Chấn thương lách - bệnh viện 103

1. Đại cương

1.1. Cắt lách

Được Zacarello thực hiện lần đầu năm 1549, nhưng phải trải qua 5 thế kỷ (1900) phẫu thuật cắt lách mới thực hiện một cách hệ thống:

Trong nhiều thập kỷ nay người ta cho rằng phẫu thuật cắt lách là phẫu thuật cơ bản trong điều trị tổn thương lách. Người ta quan niệm như vậy vì cho rằng lách không phải là cơ quan trọng trong sự sống và việc cắt bỏ lách không ảnh hưởng đến sự rối loạn trầm trọng của nội mô. Vì vậy đứng trước bệnh nhân chấn thương lách phẫu thuật viên đều có chỉ định dễ dàng, không suy tính: Cắt lách.

Trong nhiều năm nay quan niệm này đã thay đổi nhiều xu hướng điều trị bảo tồn lách ngày càng phát triển. Song cũng không phải mọi người đều ủng hộ. Đến nay vẫn là vấn đề bàn luận. Sự tranh luận trên 2 quan  điểm:

• Sự hiểu biết về các chức năng quan trọng của lách, đặc biệt là chức năng chống nhiễm khuẩn.
• Có các phương tiện chẩn đoán hiện đại: xác định rõ tính chất tổn thương của lách, mức độ mất máu.
• Sự tiến bộ của ngoại khoa: gây mê hồi sức và phẫu thuật.
• Sự hiểu biết cặn kẽ về giải phẫu của lách.

1.2. Sự thường gặp:

– Đào Đức Hoành (1948). Đoàn Bá Thả (1958): 40- 44%

– Bệnh viện Việt Đức:

• 1961- 1964: 108 vỡ tạng đặc: lách   44  (40,7%).  Gan: 19,  tụy 5, thận 40.
• Nguyễn Đức Ninh: lách 29,6% trong chấn thương bụng kín

– Bệnh viện 103 + 108 (1979 – 1994):

CTBK: 252

Tạng đặc: 128 trong đó có:

• Thận: 49
• Lách: 38 (15%)
• Gan : 34
• Tụy 12

– C.Got (1974): 857 CTB: tổn thương các tạng đặc là:

• Lách: 50,64%
• Gan : 26,37%
• Trực tràng: 12,04%
• Thận        : 9,26%

2. Chẩn đoán chấn thương lách:

2.1. Chẩn đoán dễ:

Chấn  thương  vùng  lách + hội  chứng   mất  máu + triệu  chứng  kích  thích phúc mạc

2.2. Chẩn đoán khó:

– Khi các yếu tố trên không rõ, có thể làm:

Chọc dò: Solomon (1906) – Delohi (1922) chẩn đoán: 8 cas

Chống chỉ định:

• Chướng bụng
• Có Thai
• Mổ bụng nhiều lần

Chọc Rửa: (Peritoneal Lavage)

Soi ổ bụng cấp cứu

• X quang: (Nguyễn Trinh Cơ): hình ảnh tổn thương lách:
• Bóng mờ của lách to hơn bình thường: 62,8%
• Góc đại tràng trái hạ thấp                   : 37%
• Tâm vị và túi hơi dạ dày đẩy xuống   : 31,4%
• Dạ dày dãn hơi giữa bóng mờ            : 22,3%
• Vòm hoành trái lên cao                      : 20%

– Ngoài ra                                              :

• Bờ cong lớn dạ dày: lồi lõm hình răng cưa
• Dạ dày đẩy sang phải

– Siêu âm:

– C.T. Scanner:

3. Sinh lý của lách:

– Mồ chôn hồng cầu, tiểu cầu

– Là bể chứa và dự trữ HC

– Giữ vai trò điều chỉnh khối lượng tuần hoàn

– Dự trữ sắt và điều chỉnh chuyển hoá sắt

– Lách có khả năng tập chung các kháng nguyên vào cơ thể và sinh ra các đáp ứng miễn dịch chống lại các kháng nguyên này

– Tham gia sản xuất Globulin miễn dịch M Là nguồn duy nhất của Tufsine (một trong những thành phần của Globulin).

– Ảnh hưởng đến hoạt động thực bào BC đa nhân trung tính.

– Tham gia điều hoà hoạt động của Lymphocyte T, B

– Là  cơ  quan  quan  trọng  nhất  trong  việc  loại  bỏ  phế cầu khuẩn ra ngoài  lòng mạch.

* Tình trạng bệnh nhân sau cắt lách:

– 1919 B.H.Moris và  F. D. Bullock: đã nghi ngờ việc cắt bỏ lách sẽ làm giảm sức trống nhiễm trùng

– Mãi đến 1952 H. King và H. B Shumaker lần đầu tiên mô tá nhiễm trùng huyết 5 trẻ em cắt lách ở tuổi 15 ngày và 6 tháng vì thiếu máu huyết tán bẩm sinh nhiễm trùng huyết xảy ra sau mổ từ  6 tuần đến 3 năm – chết 2

– J. M. Little: nhiễm trùng huyết sau mổ cắt lách là 2%:

– D. B. Singer nghiên cứu 2795 bệnh nhân cắt lách thấy tỷ lệ nhiễm trùng huyết là 4,25%. Tử vong 2,52%.

Ở trẻ em đã cắt lách thì nhiễm trùng huyết nhiều hơn trẻ em không cắt lách 60 lần.

5. Điều trị tổn thương lách:

5.1. Bảo tồn lách không mổ:

5.1.1. Lịch sử:

– 1908 John – Gibbor đưa ra quan điểm: đa số các trường hợp chảy máu lách có thể kiểm soát được không cần phải cắt lách – Sở dĩ cắt lách nhiều vì lách dễ cắt.

– 1968 Upadhyayaya và Simpson: 12 trường hợp trẻ em vỡ lách điều trị bảo tồn không mổ. Từ đó người ta đặt vấn đề điều trị không mổ đối với lách vỡ.

Trong những năm gần đây có nhiều thông báo về thái độ này.

– Robertfiller: trên 233 cas: Không mổ : 63%

• Khâu lách: 10%
• Cắt lách   : 27%

– BV Toronto (Canada) 1974 1983: 128 cas

• không mổ: 71%
• Mổ          : 29%    – 33 cắt lách

– 4 khâu

–  Gregory, J.Jurkovich (1991): 832 cas chấn thương lách

Không mổ: 112.       13,46%

– Lê Thương  (Khánh Hoà) 1994: 4 cas điều trị không mổ

5.2.2. Chỉ định:

– Huyết động học ổn định

–  Không phải lách bệnh lý

– Không có tổn thương phối hợp

– Đường vỡ nhỏ (SA,CT): tham khảo

– Cơ sở điều trị:

• Có phẫu thuật viên sẵn sàng phẫu thuật
• Có máu dự trữ
• Có phương tiện xác định chẩn đoán vỡ lách Wahlby – Demelocff: 413 chấn thương lách trẻ em: 50% mở bụng máu đã ngừng chảy.

5.2. Phẫu thuật bảo tồn:

5.2.1.  Chèn bấc gạc:

1885 Zanechensky lần đầu tiên áp dụng chèn gạc cầm máu trong chấn thương lách. Ngày nay chỉ có tính chất lịch sử vì 2 nhược điểm: Chảy máu thứ phát và nhiễm khuẩn.

5.2.2. Khâu lách:

* Lịch sử:

– Tiffni (1884)         : người lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật này có kết quả

– N.N.Petrov (1896): thông báo 22 cas

– Dretzka (1908)     : thông báo 27 cas

– D.N. Grrozov        : trong chiến tranh thế giới lần thứ II. Liên Xô: khâu lách 26,8%

* Kỹ thuật:

– Khâu đơn thuần:

•  Kim chỉ: chỉ catgut khâu chấn thương.
• Kim chỉ thường: cũng được nhưng phải nhỏ

+ Kỹ thuật:

• Khâu bình thường như khâu vết thương gan
• P.L.Fagnieg và J.J Zerbib (1984) Khâu chữ U giống như mũi chỉ Bledonati

– Khâu tăng cường bằng:

Mạc nối lớn

Phúc mạc lưu trữ

Vật liệu tổng hợp:

• Cyanoacrylate
• Keo dán GRF (Gelatinne, Ressorcine, Formol)
• Collagene từ nguồn gốc động vật (tự tiêu được)

– Chỉ định:

• Tổn thương nhỏ
• Không nằm ở cuống lách

– Nguy hiểm: chảy máu thứ phát

5.4. Đề phòng nhiễm khuẩn sau cắt lách:

– Tiêm phòng vacxin chống phế cầu (Vaccinationantipneumo – Coccique).

– Kháng sinh dự phòng

Nguồn: Bệnh viện 103