Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (phần 1) - Bệnh viện 108

Viêm khớp dạng thấp

• Là bệnh lý khớp tự miễn mạn tính, với tổn thương cơ bản bắt đầu ở màng hoạt dịch của khớp.
• Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn ở nam, độ tuổi trung niên.
• Bệnh có tổn thương tại khớp và ngoài khớp trên nhiều cơ quan như phổi, tim, mắt, thần kinh...
• Bệnh có tỷ lệ tàn phế cao do tình trạng phá hủy khớp gây nên nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời và đúng phác đồ.

Cơ chế bệnh sinh

• Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T là đóng vai trò then chốt.
• Sau khi  tiếp  xúc  với  kháng  nguyên, các tế bào lympho T sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin như IL-1, Il-6, TNF-α….
• Các cytokin này là tác động lên các tế bào như lympho B, đại thực bào, tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch…
• Các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra các globulin miễn dịch và tạo ra các phức  hợp miễn dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch  khớp và gây tổn thương khớp.
• Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xân lấn vào sụn tạo thành mảng máu.
• Hậu quả là gây nên các tổn thương bào mòn xương và hủy khớp, dẫn đến dính và biến dạng khớp.

Triệu chứng

Triệu chứng cơ năng

• Đau, sưng khớp có tính chất đối xứng, lan tỏa đặc biệt là ở các khớp nhỏ và nhỡ. Thường đau sưng khớp liên tục cả ngày, tăng lên về đêm và gần sáng, nghỉ ngơi không đỡ đau.
• Tình trạng cứng khớp buổi sáng: thường kéo dài trên 1 giờ
• Mệt mỏi, suy nhược do viêm khớp kéo dài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Bệnh nhân có thể không sốt hoặc sốt nhẹ trong đợt tiến triển bệnh.

Triệu chứng thực thể tại khớp

• Sưng, đau, nóng tại các khớp, ít khi tấy đỏ.
• Sưng có thể là do sưng phần mềm hoặc do tràn dịch khớp.
• Thường viêm khớp nhỏ, có tính chất đối xứng, kéo dài vài tuần đến vài tháng.
• Các khớp viêm hay gặp như: cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần, khuỷu, vai, háng, gối, cổ chân, khớp nhỏ bàn chân. 

Triệu chứng ngoài khớp

• Hạt thấp dưới da
• Thường viêm khô kết mạc, một phần trong hội chứng Sjogren
• Nốt dạng thấp ở nhu mô, xơ phổi kẽ lan tỏa, viêm phế quản hay tắc nghẽn đường hô hấp do viêm khớp nhẫn giáp, viêm phổi (thể bệnh nặng), viêm màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi cũng có thể gặp
• Tổn thương tim mạch: Viêm màng tim, viêm cơ tim, viêm van tim, loạn nhịp tim, nhiễm bột và viêm mạch.
• Hội chứng Felty: Giảm bạch cầu hạt, lách to, nhiễm khuẩn tái phát, hội chứng Sjogren, thường là biểu hiện toàn thân, đang tiến triển.
• Hiếm gặp tổn thương thần kinh ngoại biên và trung ương .

Cận lâm sàng

• Thiếu máu: khi bị viêm khớp dạng thấp kéo dài, mãn tính. Cũng hay gặp tăng tiểu cầu. Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ.
• Tăng tốc độ máu lắng và CRP: có giá trị để đánh giá tình trạng viêm và dùng trong theo dõi đáp ứng điều trị, tuy nhiên đây là xét nghiệm không đặc hiệu.
• Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor – RF); Là các globulin miễn dịch kháng lại đoạn Fc của phân tử Globulin IgE. 50-75% người VKDT có RF dương tính thường là ở những bệnh nhân có HLA-DR4 và thể bệnh nặng, tiến triển nhanh
• Kháng thể kháng CCP (anti-cyclic citrulinated peptide antibodies – antiCCP): rất có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp do xét nghiệm có độ đặc hiệu cao (98%).

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp Xquang khớp cổ tay thường quy 

• Giai đoạn 1: chưa thấy thay đổi trên X-quang.
• Giai đoạn 2: đã có biến đổi một phần trên đầu xương, sụn khớp. Bắt đầu có hình bào mòn, hẹp khe khớp.
• Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần.
•  Giai đoạn 4: dính khớp hoàn toàn và gây biến dạng khớp trầm trọng.

Siêu âm khớp:

• Đánh giá tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịch, bào mòn xương, đánh giá tình trạng tưới máu bằng siêu âm Doppler vừa để chẩn đoán, vừa để theo dõi điều trị bệnh.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

• Xác định sớm hơn tổn thương bào mòn khớp so với X-quang, giúp chẩn đoán sớm bệnh VKDT, đánh giá được tình trạng tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịnh, có thể dùng trong theo dõi tiến triển bênh, tuy nhiên giá thành cao.

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Mỹ ACR–1987:

• Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
• Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ  chân, bàn ngón chân (hai bên), thời gian diễn biến ít nhất phải  6 tuần.
• Trong số khớp viêm có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay.
• Có tính chất đối xứng.
• Hạt dưới da.
• Yếu  tố  dạng  thấp  huyết  thanh  (Kĩ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính.
• X quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình ảnh bào mòn, mất chất khoáng đầu xương).

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

• Mục đích: Kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa huỷ khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống.
• Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng; quản lý bệnh nhân, giáo dục, tư vấn..

Các thuốc điều trị triệu chứng

• Lựa chọn một trong hai loại thuốc chống viêm: glucocorticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid tùy theo mức độ hoạt động của bệnh.
• Ưu tiên các thuốc chống viêm không steroid loại ức chế chọn lọc COX 2 do bệnh nhân phải dùng dài ngày, lưu ý các chống chỉ định và cách phòng tránh tác dụng không mong muốn.
• Luôn lưu ý bổ xung thuốc giảm đau (ví dụ nhóm paracetamol hoặc kết hợp).
• Trường hợp cần tiêm nội khớp, với các khớp ở sâu nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm (khớp vai, háng) và cần kết hợp điều trị cơ bản bệnh.

Các thuốc điều trị cơ bản bệnh

• Các thuốc chống thấp tác dụng chậm – Disease Modifying Anti-Rheumatism Drugs (DMARDs)
• Các thuốc DMARDs sinh học (Biological  Therapy;  Biotherapy): được đưa vào chỉ định trong điều trị VKDT do đạt được hiệu quả và tính an toàn.

Nguồn: Bệnh viện 108