Điều trị giảm đau do ung thư di căn xương - bệnh viện 103

1. Ung thư di căn xương

Di căn xương có thể xuất hiện rất sớm mà không có triệu chứng lâm sàng. Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ ung thư di căn xương chiếm 30 – 85% tùy theo loại ung thư nguyên phát và giai đoạn bệnh.

Biểu hiện lâm sàng của di căn xương thường là đau xương khớp, chèn ép thần kinh, chèn ép tủy, gãy xương bệnh lý…Tuy nhiên, các biểu hiện này thường xuất hiện ở giai đoạn muộn và không đặc hiệu. Vấn đề đặt ra đối với các nhà ung thư học lâm sàng là phải phát hiện sớm để đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, từ đó tiên lượng được bệnh và vạch ra phác đồ điều trị hợp lý.

Biểu hiện lâm sàng của ung thư di căn xương thường là đau xương do chèn ép thần kinh, chèn ép tủy; gãy xương bệnh lý…Tuy nhiên, các triệu chứng thường xuất hiện khi đã ở giai đoạn muộn và không đặc hiệu.

Trên thực tế chẩn đoán ung thư di căn xương phải dựa vào nhiều phương pháp như thăm khám lâm sàng, chụp X quang thường  quy, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (MRI)… Tổn thương thấy được trên X quang mất 30-50% mật độ xương nên thường phát hiện muộn và không đánh giá được tình trạng di căn ở nhiều vị trí. CLVT và MRI có khả năng phát hiện di căn xương và phần mềm tốt hơn X quang thường quy nhưng chỉ áp dụng khi có triệu chứng khu trú và không đánh giá được toàn bộ hệ thống xương.

X quang quy ước là phương pháp kinh điển được tiến hành tại các vị trí nghi ngờ di căn nhưng nhược điểm của phương pháp này là không đánh giá được toàn bo hệ thống xương; hình ảnh X quang chỉ cho phép phát hiện tổn thương khi mật độ xương giảm 30 – 50%. Vì vậy, X quang thương phát hiện muộn và không đánh giá được tình trạng di căn ở nhiều vị trí. CT và MRI co khả năng phát hiện di căn xương và phần mềm tốt hơn X quang quy ước nhng chỉ áp dụng khi có triệu chứng khu trú, không đánh giá được toàn bộ hệ thống xương.  Xạ hình xương là phương pháp được áp dụng để phát hiện di căn xương. Ưu điểm lớn nhất của xạ hình xương là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy cao, có thể chụp toàn bộ hệ thống xương, cho phép đánh giá tổng thể về tổn thương ở hệ thống xương – khớp. Xạ hình xương có thể tiến hành tại chỗ hoặc chụp cắt lớp, cho phép xác định rõ các đặc điểm, vị rí tổn thương, định vị cho sinh thiết.

Hình ảnh của bộ xương thường là cân đối giữa hai bên. Tuy nhiên cũng có trường hợp tăng hoạt tính phóng xạ không đều ở xương sọ, xương vai, khớp ức – đòn, chỗ nối phía trước xương sườn, sụn khớp. Có thể thấy hình ảnh hai thận và nếu có bệnh thận, niệu quản sẽ thấy những hình ảnh không cân đối và bất thường khác (không bắt xạ nếu có nang thận). Những trường hợp ung thư vú, tuyến tiền liệt, phổi, vòm họng, hay có di căn vào xương. Hình ảnh ổ di căn có phóng xạ tập trung cao hơn. Di căn vào cột sống khó phát hiện được bằng X quang. 10 – 40% trường hợp di căn vào xương không phát hiện được bằng X quang, nhưng ghi hình xương thấy những ổ bệnh lý.

Nếu bộ xương bị di căn nhiều quá thì có thể không thấy rõ từng ổ, nhưng nhìn toàn bộ xương thấy bắt xạ đậm nhạt khác thường và không đều. Những nơi có hiện tượng hủy xương sẽ xuất hiện những ổ giảm hoạt độ phóng xạ. Khi đã thấy có ổ bất thường trên xạ hình nên cho chụp X quang những đoạn xương đó để giúp chẩn đoán chắc chắn di căn.

Đặc điểm của di căn ung thư vào xương là nhiều ổ và di căn vào trụ xương (axial skeleton) là chính; chiếm khoảng 80%, còn lại 10% di căn xương sọ, 10% di căn xương dài. Đối với ung thư xương nguyên phát, X quang phát hiện rõ, ghi hình không cho biết gì hơn. Đôi khi ghi hình toàn thân cho biết thêm những tổn thương ở xương khác. Khoảng 30% trường hợp ung thư Ewing (Ewing sarcoma) có tổn thương ở một vài xương khác, nếu không ghi hình toàn thân sẽ bỏ sót và ảnh hưởng tới công tác điều trị.

Di căn xa tại thời điểm chẩn đoán là yếu tố tiên lượng rất xấu.

2. Cơ chế gây đau của ung thư di căn xương

Hơn 2/3 số BN ung thư có đau đớn dữ dội. Đau có thể xuất hiện sớm trong ung thư xương, ung thư thần kinh. Song đa số đau do ung thư di căn xương, di căn gan… BN chịu đau dai dẳng, kéo dài, tăng dần nếu không được điều trị. Đau trong ung thư di căn xương nguyên nhân có thể do khối u:

• Làm căng màng xương tại chỗ.
• Chèn ép gây tăng áp lực nội sọ hay hành tuỷ.
• Chèn ép, xâm lấn, lan toả của khối u ra các tổ chức xung quanh.
• Phá huỷ xương, gãy xương bệnh lý.
• Kích thích những đầu mút tận cùng thần kinh tại chỗ trong xương bởi các chất trung gian hoá học như Prostaglandin, Kinin, Bradykinin… yếu tố hoại tử khối u…50% các trường hợp có di căn ung thư phải được điều trị giảm đau.

3. Mục đích, phương pháp điều trị giảm đau

Mục đích điều trị giảm đau

• Giảm  khối lượng (kích thước) u.
• Giảm toàn bộ những tổ thương khác do u gây ra.
• Giảm đau.
• Khuyến khích hoạt động chức năng, tăng chất lượng cuộc sống.

Các phương pháp điều trị giảm đau

• Phẫu thuật.
• Hoá trị liệu.
• Dùng thuốc chống đau (từ Aspirin, Paracetamol, thuốc không steroid cho đến Codein, Morphin).

Để điều trị giảm đau cho những người ung thư bằng các thuốc thông thường, Tổ chức Y tế quốc tế đã phân ra thành ba bậc:

• Giảm đau không có thuốc phiện và +/- chất bổ trợ.
• Giảm đau có thuốc phiện +/- không có thuốc phiện +/- chất bổ trợ.
• Giảm đau có thuốc phiện  liều lớn +/- thuốc giảm đau không có thuốc phiện +/-  chất bổ trợ.

Xạ trị (chiếu ngoài và chiếu trong): một biện pháp rất hiệu quả, không cần dùng các chất giảm đau loại thuốc phiện là dùng các DCPX. Những DCPX đã được thử nghiệm trên người là: 32P, 89Sr, 153Sm, 186Re và 188Re.

4. Nguyên lý điều trị giảm đau bằng DCPX

• Dựa vào các đặc tính chuyển hoá đặc hiệu của tổ chức xương đối với canxi và phospho.
• Tổ chức xương bị xâm lấn và phá huỷ gây tổn thương dẫn đến thay đổi và tăng nhanh quá trình chuyển hoá, tân mạch phát triển, tuần hoàn tăng lên, phân bào tăng mạnh tại khối u.
• Nhu cầu cung cấp các chất như canxi, phospho tăng mạnh. Do đó nếu đưa 32P hay đồng vị giống với canxi vào, chúng sẽ tập trung cao ở xương, nhất là những nơi có tổn thương (tăng sinh mạch máu, tăng sinh tế bào).

5. Cơ chế giảm đau

Cơ chế giảm đau chưa rõ ràng, tuy nhiên có thể một số giả thiết:

• Giảm chèn ép cơ học do giảm tế bào ung thư.
• Giảm tác nhân gây đau hoá học.
• Điều hoà đáp ứng sinh học (biomodulation): sự thay đổi nhạy cảm của cơ thể nơi tổn thương bị chiếu xạ, diễn ra nhanh ngay sau chiếu xạ 6-8 giờ, khi mà số lượng tế bào ung thư chưa giảm

Nguồn: Bệnh viện 103