Điều trị bệnh lao - bệnh viện 103
1. Sơ lược lịch sử về điều trị lao phổi
Năm 1944, Waksman tìm ra streptomycin (SM), thuốc này có tác dụng diệt vi khuẩn lao. Thời gian đầu sau khi điều trị, các triệu chứng lâm sàng giảm đi nhanh cùng với sự giảm số lượng vi khuẩn lao trong đờm. Nhưng sau đó số lượng vi khuẩn nhanh chóng tăng lên và tình trạng bệnh lại nặng lên. Như vậy vi khuẩn lao đã có hiện tượng kháng với SM .
Năm 1946, Lehmann tìm ra Para-aminosalicylic acid (PAS). Năm 1949 các nhà nghiên cứu đã phối hợp giữa SM và PAS trong điều trị lao và đã ngăn ngừa được hiện tượng vi khuẩn lao kháng SM. Sau đó các tác giả cũng nhận thấy tỷ lệ thất bại và tái phát khá cao .
Năm 1952, tác dụng điều trị lao của isoniazid (INH) mới được chứng minh, mặc dù dược phẩm này đã được tìm ra trước đó 40 năm. Sự phát hiện ra INH đã có môt vai trò quan trọng trong điều trị lao vì hiệu quả điều trị cao, ngoài ra giá thành thuốc rẻ.
Năm 1961, các nhà khoa học Mỹ tìm ra ethambutol (EMB), đây là một thuốc có tác dụng kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn lao và được dùng vào điều trị lao .
Rifampicin (RMP) được tìm ra năm 1966, đây là một loại dược phẩm có tính diệt khuẩn mạnh, hiệu quả điều trị cao. Sự ra đời của RMP đã cho phép rút ngắn thời gian điều trị từ 18-24 tháng xuống còn 9 -12 tháng và hiện nay là 6- 8 tháng .
Năm 1978, pyrazinamide (PZA) được phát hiện có tác dụng diệt vi khuẩn lao, đặc biệt là vi khuẩn nội bào với môi trường axit, đã tạo cơ sở cho hóa trị ngắn ngày. Tại hội nghị Bruxells (1978) vai trò của hóa trị liệu ngắn ngày trong điều trị lao đã được đề cao .
Hóa trị liệu ngắn ngày trong công tác điều trị lao
- Do RMP diệt khuẩn mạnh và PZA diệt vi khuẩn nằm trong tế bào do đó hoá trị liệu ngắn ngày ra đời [Donnabella ( 1996 )] .
- Năm 1972, phác đồ hoá trị liệu ngắn ngày bắt đầu được thử nghiệm. Năm 1978 tại hội nghị chống lao toàn cầu (Bruxells) hoá trị liệu ngắn ngày đã được khẳng định và đề cao thực sự trong công cuộc thanh toán bệnh lao .
Nhờ có hoá trị liệu ngắn ngày mà tử vong do bệnh lao đã giảm hẳn. Hoá trị liệu ngắn ngày làm giảm tàn phế cho bệnh nhân lao. Giảm lây truyền vi khuẩn lao trong cộng đồng nhờ hiệu quả tiệt khuẩn nhanh của các công thức. Giảm nguy cơ tái phát bệnh lao, đóng góp vào việc giảm nhiễm lao hàng năm.
Có thể cho phép bệnh nhân điều trị ngoại trú, thời gian điều trị đã rút ngắn đáng kể mà hiệu quả điều trị lại rất cao. Đặc biệt, bệnh nhân được sinh hoạt và tiếp xúc với người thân trong gia đình một cách bình thường (WHO (2005) .
2. Mục đích
Khi nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn lao người ta đã thấy vi khuẩn lao có các quần thể sống ngoài tế bào (BK ngoại bào), và các quần thể vi khuẩn lao sống trong đại thực bào (BK nội bào), mà điều trị lao phổi là nhằm chữa khỏi bệnh, không tái phát và ngăn chặn lây lan ra cộng đồng.
Khi điều trị chống lao thì các BK ngoại bào sẽ bị tiêu diệt trong một vài tuần lễ, triệu chứng lâm sàng sẽ hết và đờm sẽ âm hoá, nhưng các BK nội bào thì chưa bị tiêu diệt hoàn toàn, do đó cần phải diệt để tránh tái phát vì các trực khuẩn lao này có thể sóng sót hàng chục năm dưới dạng ngủ và có thể tái hoạt động khi sức đề kháng miễn dịch giảm sút.
Vi khuẩn lao có tính kháng thuốc, có thể kháng lại với tất cả các thuốc chống lao. Thêm vào đó là việc chẩn đoán, điều trị lao tùy tiện sẽ làm cho bệnh lao kháng thuốc ngày càng nhiều. Bởi vậy điều trị lao phổi cần đạt các mục đích sau:
- Diệt hết BK ở tổn thương giúp bệnh nhân khỏi bệnh, tránh tái phát, hạn chế biến chứng và tử vong .
- Làm hết nguồn lây vi khuẩn lao cho cộng đồng, làm giảm tỷ lệ nhiễm lao và tỷ lệ mắc lao mới hàng năm .
3. Cơ sở khoa học
3.1 Cở sở về vi khuẩn học
– Trực khuẩn lao là trực khuẩn ưa khí tuyệt đối, một ổ bã đậu đặc đường kính 2cm chỉ có từ 102-103 vi khuẩn lao, một hang lao có đường kính 2cm đã có tới hàng triệu BK, tổn thương càng rộng hang lao càng lớn thì số lượng trực khuẩn lao càng nhiều, 1cm2 vách hang lao có từ 1010-1012 BK, mục tiêu điều trị là diệt nhanh trực khuẩn lao ở tổn thương .
– Dựa vào đặc điểm sinh sản chậm của trực khuẩn lao, thường 20 giờ mới sinh sản (phân chia tế bào) một lần do đó có thể dùng thuốc chống lao 1 lần trong ngày vào buổi sáng để đạt một nồng độ thuốc tối đa ở một thời điểm trong ngày .
– Tính đột biến kháng thuốc:
Người ta thấy rằng vi khuẩn lao phát triển đến một mức độ nhất định sẽ xuất hiện một số vi khuẩn kháng thuốc và phát triển thành chủng vi khuẩn lao kháng thuốc; đó là hiện tượng đột biến kháng thuốc. Ví dụ sau đây làm sáng tỏ thêm hiện tượng kháng thuốc:
Cho một vi khuẩn lao chịu tác dụng của INH ở nồng độ 0,05mg/ml. Ta nuôi cấy vi khuẩn này trong môi trường không có INH, khi số lượng phát triển tới 100.000 vi khuẩn, ta cho INH nồng độ 0,05mg/ml vào thì vi khuẩn lao bị diệt hết.
Nhưng ở một ống nghiệm khác nếu để vi khuẩn lao phát triển đến 1000.000 sau đó cũng cho INH nồng độ 0,05mg/ml vào thì thấy rằng vẫn còn một vài vi khuẩn lao sống sót và chúng sẽ tiếp tục phát triển và trở thành chủng kháng INH .
– Dựa vào đặc điểm chuyển hóa của BK, chia ra 4 quần thể:
- Quần thể A: BK ngoại bào ở trong hang lao pH trung tính hoặc kiềm, sinh sản rất mạnh, 1Cm2 vách hang lao có tới 1012 vi khuẩn lao. Rifampyxin, isoniazid, streptomyxin có tác dụng đối với quần thể này. Stretomyxin có tác dụng mạnh hơn .
- Quần thể B: BK ngoại bào ở ổ bã đậu, số lượng 103-105 pH trung tính, sinh sản từng đợt rất chậm. Rifampixin và isoniazid có tác dụng đối với quần thể này .
- Quần thể C: BK nội bào nghĩa là BK ở trong đại thực bào, có môi trường pH acid, số lượng BK 103-104 sinh sản rất chậm, chỉ có pyrazinamid là có tác dụng đối với quần thể này, rifampyxin và isoniazid cũng có tác dụng nhưng yếu hơn; streptomycin không có tác dụng .
- Quần thể D: BK trong đại thực bào, không chuyển hóa (không sinh sản-BK ngủ), số lượng ít. Các thuốc chống lao không có tác dụng đối với BK ngủ. Quần thể này rất ít, có thể bị diệt bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể .
3.2. Cơ sở về dược lý học
– Nồng độ thuốc trong huyết thanh:
Uống thuốc phải đủ liều quy định mới đạt được nồng độ thuốc có tác dụng:
Nồng độ tối đa (CSM: Concentration serum maximum) nồng độ đỉnh huyết thanh. Nồng độ thuốc trong huyết thanh đạt tối đa là có tác dụng diệt vi khuẩn lao mạnh nhất. Các thuốc chống lao thường đạt nồng độ tối đa sau uống 3 giờ, muốn vậy cần uống thuốc một lần vào lúc đói .
Nồng độ ức chế tối thiểu (CMI: concentration minimum inhibitor) là nồng độ thấp trong huyết thanh thấp nhất có tác dụng ức chế vi khuẩn lao .
So sánh giữa nồng độ thuốc tối đa trong huyết thanh và nồng độ ức chế tối thiểu có một sự chênh lệch và người ta gọi đó là hệ số vượt của mỗi thuốc. Các thuốc muốn có tác dụng diệt khuẩn thì hệ số vượt ít nhất phải là 20, như vậy thuốc có hệ số vượt càng lớn thì tác dụng diệt BK càng mạnh .
– Người ta còn nghiên cứu nồng độ của thuốc tại nơi tổn thương lao và tỷ số giữa nồng độ thuốc trong huyết thanh với nồng độ thuốc trong tổn thương .
– Dựa vào thời gian tiềm tàng: sau khi cho BK tiếp xúc với thuốc chống lao từ 6-12 giờ rồi tách ra để ở môi trường không có thuốc, người ta thấy BK vẫn không phát triển được trong một thời gian vài ngày, thời gian BK không phát triển đó gọi là thời gian tiềm tàng. Thời kỳ tiềm tàng này là cơ sở để thực hiện hoá trị liệu cách quãng vẫn đạt được kết quả tốt .
4. Nguyên tắc
4.1 Điều trị sớm dùng phối hợp các thuốc chống lao
Dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao ở giai đoạn điều trị tấn công, phối hợp 2-3 loại ở giai đoạn điều trị củng cố để tránh tái phát .
4.2 Dùng thuốc đúng liều lượng cho mỗi loại
Dùng thuốc chống lao phải theo cân nặng của cơ thể, không dùng liều thấp vì dễ làm vi khuẩn lao kháng thuốc, cũng không dùng quá liều ví dễ gây tái biến do thuốc .
4.3. Dùng thuốc đều đặn, đúng giờ
Tiêm và uống thuốc một lần, cùng một lúc, xa bữa ăn để đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh cùng một thời điểm. Về nguyên tắc chung thì phải uống thuốc cách xa bữa ăn 2 giờ đồng hồ và phải uống thống nhất vào một giờ nhất định trong ngày .
4.4. Điều trị đủ thời gian theo từng phác đồ
Dùng thuốc đều đặn liên tục không ngắt quãng để duy trì đậm độ thuốc có hiệu quả, không được bỏ thuốc. chẳng hạn phác đồ 8 tháng gồm 2 tháng tấn công, 6 tháng củng cố thì phải thực hiện đủ thời gian .
4.5. Điều trị thành 2 giai đoạn tấn công và củng cố
– Giai đoạn tấn công 2-3 tháng tùy theo phác đồ điều trị lao mới hay tái trị. Giai đoạn này phải diệt nhanh được BK trong tổn thương, đặc biệt là BK ngoại bào, dùng từ 3-4 thuốc phối hợp .
– Giai đoạn củng cố điều trị từ 4-6 tháng, dùng 2 thuốc chống lao hàng ngày hoặc dùng 1 tuần 2 ngày hoặc 3 ngày tuỳ theo công thức lựa chọn. Mục đích của giai đoạn này là triệt hết BK ở tổn thương, kể cả BK nội bào .
4.6. Điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOTS = Directly observed treatment short course)
Tức là theo dõi việc dùng thuốc của bệnh nhân có đúng quy định không, theo dõi chặt chẽ lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện tác dụng phụ của thuốc để xử trí kịp thời; kiểm tra uống thuốc đều đặn.
Theo dõi tiến triển lâm sàng, soi đờm tìm BK, nuôi cấy theo định kỳ để đánh giá hiệu quả điều trị
5. Các thuốc chống lao
5.1.Các thuốc chống lao hàng thứ nhất
5.1.1. Rifampicin (Viết tắt RMP, ký hiệu R)
Biệt dược: Rimactan, rifadin, rifampin, tubocine.
Tác dụng diệt BK nội bào và ngoại bào, bằng cách phá vỡ sự sao chép mã di truyền, ức chế tổng hợp acid ribonucleic (RNA) do làm mất hoạt hoá menpolymeraza của RNA, của mycobactêri. RIF chuyển hoá trong gan bằng mất axetyl hoá, rifampixin cảm ứng men mạnh do đó làm thay đổi chuyển hoá của nhiều thuốc khác, nên làm giảm tác dụng và gián tiếp gây độc đối với gan.
Tác dụng phụ: ban đỏ, sốt, hội chứng cúm, giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán có thể xảy ra. Tai biến có thể gặp là viêm gan; vàng da, do ứ mật, thường do R dùng phối hợp với isonniazid .
– Chống chỉ định: suy gan nặng, tăng cảm với R
– Hàm lượng: viên con nhộng 300mg, 150mg hoặc dạng sirô dùng cho trẻ em 100mg/5ml, dạng mỡ bôi ngoài da .
– Liều điều trị: 10mg/ kg cân nặng/24 giờ, không vượt quá 600mg trong 24 giờ, nồng độ của rifampixin trong huyết thanh dạt 8-12mg/lít sau 3 giờ, nồng độ đỉnh đạt sau từ 1-4 giờ dùng thuốc bởi vậy nên uống thuốc cách xa bữa ăn 2 giờ .
5.1.2. Isoniazid ( Viết tắt INH, ký hiệu H )
Biệt dược rimifon, rimicid
Tác dụng diệt BK nội bào và ngoại bào bằng cách cản trở tổng hợp acid nucleic và lipít. Isoniazid đạt đậm độ đỉnh huyết thanh trong 2 giờ nhưng 6 giờ sau giảm 50% và từ 50-70% bài tiết trong nước tiểu trong 24 giờ; chuyển hoá của INH ở gan bằng axêtyl hoá .
Tác dụng phụ: độc với gan, rối loạn tiêu hoá nhẹ, viêm đa thần kinh hay gặp khi thiếu Vitamin B6, viêm quanh khớp vai, phản ứng tăng mẫn cảm ngoài da, rối loạn tâm thần ở giai đoạn cuối điều trị, nhất là viêm gan.
Tác dụng phụ thường hay gặp ở người suy dinh dưỡng, nghiện rượu, đái tháo đường, người axetyl hoá chậm, viêm dây thần kinh ngoại vi, viêm gan hay gặp khi isoniazid phối hợp với rifampixin .
Hydroxit nhôm (làm rối loạn hấp thụ INH), dẫn xuất của Salicylat làm tăng độc tính của INH; dùng quá liều INH có thể gây nên nôn mửa, hôn mê, ức chế hô hấp, trường hợp này phải rửa dạ dày cho Vitamin B6 liều cao .
– Chống chỉ định: suy gan nặng, dị ứng với INH, tránh dùng rượu trong quá trình điều trị .
– Hàm lượng và trình bày: viên 50mg hoặc 150mg, 300mg, thuốc có thể được trình bày kết hợp với rifampicin có ký hiệu là RH, hoặc có thể kết hợ cả rimifon, rifampicin, pirazinamid có tên là turbezid .
– Liều lượng: 5 mg/kg cân nặng/ngày, liều tối đa là 300mg/24 giờ.
Liều cách quãng: 3 lần /tuần liều lượng dùng là 10mg/kg cân nặng; dùng 2 lần /tuần liều là 15mg/kg cân nặng.
5.1.3. Pyrazinamid ( viết tắt PZA, ký hiệu Z )
Biệt dược: Piraldine.
Là một dẫn xuất amid của acid pyrazinonic, tuỳ thuộc vào nồng độ thuốc ở vị trí tổn thương, hoặc là kìm hãm hoặc là diệt BK. PZA có tác dụng diệt BK ở môi trường pH acid và ở nội bào. PZA chuyển hoá ở gan thành dạng hoạt hoá là acid pyrazinoic, rồi chuyển thành acid hydroxypyrazinoic.
– Tác dụng phụ: ban đỏ nhẹ, transaminaza tăng lên trong giai đoạn đầu của điều trị, tăng acid uric trong máu làm bùng phát cơn bệnh Gout, đau vai, đau khớp, gây hủy hoại tế bào gan khi dùng liều cao
– Chống chỉ định: dị ứng với PZA, tổn thương gan nặng hoặc suy gan,
– Hàm lượng: viên 500 mg
– liều lượng: 15-25 mg/cân nặng/ 24 giờ nếu dùng hàng ngày, liều tối đa cho người lớn là 2g/24 giờ .
Liều cách quãng: 50 mg/cân nặng/ 24 giờ nếu dùng cách nhật 2 lần tuần, 35mg/kg cân nặng/ 24 giờ nếu dùng cách nhật 3lần /tuần .
5.1.4. Ethambulol ( viết tắt EMB, ký hiệu E )
Biệt dược: myambutol, servambutol.
– Tác dụng kìm khuẩn, không diệt được BK; thuốc ức chế chuyển hoá acidnucleic của BK sinh sản , không có tác dụng đối với BK không sinh sản. Thuốc hấp thu từ dạ dày, ruột và thải hoàn toàn qua thận, do đó liều lượng phải phù hợp với chức năng thận.
- Khi bệnh nhân không dùng được steptomycin, RIF, INH, PZA thì E là thuốc thay thế tốt .
– Tác dụng phụ: rối loạn nhìn màu (mù mầu dỏ, màu xanh lục), thị lực giảm viêm thần kinh thị giác. Cần phải kiểm tra thị lực cho trẻ khi điều trị ethambutol. Trẻ em dưới 12 tuổi không nên dùng thuốc này vì không theo dõi được mắt.
– Chống chỉ định: dị ứng với E, đã có viêm thần kinh thị giác từ trước, bệnh nhân có suy thận, độ thanh thải creatinin < 50ml/phút .
– Hàm lượng: 400mg hoặc dưới dạng tiêm .
– Liều lượng: 15-20mg/cân nặng/ngày .
Liều cách quãng: 30-40mg/kg cân nặng/ ngày nếu dùng cách quãng 3 nần/ tuần; liều 45mg/kg cân nặng /24 giờ nếu dùng 2 lần /tuần .
5.1.5. Streptomycin (viết tắt SM, ký hiệu S)
Biệt dược streptorit
Diệt vi khuẩn lao ngoại bào, bằng cách tác dụng lên ribosom của vi khuẩn và ức chế tổng hợp prôtêin của vi khuẩn lao. Streptomycin không ngấm được vào dịch não tuỷ
Tác dụng không mong muốn: gây viêm dây thần kinh số VIII, gây ù tai, mất thăng bằng nếu tổn thương nhánh tiền đình; gây điếc không hồi phục nếu tổn thương nhánh ốc tai. Streptomycin gây dị ứng nhẹ thì nổi mẩn, sốt nổi ban đỏ, nặng hơn là phù quanh hốc mắt, viêm giác mạc, sốt cao ban đỏ toàn thân, nặng nhất là sốc phản vệ.
Không nên dùng ở trẻ em vì có thể gây tổn thương thính giác không hồi phục được; không dùng cho phụ nữ mang thai vì có thể gây độc cho thận và gây điếc cho trẻ sơ sinh .
Không dùng streptomycin cùng với các aminnolycosid khác như viomyxin, kanamyxin, capreomyxin, amikacin. Không dùng các thuốc phong bế thần kinh cơ.
Chống chỉ định khi có suy thận, bệnh nhân mang thai, có rối loạn thính giác rối loạn tiền đình, có tiền sử dị ứng với streptomycin .
– Hàm lượng: thuốc đạng bột trắng, được đóng lọ 1g tương đương 1000.000 đơn vị. Khi tiêm pha với 5ml nước cất và thử phản ứng trước tiêm .
– Liều dùng: 15mg/kg cân nặng/ 24 giờ hoặc dùng 2-3 lần/tuần lễ; ngoài 60 tuổi hoặc dưới 50kg liều dùng từ 500-700 mg/ngày. Liều tối đa không quá 1g/ ngày, liều tối đa cả đợt điều trị không quá 60g-90g .
5.2.Các thuốc chống lao hàng thứ hai
5.2.1. Kanamyxin ( ký hiệu KM )
Biệt dược Kanamytrex.
Kanamyxin có tác dụng diệt vi khuẩn lao ngoại bào bằng cách liên kết cố định vào ribosom của vi khuẩn làm cho sao chép sai mã di truyền và làm biến đổi tổng hợp prôtêin của BK .
– Tác dụng không mong muốn: Kanamyxin gây điếc, rối loạn tiền đình, giảm chức năng thận, hoại tử ống thận .
– Hàm lượng: thuốc có dạng bột trắng, đóng lọ 1g. Khi tiêm pha với 5ml nước cất và thử phản ứng trước tiêm .
– Liều lượng: 10mg/cân nặng/ ngày, khoảng 0,5g-1g cho người lớn trên 50kg.
5.2.2.Amikacin
Là dẫn xuất của kanamycin, có thể sử dụng để tái điều trị lao phổi kháng lại các thuốc chống lao hàng thứ nhất. Tác dụng và tác dụng phụ giống với các thuốc nhóm Aminoglycosid khác .
Liều dùng là 15mg/cân nặng/ngày, tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch .
5.2.3.Ethionamid
Tác dụng kìm hãm trực khuẩn lao do ức chế tổng hợp acid mycolic. Đậm độ đỉnh trong huyết tương xuất hiệưn sau 3 giờ, thuốc phân bố tốt vào dịch não tuỷ, chuyển hoá chủ yếu ở gan. Chỉ định khi trực khuẩn lao kháng thuốc hoặc trong lao đa kháng thuốc .
– Tác dụng phụ của thuốc có thể gây viêm gan do tế bào gan bị huỷ hoại, đầy bụng, chán ăn, rối loạn dạ dày ruột, nên uống thuốc trong khi ăn để giảm bớt rối loạn tiêu hoá .
Hàm lượng: viên 250mg .
Liều dùng: 10-15mg/kg cân nặng /24 giờ .
5.2.4. Cyloserin (ký hiệu CS)
Biệt dược Seromycin
Kháng sinh chống lao phân lập từ nấm streptomyces orchidaceus, có tác dụng kìm hãm trực khuẩn lao .
Tác dụng phụ của thuốc có thể gây nên trầm cảm, thay đổi nhân cách, rối loạn tâm thần vì có độc tính đối với hệ thần kinh trung ương .
Để dự phòng biến chứng thần kinh: dùng pyridoxin (vitamin B6) 100mg/3lần/ngày) .
Hàm lượng: viên nang 250mg .
Liều lượng: 10mg-20mg/ kg cân nặng / 24 giờ; thường dùng từ 250mg-1000mg/ngày chia ra nhiều lần .
5.2.5. Acid Para- aminosalicylic (PAS)
Thuốc ức chế chọn lọc đến sự sản sinh acid para aminobenzoic, kìm hãm yếu đối với BK .
Tai biến của PAS là gây rối loạn tiêu hoá, ỉa chảy, phản ứng dị ứng và có thể gây viêm gan. Thuốc có đậm độ cao ở màng phổi, ở tổ chức bã đậu, nhưng nồng độ thấp ở dịch não tuỷ .
Hàm lượng: viên nén 500mg
Liều dùng cho người lớn từ 10g-15g/ngày chia ra làm nhiều lần .
5.2.6. Thiacetazon (Thiosemicacbazon; Tibion hay TB1)
Tác dụng kìm hãm trực khuẩn lao .
Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá (nôn, ỉa chảy) ban đỏ, viêm da chày da tróc vẩy, có thể gây suy gan, vô bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, thiếu màu bất sản. Thuốc không có chỉ định dùng cho người HIV (+) bị lao phổi .
Hàm lượng: viên 250mg .
Liều lượng: 150mg/ngày .
5.3.Các thuốc kháng sinh mới
5.3.1. Ciprofloxacin
Liều dùng 500mg-700mg/2lần/ngày, là fluoroquinolon tổng hợp, tác dụng diệt vi khuẩn do gắn với men DNA gyraza rồi ức chế men này. Đối với BK thì ciprofloxacin có thể bị kháng nhiều hơn là đối với các vi khuẩn khác.
Trong điều trị lao thuốc này sử dụng như một thuốc hàng thứ 2. Đậm độ đỉnh trong huyết thanh đạt được 1-2 giờ, chu kì bán rã của thuốc là 4 giờ; có 50% liều thuốc sử dụng được bài tiết ra nước tiểu không thay đổi .
5.3.2. Ofloxacin
Là một fluoroquinolon cũng trở thành thuốc hàng thứ 2 để điều trị lao, liều dùng 400mg x 2lần/ngày. Cơ chế tác dụng do ức chế men DNA gyraza của vi khuẩn.
Sử dụng để điều trị lao phổi khi thuốc chống lao hàng thứ nhất bị kháng; thuốc thâm nhập tốt vào dịch màng phổi và vùng phổi bịp xẹp. Tai biến có thể xảy ra dưới 5% là nôn, ỉa chảy, nhức đầu mất ngủ .
5.3.3. Clofazimin
Liều dùng từ 200-300mg/ngày dùng chủ yếu để điều trị bệnh phong và nhiễm khuẩn M.avium nội bào ở bệnh nhân AIDS. Tác dụng chống lao hạn chế do thuốc gắn vào DNA của mycobactêri rồi ức chế sự trưởng thành của tế bào.
Có thể dùng để điều trị lao kháng thuốc nhưng không dùng riêng thuốc một mình và nên dùng thuốc khi ăn để hấp thụ tốt hơn .
5.2.4. Rifabutin
Liều dùng từ 150-300mg/ngày; là thuốc hàng thứ 2 có hứa hẹn trong điều trị lao phổi; phổ tác dụng rộng đối với nhiều loại vi khuẩn Gr (+), Gr (-) và trực khuẩn kháng cồn kháng toan.
Nhiều chủng vi khuẩn lao kháng với rifampicin lại có nhạy cảm với rifabutin .
6. Các phác đồ điều trị lao phổi
(Hóa trị liệu ngắn hạn theo chương trình chống lao quốc gia Việt Nam) .
6.1 Phác đồ ngắn hạn điều trị lao mới
Chỉ định cho tất cả các bệnh nhân lao mới được phát hiện và điều trị lần đầu.
– Công thức 6 tháng
2SHRZ/4RH hoặc 2EHRZ/4RH
Trong 2 công thức trên S, E, Z chỉ dùng ở giai đoạn tấn công, còn R và H dùng liên tục 6 tháng. Các công thức này đã được nhiều nước áp dụng; nếu streptomyxin bị kháng thì thay bằng E .
– Công thức 8 tháng
2SHRZ/6HE hoặc 2EHRZ/6HE
Theo hướng dẫn của Chương trình chống lao Quốc gia thì công thức 8 tháng, nhiều năm qua đã được sử dụng trên phạm vi cả nước .
6.2 Phác đồ điều trị lại sau hóa trị liệu ngắn hạn
Chỉ định cho các trường hợp điều trị thất bại, bỏ trị, tái phát sau hóa trị liệu ngắn ngày .
Công thức điều trị lại: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3 .
Trong công thức trên, 2 tháng đầu ở giai đoạn tấn công dùng 5 thuốc liên tục hàng ngày; 1 tháng tiếp theo dùng 4 thuốc uống hàng ngày; năm tháng củng cố còn lại dùng 3 thuốc uống cách nhật 3 lần /tuần .
6.3. Phác đồ điều trị lao trẻ em
Công thức: 2RHZ/ 4RH .
Dùng 3 thuốc RHZ trong 2 tháng đầu, uống hàng ng ày; 4 tháng sau dùng 2 loại thuốc RH, uống hàng ngày .
7. Điều trị các trường hợp đặc biệt
7.1. Suy gan, xơ gan
PZA, INH và R dễ gây viêm gan cấp nặng; không dùng PZA khi có viêm gan nặng; do đó liều lượng của INH, và R đều phải giảm, thường thì cho INH với liều 2-3 mg/cân nặng/ngày; R dùng nửa liều bình thường, nghĩa là 300 mg/ngày.
Theo dõi chặt chẽ SGOT, SGPT nếu có dấu hiệu hủy hoại tế bào gan thì phải ngừng PZA, INH. Tóm lại ở bệnh nhân suy gan R không được dùng quá 8 mg/cân nặng/ ngày và INH không được dùng quá 4 mg/cân nặng/ngày .
7.2. Suy thận
Liều dùng R không cần thay đổi, liều INH 3-4mg/cân nặng; liều lượng PZA phải căn cứ độ thanh thải Creatinin, trung bình 15mg/kg cân nặng. EMB thải qua thận nên liều lượng phải giảm.
Ở người chạy thận nhân tạo thì phải dùng 6 giờ trước khi chạy thận không sử dụng SM và EMB ở bệnh nhân suy thận .
7.3. Phụ nữ có thai
Điều trị không dùng PZA và SM (SM không được dùng 3 tháng đầu mang thai), người ta đề nghị công thức 2RHE/7RH (R: 10 mg/cân nặng; H 4-5 mg/cân nặng; E 10mg/cân nặng).
Nếu lao phổi xuất hiện ở cuối kì chửa đẻ mà BK (+) trong đờm thì phải cách li trẻ sơ sinh và thực hiện hoá dự phòng cho trẻ. Hiện nay người ta khuyên dùng phác đồ 2RHZ/ 4RH cho phụ nữ có thai và cho con bú, giống như phác đồ cho trẻ em .
7.4. Lao phổi người già
Nói chung các thuốc chống lao nên giảm bằng một nửa liều người bình thường, không nên dùng streptomycin, PZA cho người trên 65 tuổi. cần theo dõi chặt chẽ chức năng gan thận trong khi điều trị .
8. Điều trị lao phối kháng thuốc
– Nếu kháng 1 thuốc thì dùng công thức HREZ cho đến khi có kết quả của kháng sinh đồ .
– Nếu kháng với H thì có thể dùng công thức 2REZ/10RE .
– Nếu kháng với R: dùng công thức 2HZE/10HE .
– Nếu lao phổi kháng đa thuốc thì công thức phải có 3 thuốc chống lao còn mẫn cảm điều trị liên tục 12 tháng có thể kéo dài đến 24 tháng sau khi BK nuôi cấy (-) trường hợp này nếu có chỉ định thì có thể giải quyết bằng phẫu thuật .
Nói chung các thuốc chống lao mới còn đương trong thời kì nghiên cứu, các tai biến chưa được đánh giá đầy đủ nếu chúng ta sử dụng (quinolon, rifabutin) thì cần phải theo dõi rất cẩn thận .
Đối với lao kháng thuốc ở người nhiễm HIV/AIDS:
Nếu kháng với H thì RE, có thể cả Z trong 2 tháng đầu thời gian điều trị kéo dài từ 12-18 tháng sau khi BK âm hoá. Nếu kháng với R thì dùng công thức HZE kéo dài tới 12-18 tháng sau khi BK nuôi cấy âm hoá.
Nếu kháng đa thuốc thì dùng HRZ cộng thêm với 2 thuốc chống lao hàng thứ yếu hoặc thuốc chống lao mới mà BK còn nhạy cảm cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên điều trị lao ở người nhiễm HIV tác dụng phụ của thuốc rất nhiều từ 18%-20% .
Theo dõi quá trình điều trị .
- Khám lâm sàng: tháng thứ 1, 2, 6, 24; theo dõi uống thuốc đều đặn, hỏi mầu sắc nước tiểu nếu bệnh nhân dùng rifampixin thì nước tiểu màu cam, hỏi bệnh nhân về sự chịu đựng thuốc của cơ thể; đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên nhiệt độ giảm trong vòng 10 ngày, lên cân trở lại cân ban đầu sau 3 tháng, các triệu chứng hô hấp giảm nhất là ho .
- Tìm BK trong 2 tháng đầu cho đến khi âm hoá; nếu cuối tuần lễ thứ 8, BK vẫn (+) thì tiếp tục điều trị tấn công, trong hoàn cảnh Việt Nam thì cần xét nghiệm đờm vào tháng thứ 6, 9 nếu dùng công thức phổ cập hoặc tháng thứ 5, 8 với công thức ngắn ngày nếu BK âm hoá 2 lần thì coi như là khỏi bệnh .
Nếu xét nghiệm đờm vào tháng thứ 5 hoặc 8 đối với công thức ngắn ngày hoặc tháng thứ 6 hoặc tháng thứ 9 với công thức phổ cập, mà đờm BK vẫn dương tính thì coi như điều trị thất bại, cần chuyển sang công thức điều trị mới, nhưng có vài khoảng 5% các bệnh nhân phải thay đổi công thức điều trị do không chịu được thuốc (Dautzen-berg. B. 1996).
Vào tháng điều trị thứ 3 nếu cấy đờm BK vẫn dương tính thì phải làm kháng sinh đồ để xác định kháng thuốc .
- Làm xét nghiệm SGOT, SGPT vào ngày thứ 10,20, 30 của tháng thứ 1 và sau đó làm lại khi có triệu chứng lâm sàng .
- Làm xét nghiệm Crêatinin máu và khám mắt trước khi điều trị (nếu dùng EMB) khám lại mắt sau 2 tháng, nếu dùng streptomixin thì kiểm tra thính đồ. Không dùng quá 90gam cho cả một đợt điều trị .
- Chụp Xquang phổi vào các tháng thứ 1, 2, 6, 12, 24 .
- Tránh dùng một thuốc, theo dõi tác dụng phụ như viên gan, rối loạn thính giác, viêm thần kinh, tổn thương thận, viêm thần kinh thị giác. Nếu dùng RIF cho phụ nữ lớn tuổi thì thay đổi thuốc chống thai cestroprogestatifs bằng 1 biện pháp chống thai khác .
Nguồn: Bệnh viện 103
01:57
