Đại cương điều trị phẫu thuật trong ung thư - bệnh viện 103

1. Lịch sử, vai trò và những tiến bộ trong phẫu thuật ung thư:

1.1. Lịch sử phẫu thuật trong ung thư:

Từ 1900 đến 1910, Hugh Young thực hiệt ca cắt tiền liệt tuyến triệt căn đầu tiên, cùng thời gian Ernst Weitheim cắt tử cung triệt căn. Năm 1908, Ernest Miles công bố ca cắt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn đầu tiên. Torek cắt thực quản vào năm 1913 ở New York. Luis thực hiện cắt gan lần đầu tiên vào tháng 11/1886 nhưng không thành công, bệnh nhân tử vong do mất máu nhiều. Năm 1888 tại Berlin, Carl Vol langenbuch đã thực hiện thành công ca cắt gan đầu tiên. Divis cắt nhân di căn phổi vào năm 1927, Evart Graham thực hiện thành công ca cắt phổi đầu tiên trên bệnh nhân ung thư phế quản phổi vào năm 1933. Nhiều cột mốc khác trong phẫu thuật ung thư như cắt thận lần đầu tiên được thực hiện bởi E B Wolcott, Wiscosin vào năm 1861.

Với sự tiến bộ trong quá khứ, nhiều người tiên phong và nỗ lực chinh phục ung thư ngày càng hoàn thiện hơn. Cắt vú triệt căn theo trường phái Halsted được phát triển hoàn thiện hơn bằng kỹ thuật sinh thiết hạch cửa vùng nách. Billroth và Sampson Handley đề xuất phương thức lấy rộng u với diện cắt an toàn khi phẫu thuật ung thư hắc tố với diện cắt cách rìa tổn thương 5 cm. Ngày nay dựa trên cơ sở nghiên cứu đầy đủ các trạm hạch theo đặc điểm ung thư của từng cơ quan đã giúp cho việc phẫu thuật ung thư càng triệt để và đạt hiệu quả hơn.

1.2. Vai trò của phẫu thuật ung thư:

Phẫu thuật là một phương pháp điều trị cơ bản, cho phép loại bỏ các tổ chức ung thư. Nếu như bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, tổ chức khối u còn khu trú thì phẫu thuật có thể triệt để. Phẫu thuật có thể điều trị khỏi một số bệnh ung thư ở giai đoạn sớm (giai đoạn I, II – khoảng 50%). Đây là vấn đề đáng quan tâm nhất và cũng vô cùng khó khăn, đòi hỏi khâu sàng lọc và chẩn đoán phải sớm và chính xác.

Phẫu thuật là một phương pháp loại bỏ khối u và tổ chức ung thư ra khỏi cơ thể nhanh chóng, qua phẫu thuật có thể đánh giá chính xác mức độ xâm lấn, di căn của khối u và xác định được giai đoạn trên lâm sàng để giúp cho thầy thuốc có kế hoạch điều trị tiếp theo hợp lý. Phẫu thuật còn giúp cho việc xác định chính xác chẩn đoán mô bệnh học. Từ đó có thể đề ra chiến thuật điều trị tiếp theo hiệu quả và có thể tiên lượng bệnh chính xác hơn.

Phẫu thuật sẽ hạn chế được nguy cơ tái phát ung thư và cũng là phương pháp không bị “nhờn” giống như các phương pháp điều trị khác. Ngoài ra, phẫu thuật còn là phương pháp bổ trợ cho các phương pháp điều trị khác như xạ trị, hóa trị.

Ngày nay, phẫu thuật nội soi và ứng dụng những tiến bộ của nội soi can thiệp ngày càng có vai trò trong phẫu thuật điều trị ung thư. Phẫu thuật tạo hình là một công đoạn trong quy trình phẫu thuật điều trị ung thư, có vai trò quan trọng trong sự phục hồi sau phẫu thuật. Phẫu thuật tạo hình vú bằng vạt da – cơ hoặc bằng túi silicon chứa nước muối sinh lý được thực hiện sau cắt tuyến vú ở phụ nữ làm cải thiện chất lượng sống cho người phụ nữ.

1.3. Những tiến bộ trong phẫu thuật ung thư:

Nhiều thế kỷ trước đây, phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị bệnh ung thư. Hơn 1 thế kỷ qua, phẫu thuật luôn là phương thức cơ bản trong điều trị ung thư và đã thu được thành công. Với những tiến bộ không ngừng trong cải tiến kỹ thuật phẫu thuật lớn để điều trị cho bệnh nhân ung thư bằng phẫu thuật đơn thuần với mục đích triệt căn. Những tiến bộ trong phẫu thuật ít xâm nhập (nội soi, rô-bốt) có thể làm cho bệnh nhân bình phục nhanh và sớm ra viện. Những tiến bộ trong gây mê hồi sức cho phép các nhà ngoại khoa có thể tiến hành những phẫu thuật lớn với mục đích triệt căn ở những bệnh nhân già yếu, sức khỏe kém.

Mặt khác, những tiến bộ của xạ trị và điều trị nội khoa ung thư hiện nay đã làm thay đổi rất nhiều khả năng điều trị ung thư. Trước đây, nhiều khối u tưởng chừng không thể can thiệp ngoại khoa bởi vì giai đoạn muộn và tình trạng nặng, thì hiện nay, các khối u đó có thể hạ giai đoạn nhờ xạ trị và hóa trị, do vậy có thể phẫu thuật triệt căn được.

Theo thời gian điều trị phẫu thuật ung thư đã có nhiều thay đổi, phẫu thuật ung thư phải rộng rãi, điển hình theo trường phái Halsted, Miles, phẫu thuật ung thư chuyển dần theo hướng phẫu thuật vừa đủ, hợp lý như trường phái Patey. Xu hướng hiện nay là tăng cường phẫu thuật bảo tồn tối đa, có phối hợp với các phương pháp điều trị khác (xạ trị, hóa trị liệu) nhằm cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Những tiến bộ khoa học công nghệ đã góp phần làm thay đổi phẫu thuật ung thư như ứng dụng nội soi, vi phẫu, ghép tạng, phẫu thuật bằng Rô-bốt…

Trong phẫu thuật ung thư đầu cổ, nhờ có kết hợp với phẫu thuật tạo hình sẽ cho phép cắt rộng rãi khối u làm tăng tỉ lệ điều trị khỏi bệnh. Nhờ sự phát triển của công nghệ, vi phẫu, ghép tạng được ứng dụng vào điều trị đây là những tiến bộ lớn trong phẫu thuật ung thư. Phẫu thuật đông lạnh, sóng cao tần, tia Lade được ứng dụng điều trị cho một số ung thư như ung thư da loại tế bào đáy. Phẫu thuật dao gama (xạ phẫu) ngày nay cũng được ứng dụng và điều trị ung thư, đây là những tiến bộ lớn nhất là trong điều trị khối u não.

2. Nguyên tắc phẫu thuật ung thư

2.1. Các nguyên tắc phẫu thuật ung thư:

2.1.1. Phẫu thuật ung thư phải theo những nguyên tắc chung của điều trị bệnh ung thư

+ Điều trị phối hợp:

Ung thư là bệnh lý của tế bào và tổ chức. Mỗi cơ quan đều được cấu tạo bởi nhiều loại tế bào, do vậy khi ung thư một cơ quan cũng có nghĩa là tổn thương của một trong nhiều loại ung thư nguồn gốc từ các dòng tế bào khác nhau với mức độ biệt hóa cao thấp khác nhau. Sự đáp ứng của mỗi loại ung thư với từng phương pháp điều trị cũng rất khác nhau. Do đó, sự phối hợp nhiều phương pháp điều trị đã đưa lại kết quả tốt.

Mặt khác, phần lớn bệnh nhân đến viện khi bệnh ở giai đoạn muộn, bệnh lan rộng, việc điều trị bằng một phương pháp không mang lại hiệu quả cao. Vì vậy, phối hợp các phương pháp điều trị là chỉ định gần như là thường quy và bắt buộc đối với ung thư giai đoạn muộn.

Điều trị bệnh ung thư là công việc của tập thể các thầy thuốc thuộc nhiều lĩnh vực chuyên khoa sâu trong chuyên ngành ung thư và bổ sung những chuyên khoa khác như: giải phẫu bệnh, tai mũi họng, chẩn đoán hình ảnh, dinh dưỡng…. Tập thể thầy thuốc này sẽ bàn bạc thảo luận, phối hợp cùng nhau chẩn đoán, xây dựng và thực hiện phác đồ điều trị thích hợp, hoàn chỉnh, kể cả việc theo dõi bệnh nhân sau điều trị.

+ Lập kế hoạch điều trị:

Tiếp theo việc chẩn đoán và xác định mục đích điều trị, việc lập kế hoạch điều trị và chăm sóc bệnh nhân toàn diện, chi tiết trong từng giai đoạn có một vai trò quyết định, đảm bảo hiệu quả điều trị.

Căn cứ vào chẩn đoán, giai đoạn, giai đoạn bệnh, giải phẫu bệnh…Tập thể các thầy thuốc sẽ chọn lựa những phương pháp điều trị thích hợp, có hiệu quả nhất để áp dụng cho từng bệnh nhân.

+ Bổ sung kế hoạch điều trị:

Trong quá trình điều trị, nếu có những điểm, những biện pháp điều trị không phù hợp hoặc bệnh có diễn biến bất thường thì phải bổ sung vào kế hoạch nhằm đưa lại hiệu quả điều trị cao nhất, tốt nhất cho người bệnh.

+ Theo dõi sau điều trị:

Ung thư là bệnh dễ tái phát và di căn sau điều trị. Khám, theo dõi sau điều trị là việc làm bắt buộc đối với bệnh nhân ung thư. Quá trình theo dõi này phải kéo dài cho đến khi bệnh nhân tử vong.

Phát hiện, kịp thời sửa chữa những di chứng và biến chứng do các phương pháp điều trị gây ra. Phát hiện sớm các tái phát ung thư để điều trị bổ xung một cách kịp thời. Phát hiện những di căn ung thư và có hướng xử trí thích hợp.

Trong 2 năm đầu sau điều trị phải khám định kỳ 2 -3 tháng một lần. Những năm tiếp theo có thể khám 6 tháng một lần. Thời gian theo dõi càng dài càng tốt cho toàn bộ cuộc sống của bệnh nhân sau này.

2.1.2. Phẫu thuật ung thư phải tuân theo các nguyên tắc chung của ngoại khoa

• Phải có đánh giá trước mổ: Đánh giá trước mổ là công việc hàng đầu ở bất cứ bệnh nhân nào được điều trị phẫu thuật. Các thông tin đánh giá bao hàm cả tiền sử, bệnh sử của các trị liệu đã dùng là quan trọng trong lập kế hoạch điều trị.
• Làm các test đánh giá kỹ càng các chức năng sống quan trọng như tim, phổi, thận…Đây là những căn cứ quan trọng có liên quan chặt chẽ đến vấn đề gây mê và hồi sức trong và sau mổ, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả của từng ca phẫu thuật ung thư.
• Phải điều trị ổn định trước mổ các trường hợp bệnh nhân có bệnh lý mãn tính kèm theo như: bệnh tiểu đường, bệnh cao huyết áp, một số bệnh phổi mãn tính (viêm phế quản, hen phế quản…), các bệnh ngoài da…
• Trước mổ, bệnh nhân và gia đình bệnh nhân phải được thông báo tình trạng bệnh lý, kế hoạch điều trị và điều trị bằng phẫu thuật, các nguy cơ tai biến và biến chứng trong và sau mổ và có sự cam kết, chấp nhận hình thức điều trị phẫu thuật của bệnh nhân và gia đình, làm cho tư tưởng của bệnh nhân và gia đình phải thông suốt.

2.1.3. Phải có chẩn đoán bệnh chính xác, đúng giai đoạn trước phẫu thuật:

Chẩn đoán bệnh ung thư phải đúng và chính xác trước điều trị vì ung thư là bệnh hiểm nghèo, các phương pháp điều trị đều rất nặng nề, phức tạp và nhiều biến chứng

Chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ một cách chính xác có vai trò hết sức quan trọng trong việc tiên lượng bệnh và lựa chọn phác đồ điều trị.

Giai đoạn trên lâm sàng được xác định qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng tỉ mỉ. Các thăm khám hình ảnh giúp ích nhiều nhất cho chẩn đoán giai đoạn là kết quả chụp cắt lớp vi tính, chụp PET-CT.

Mô bệnh học của khối u được xác định sau mổ. Đây là tiêu chuẩn vàng và có độ tin cậy và độ chính xác cao nhất. Kết quả mô bệnh học không những giúp cho việc đánh giá chính xác phạm vi của bệnh liên quan đến khối u nguyên phát mà còn giúp cho các nhà lâm sàng có thể tiên lượng, theo dõi và đề ra chiến thuật điều trị tiếp theo phù hợp và hiệu quả hơn.

2.1.4. Phẫu thuật ung thư phải đúng chỉ định:

Chỉ định đúng, chính xác sẽ đạt được hiệu quả cao trong phẫu thuật ung thư và hạn chế đến tối thiểu những tai biến và biến chứng của phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị căn bản cho nhiều bệnh ung thư như ung thư phổi, dạ dày, đại trực tràng, vú, tử cung…Chỉ định phẫu thuật triệt căn thường cho những ung thư tại chỗ hoặc tại vùng. Một số ung thư chống chỉ định phẫu thuật như ung thư vú thể viêm…

Chỉ định đúng nhưng chỉ định phương pháp phẫu thuật phải phù hợp với loại tổn thương, đặc điểm tổn thương mới đạt được hiệu quả triệt để, hạn chế bớt tổn thương thêm làm nặng nề cho người bệnh.

2.1.5. Phẫu thuật triệt căn ung thư phải theo nguyên tắc:

Phẫu thuật được gọi là triệt căn trong ung thư chỉ thực hiện được khi có thể cắt bỏ được toàn bộ khối u và tổ chức quanh u, đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thư, muốn vậy phải kiểm tra diện cắt bằng soi vi thể mô bệnh học theo kỹ thuật sinh thiết cắt lạnh.

Cắt bỏ khối u nguyên phát và hạch vùng một thì. Khối lượng cắt bỏ thích hợp trong phẫu thuật ung thư phải được kiểm định bởi các nhà mô bệnh học xác định qua kiểm tra kỹ lưỡng các bệnh phẩm được cắt ra và phải trả lời được 2 vấn đề:

+ Diện cắt có còn tổn thương u không? Nếu còn, phẫu thuật viên có thể tiếp tục cắt (nếu có thể cắt được) cho đến khi xét nghiệm không còn tổn thương. Nếu diện cắt phẫu thuật là âm tính (không còn tổn thương u), như vậy phẫu thuật đã triệt để. Diện cắt phẫu thuật được quy định khác nhau tùy theo loại tổn thương ung thư, cơ quan bị ung thư, nhưng nói chung, diện cắt thường cách xa tổn thương u khoảng từ 2 đến 5 cm. Với ung thư vú và da: diện cắt cách u khoảng 2 cm; ung thư đại tràng: cách u khoảng 5 cm; ung thư trực tràng: diện cắt dưới cách u khoảng 2 cm; ung thư dạ dày diện cắt cách u 6 cm…

+ Toàn bộ hạch được cắt bỏ và số lượng hạch liên quan đến u? Điều này cũng rất quan trọng. Qua số liệu cụ thể đó có thể đánh giá độ ác tính của khối u trên lâm sàng, mặt khác còn xác định chính xác giai đoạn của bệnh hơn bất cứ phương pháp nào.

2.1.6. Phẫu thuật ung thư phải đúng mục đích:

Căn cứ vào chẩn đoán xác định bệnh, giai đoạn bệnh và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân mà mục đích phẫu thuật phải đạt được một cách phù hợp. Chẳng hạn, mục đích phẫu thuật cho từng trường hợp có thể là triệt căn, hoặc chỉ là phẫu thuật tạm thời, hay chỉ phẫu thuật góp phần điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân. Với mỗi mục đích xác định, chiến thuật mổ, phạm vi phẫu thuật, kết quả phẫu thuật cần đạt được khác nhau.

Nguồn: Bệnh viện 103