí dung thuốc kích thích b2 liều 10-15mg/h với người lớn x 4 lần/ ngày, có thể khí dung phối hợp ventolin 5mg/2ml + pulmicort 500mg/2ml. Trong 6 giờ đầu cứ 15-30 phút khí dung 1 lần sau đó đánh giá lại tình trạng khó thở .

–  Hiệu quả của khí dung điều trị bệnh xơ  phổi kén (cystic fbrosis) bằng rhDNase, hoặc kháng sinh trong bệnh giãn phế quản còn đang tiếp tục nghiên cứu 

Nguồn: Bệnh viện 103