Co cứng, co rút cơ tay chân sau đột quỵ: Chẩn đoán và điều trị

Sau một tổn thương hệ thần kinh trung ương do các nguyên nhân khác nhau có thể gây ra di chứng yếu liệt, co cứng các nhóm cơ ở chi khiến người bệnh trở nên tàn phế, tạo một gánh nặng thật sự cho gia đình và xã hội. Mọi tổn thương hệ thần kinh trung ương kéo theo sau đó là quá trình tái tổ chức mạnh mẽ các cấu trúc bị mất liên lạc không hoàn toàn bên dưới, đó là quá trình tái tổ chức của các phản xạ khoanh tủy điều khiển vận động cơ thể và điều này giải thích sự xuất hiện co cứng.

Năm 1980, lần đầu tiên Lance định nghĩa “Co cứng (spasticity) là một rối loạn vận động với sự gia tăng lệ thuộc vận tốc các phản xạ trương lực cơ đặc trưng bởi tăng phản xạ duỗi (hyperactive stretch reflex) và đây là dạng tăng trương lực xảy ra sau tổn thương neuron vận động trung ương (upper motoneuron)”. Khi co cứng này đáng kể gây rối loạn tư thế, cản trở các vận động còn lại của cơ thể thì vấn đề điều trị nên được đặt ra.

Biểu hiện co cứng thường xảy ra sau các tổn thương bó tháp do chấn thương sọ não, chấn thương cột sống và hay gặp nhất sau tai biến mạch não ước tính có 18% di chứng co cứng.

Ở chi trên, biến dạng thường gặp là tình trạng gấp, co rút của khuỷu, cổ tay và các ngón tay do tình trạng co cứng cơ nhị đầu, các nhóm cơ gấp của cánh tay và bàn tay (Paum dans la main).

Ở chi dưới, một trong di chứng hay gặp nhất của các tổn thương thần kinh này đưa đến là biến dạng co cứng bàn chân ngựa (spastic equinovarus foot) của người bệnh, do co cứng quá mức các cơ tam đầu cẳng chân (triceps surae) nằm mặt sau cẳng chân. Co cứng quá mức các cơ tam đầu này làm hạn chế tính mềm mại khớp cổ chân khi bước đi và hậu quả là làm thay đổi dáng đi của người bệnh. Biến dạng bàn chân ngựa dù ở mức độ nặng hay nhẹ đều dần đưa đến các hậu quả chức năng khác nhau: gây xơ cứng cơ tam đầu cẳng chân, cứng khớp cổ chân, biến dạng và gây đau các khớp kế cận, dáng đi mất vững, vì vậy để ngăn ngừa các hậu quả kể trên cần phải được điều trị một cách thích hợp biến dạng này.

Cho đến nay, có nhiều phương pháp điều trị cục bộ nhằm giảm biến dạng co cứng bàn chân gồm sử dụng các chất tiêm tại chỗ nhằm ly giải thần kinh như alcohol, phenol, độc tố botulin type A, can thiệp phẫu thuật như cắt bỏ thần kinh hoặc cắt thần kinh chọn lọc đôi khi cần phối hợp các phẫu thuật chỉnh hình như nối dài gân, chuyển gân...

Trong số các phương pháp trên thì phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc đơn thuần hoặc kết hợp phẫu thuật chỉnh hình làm giảm biến dạng co cứng tay chân giúp bệnh nhân đi đứng, phối hợp bàn tay dễ dàng với kết quả ổn định kéo dài hơn với tỉ lệ biến chứng thấp khi so sánh với các phương pháp dùng chất tiêm thấm tại chỗ. Tác giả Sindou báo cáo biến chứng hay gặp nhất là dị cảm đau sau mổ chiếm tỉ lệ 12,9% trong khi tỉ lệ này là 20% nếu áp dụng phương pháp tiêm phong bế bằng alcohol và 30% nếu sử dụng phenol.

Các bệnh lý gây di chứng co cứng cơ thường gặp: Tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, chấn thương cột sống - tủy sống, xơ cứng rải rác, thiểu năng vận động do não. Ở bệnh nhân này thường biểu hiện co cứng kèm liệt các cơ tự chủ do các cấu trúc dẫn truyền thần kinh điều phối hai biểu hiện trên nằm gần nhau trong hệ thần kinh trung ương.

Bệnh cảnh lâm sàng của co cứng có thể rất phong phú do các yếu tố khác nhau, một biểu hiện co cứng đầy đủ nhất theo thứ tự bao gồm:

• Tăng trương lực khi nghỉ xảy ra ở một số trường hợp.
• Đồng động (syncinésies): Co cơ không tự chủ kèm theo khi người bệnh làm các động tác có ý thức hay khi khám phản xạ gân cơ, bằng chứng cho thấy mất tính chọn lọc vận động hay tình trạng “ rối loạn ức chế ” các sợi Ia
• Đa động: Hoạt động xen kẽ của các cơ chủ vận và đối vận.
• Tăng phản xạ gân xương: biểu hiện một phần của hội chứng tháp.
• Giảm khả năng vận động do liệt và rối loạn phối hợp điều khiển cơ

Khi khám lâm sàng, cứng cơ là biểu hiện cơ bản của co cứng cần được đánh giá mức độ nặng nhẹ, tức là đánh giá mức độ co giãn theo CHARCOT. Đoạn chi co cứng có xu hướng về vị trí ban đầu khi khám cử động chi. Biểu hiện co cứng xảy ra trội ở các cơ tạo tư thế cơ thể, ở người tính co cứng thường trội ở các cơ duỗi chi dưới, ở cơ gấp chi trên (phân bố trương lực của WERNICKE – MANN). Các đặc điểm lâm sàng khác bao gồm:

• Mất trương lực khi nghỉ: Ở trạng thái nghỉ, cơ co cứng không có bất kỳ hoạt động co cơ nào, tất cả trông giống như một cơ lành lặn.
• Sức đối kháng cơ tỉ lệ thuận với vận tốc kéo duỗi cơ: Cơ co cứng đối kháng với kéo duỗi và lực đối kháng này tăng tỉ lệ thuận với vận tốc kéo. Phản xạ này không xảy ra khi nghỉ ngơi và đặc điểm này khác với biểu hiện tăng trương lực cơ do nguyên nhân khác ngoài co cứng (trường hợp khác này người ta hay sử dụng thuật ngữ “tính cứng” để mô tả cơ).
• Sức đối kháng mất khi kéo duỗi cơ lâu: Co cứng mất khi duỗi và giữ đoạn chi ở một vị trí cố định một thời gian (hiện tượng “dao nhíp”). Khi biên độ kéo duỗi tăng thì co cứng phản xạ giảm ở các cơ duỗi. Hiện tượng này được giải thích do giai đoạn đầu có vai trò của các thụ thể Golgi ở gân sau đó là sự hoạt hóa các sợi hướng tâm từ thoi thần kinh cơ thứ phát, gần đây người ta còn thấy tác động ức chế các sợi hướng tâm của phản xạ gập chi. Cơ chế này dường như không xảy ra ở chi trên.
• Tình trạng dễ mệt: Phản xạ giảm dần đi khi kéo duỗi cơ lặp lại nhiều lần. Hiện tượng này được lý giải do sự cạn dần tính tăng kích thích cơ liên quan đến sự cạn kiệt các chất trung gian thần kinh ở các synapse.
• Biến dạng chi: Chi trên: Gây co rút ở khuỷu, cổ tay, các ngón tay. Làm giảm hoặc mất chức năng của tay trong sinh hoạt hàng ngày như duỗi khuỷu tay, đối các ngón tay, mặt khác chính sự co cứng này sẽ gây ra đau, khó khăn trong vệ sinh cá nhân nhất là trong trường hợp co rút các ngón trong lòng bàn tay ( paum dans la main) và sau cùng là mất thẩm mỹ cho cánh bàn tay. Chi dưới: Biến dạng bàn chân ngựa biểu hiện lâm sàng chủ yếu do sự co cứng cơ tam đầu cẳng chân (triceps sural). Biến dạng này do mất cân bằng sức cơ giữa khối cơ tam đầu tăng hoạt tính ở mặt sau cẳng chân và các cơ nâng bàn chân mà chủ yếu là cơ chày trước có sức cơ bình thường hay yếu đi. Biến dạng khiến bệnh nhân đứng mất vững và buộc bệnh nhân bước đi trên đầu ngón chân với gối duỗi quá mức hay ngược lại có tư thế gấp gối bù trừ. Nếu co cứng cơ tam đầu kèm theo co cứng cơ chày sau ngoài biến dạng gấp gan chân như bàn chân ngựa còn kèm biểu hiện lật trong bàn chân (varus).

Trên cùng một bệnh nhân biểu hiện co cứng thay đổi theo thời gian, theo các yếu tố khác nhau như nhiệt độ, thể trạng, mức tỉnh táo, tư thế, kích thích da, kích thích thực vật...được giải thích dựa vào sự phân bố các đường giải phẫu thần kinh bị tổn thương.

Chứng co cứng cơ chỉ điều trị khi gây trở ngại về mặt chức năng, và việc điều trị tiên lượng sẽ cải thiện hơn không điều trị.

Điều trị bao gồm phối hợp giữa vật lý trị liệu, thuốc chống co cứng cơ đường uống hoặc tiêm tại chỗ bằng độc tố Botulinum. Khi tất các phương pháp trên thất bại thì lúc này sẽ có vai trò của phẫu thuật thần kinh và chấn thương chỉnh hình.

Mục tiêu điều trị là giảm hậu quả co cứng cơ như co rút khuỷu tay, cổ tay, các ngón tay, các co rút bàn chân ngựa. Cải thiện các chức năng còn lại của tay chân và cải thiện chất lượng sống như giảm đau, tự chăm sóc, vệ sinh cá nhân và thẩm mỹ.

Vi phẫu thuật cắt chọn lọc bán phần thần kinh ngoại biên:

Nguyên tắc:

• Cắt chọn lọc bán phần các nhánh bàng hệ vận động cho một hoặc một nhóm cơ được đánh giá co cứng cơ quá mức. Cắt sợi thần kinh hướng tâm của tuỷ I ( Ia, Ib) làm giảm sự co cứng cơ, trên các sợi trục nơron vận động sẽ làm yếu cơ.
• Tuy nhiên do sự hồi phục khác nhau của sợi thần kinh hướng tâm và ly tâm nên kiểm soát lâu dài được co cứng cơ.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

• Co cứng cơ khu trú ảnh hưởng đến chức năng, thất bại với điều trị thuốc bằng đường uống và tập vật lý trị liệu.
• Không hiện diện các bệnh lý đang diễn tiến cần điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật chuyên biệt khác.
• Có hiệu quả sau nghiệm pháp phong bế thần kinh tại chỗ.

Kết quả phẫu thuật:

• Trong thực hành, có thể phối hợp cắt chọn lọc thần kinh nhiều vị trí trên cùng một bệnh nhân, đồng thời phối hợp các phẫu thuật chấn thương chỉnh hình phối hợp.
• Tình trạng tăng trương lực cơ thường được cải thiện tốt sau phẫu thuật, 70% bệnh nhân hài lòng với kết quả sau phẫu thuật, cải thiện được các phần chức năng còn lại cho bệnh nhân, giúp cho việc tập vật lý trị liệu, vệ sinh cá nhân dễ dàng hơn.
• Biến chứng phẫu thuật thường rất thấp, có thể gây rối loạn cảm giác dạng dị cảm, giảm sức cơ tạm thời sau phẫu thuật hoặc các biến chứng khác thường gặp như tụ máu hố mổ hay nhiễm trùng.