Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư - bệnh viện 103

 Khái niệm về chăm sóc giảm nhẹ

Bệnh ung thư (UT) thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, điều trị khó khăn vì vậy bệnh nhân (BN) UT phải gánh chịu hàng loạt biến chứng do bệnh tật và biến chứng của các phương pháp điều trị gây nên. Ngoài ra người bị bệnh UT còn bị chấn thương tâm lý nặng nề bởi sự khủng hoảng tinh thần gây nên. Ở BNUT đau là triệu chứng khởi đầu, phổ biến và điều trị nhiều khi rất khó khăn. Vì vậy chăm sóc giảm nhẹ (CSGN) cho BNUT là một vấn đề quan trọng cần phải được quan tâm đúng mức.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG): Chăm sóc giảm nhẹ là hoạt động nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh và gia đình người bệnh, những người đang đối mặt với những vấn đề liên quan tới sự ốm đau đe doạ đến tính mạng, thông qua sự ngăn ngừa và làm giảm gánh nặng họ chịu đựng bằng cách nhận biết sớm, đánh giá toàn diện và điều trị đau và các vấn đề khác, thể lực, tâm lý xã hội và tâm linh.

Theo Bộ Y tế Việt Nam: Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư và AIDS là sự kết hợp nhiều biện pháp để làm giảm sự đau khổ và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh thông qua sự phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị đau và những vấn đề tâm lý và thực thể khác, và cung cấp sự tư vấn và hỗ trợ tập trung vào những vấn đề xã hội và tâm linh mà bệnh nhân và gia đình đang phải gánh chịu.

Đánh giá và điều trị đau

Nhiều  nghiên cứu cho thấy 79%  số BN UT cho biết, họ có đau ngay từ khi bệnh được chẩn đoán, trên 90% số BN UT giai đoạn cuối có đau trung bình và đau nặng. Các nghiên cứu cũng cho biết  đau do UT thường không được điều trị thoả đáng do:

• Các thầy thuốc thường không đánh giá đúng mức sự đau đớn mà BN cảm thấy.
• Các thầy thuốc nghi ngờ thông báo về đau của BN.
• Các BN đôi khi không thông báo đúng mức đau của họ vì họ cảm thấy sẽ không giải quyết được và họ sợ phải dùng thuốc điều trị đau.

Khái niệm về đau.

Theo định nghĩa của Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu đau ( IASP, 1979)  “đau là một trải nghiệm của cảm giác và cảm xúc khó chịu kết hợp với một tổn thương của mô hiện tại hoặc sẽ phát triển, hoặc được mô tả bằng các ngôn từ về tổn thương như vậy”.

Thực tế cho thấy đau là triệu chứng sớm nhất báo hiệu bệnh tật nhưng cũng còn là triệu chứng tồn lưu trong và sau quá trình bệnh tật. Triệu chứng đau nói chung bao gồm hai yếu tố cấu thành chủ yếu là cơ thể (thần kinh) và tâm lý ( cảm xúc).

Trong thực hành lâm sàng, khi thăm khám bệnh nhân, người thầy thuốc thường cố gắng tìm kiếm phát hiện mô tổn thương gây đau. Tuy nhiên, theo R.Melzack và P.D. Wall là những người đã đề ra lý thuyết cổng kiểm soát từ 1965, “ có những thương tích không gây đau và có những đau đớn không có thương tích”. Câu nói đó phản ánh thực tế trong đời sống của con người và trong y học như các trường hợp đau do căn nguyên tâm sinh.

Nguyên nhân của đau

• Tổn thương mô thực sự do khối u, thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng, phản ứng viêm, chấn thương, các thủ thuật y học can thiệp, độc tính của thuốc, v.v…
• Tổn thương mô học tiềm tàng do các bệnh thực thể đã được nhận biết mà những tổn thương mô học khó xác định, ví dụ như bệnh đau sợi cơ, độc tố …
• Các yếu tố tâm lý: trạng thái lo lắng, căng thẳng tâm lý hoặc rối loạn tâm thần như trầm cảm có thể gây đau hoặc làm cho đau thực thể nặng hơn, và đau thực thể mạn tính có thể gây ra các rối loạn tâm thần như trầm cảm và lo lắng. Đau mạn tính do tâm lý kéo dài sẽ dẫn đến đau thực thể.

Phân loại đau.

Đau có thể phân thành : đau cảm thụ, đau thần kinh, đau cấp tính, mạn tính.

Đau cảm thụ : đau do kích thích các cảm thụ đau khi các thần kinh cảm giác điều hoà đau còn nguyên vẹn. Đau cảm thụ được chia  thành 2 nhóm là đau thân thể và đau tạng :

• Đau thân thể: các cảm thụ đau ở da, mô mềm và cơ hoặc xương bị kích thích và đau thường được định khu. Đau ở da thường buốt, bỏng rát hoặc  nhói. Đau cơ, xương thường âm ỉ nhưng có thể trở nên đau tăng khi cử động.
• Đau tạng : các cảm thụ đau của các tạng đặc và tạng rỗng bị kích thích do di căn, chèn ép, sưng to hoặc viêm nhiễm các cơ quan do bất kỳ nguyên nhân gì. Đau này thường không khu trú và gây ra cảm giác bị dồn nén, chèn ép.

Đau thần kinh: gây ra do tổn thương mô thần kinh, đặc điểm đau bỏng rát, như điện giật, kim châm hoặc tăng cảm (đau do các tác nhân kích thích mà bình thường không gây đau) ở những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương.

Đau cấp tính, đau mạn tính:

Leriche ( 1936) đã phân biệt hai loại đau: đau cấp tính ( là triệu chứng đau) và đau mạn tính ( là bệnh đau). Đau cấp tính diễn ra dưới một tháng, thường chỉ báo có tổn thương mô cụ thể gây tăng hoạt động kích thích hệ thần kinh. Nếu được điều trị phù hợp, đau sẽ hết và như vậy đau có chức năng bảo vệ cơ thể. Đau mạn tính, kéo dài từ ba đến sáu tháng và có thể diễn ra lâu hơn thời gian dự kiến khỏi bệnh; như vậy không có chức năng bảo vệ mà có thể làm suy giảm sức khỏe và chức năng cơ thể của bệnh nhân.

Đánh giá đau

Đánh giả đau cần tỷ mỷ, khai thác tiền sử của BN về những vấn đề sau:

– Trình tự thời gian: Đau bắt đầu khi nào?. Đau kéo dài bao lâu?

– Vị trí: Đau ở đâu?, có mấy vị trí đau?, đau có lan xuyên không?

– Mức độ đau:

• Để đánh giá mức độ đau thông thường người ta sử dụng các phương pháp đơn giản và có giá trị như: thang điểm số, hoặc thang điểm hình ảnh.
• Mặc dù đau là cảm giác chủ quan, nhưng BN có thể chỉ ra một cách tương đối chính xác mức độ đau của họ bằng việc sử dụng các thang điểm, vì vậy chúng tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị giảm đau tối ưu.
• Sử dụng cùng một thang điểm để theo dõi đau của BN theo thời gian.
• Mỗi BN có thể sử dụng các thang điểm một cách khác nhau và điều trị giảm đau không chỉ dựa trên thang điểm đau mà còn căn cứ vào tình trạng của BN trên lâm sàng.

– Đặc điểm, tính chất của đau, yêu cầu BN mô tả đau để có thể  phân biệt đau thần kinh và đau cảm thụ, đau hỗn hợp …

– Yếu tố điều hòa: Điều gì làm đau tăng lên hoặc làm giảm cơn đau ?

– Những điều trị trước đây: biện pháp, thuốc giảm đau đã sử dụng ?

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (visual analog scales)

Đánh giá đau theo nét mặt Wong-Baker

Điều trị đau

 Các nguyên lý của điều trị đau trong UT.

– Không được trì hoãn việc chẩn đoán và điều trị đau, tất cả các BN có đau phải được điều trị nhằm giảm bớt sự đau đớn và để cải thiện chất lượng cuộc sống cho họ tại bất kỳ giai đoạn nào của bệnh.

– Điều trị và quản lý đau là:

• Loại trừ đau, hoặc làm giảm mức độ nặng của đau đến mức BN có thể chịu đựng được.
• Dự phòng đau tái diễn.
• Làm cho BN có thể thực hiện được các hoạt động bình thường của họ trong cuộc sống hàng ngày.

– Tin tưởng vào mô tả về đau và hiệu quả của điều trị giảm đau của BN bao gồm cả những BN đã sử dụng opioid.

– Phối hợp các phương pháp điều trị để có thể đạt hiệu quả giảm đau (cả can thiệp dùng thuốc hay không dùng thuốc).

– Tìm nguyên nhân đau để điều trị nếu có thể.

– Cá thể hoá các can thiệp và liều giảm đau.

– Chú ý các vấn đề tâm lý xã hội, vì nó có thể gây ra hoặc làm đau nặng hơn hoặc làm giảm hiệu quả điều trị. Vì vậy quản lý đau toàn diện đòi hỏi phải quan tâm đến các vấn đề tâm lý xã hội.

– Quản lý đau có thể được thực hiện tại các cơ sở y tế, tại nhà và tại cộng đồng.

Thang giảm đau 3 bậc của WHO

• Thang giảm đau 3 bậc của WHO, tiếp cận từng bước đối với đau do UT
• Đường dùng thuốc: đường uống được lựa chọn ưu tiên sử dụng hơn
• Cá nhân hoá liều điều trị: Liều chính xác là liều đủ để giảm đau cho một cá thể BN.
• Theo dõi sát đáp ứng của điều trị để đảm bảo hiệu quả điều trị cao nhất và giảm đến mức thấp nhất các tác dụng phụ.

Các thuốc hỗ trợ giảm đau

–  Các thuốc hỗ trợ có thể giảm đau một cách độc lập, hoặc tăng hiệu quả giảm đau và giúp giảm liều của các thuốc NSAID và các opioid.

– Các chỉ định chính: Có ích trong các đau thần kinh. Một số thuốc hỗ trợ có thể có ích trong điều trị đau xương và co thắt cơ. Khi một trong những loại đau này bị nghi ngờ và đau không được giảm một cách thoả đáng với một NSAID hoặc acetaminophen, hãy bổ sung thêm một thuốc hỗ trợ.

•  Đau thần kinh: Gabapentin. liều dùng: bắt đầu 300 mg vào buổi tối, liều tối đa 3600 mg/ngày.
•  Đau xương: Biphosphonate 4mg truyền tĩnh mạch 4 tuần/ lần
•  Đau cơ: Myonal, mydocalm …
•  Chống co thắt (đau tạng), các thuốc kháng cholinergic dùng trong các co thắt cơ đường tiêu hoá nhẹ: papaverin, nospa …
•  Các thuốc chống lo âu: diazepam, stablon, olanzapin…
•  Chống trầm cảm: Amitriptyline, liều dùng: bắt đầu 10-25mg vào buổi tối, liều tối đa 200 mg/ngày. Tác dụng phụ: lơ mơ, hạ huyết áp tư thế đứng
•  Corticosteroid (Prednisolone, dexamethasone, solumedrol..,).Tác dụng phụ: rối loạn tâm thần, lo âu, bệnh cơ, tăng đường máu.

Sử dụng các opioids

Các opioids nhẹ

Đối với đau trung bình hoặc đau dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng các NSAID hoặc acetaminophen không hiệu quả, sử dụng opioid tác dụng nhẹ kèm theo hoặc không kèm theo một NSAID hoặc acetaminophen.

Opioid tác dụng yếu nên được cho liều thường xuyên để duy trì tác dụng giảm đau, nếu BN có rối loạn giấc ngủ ban đêm do opioids, có thể cho liều gấp đôi (liều gây ngủ).

• Codein: Liều dùng: bắt đầu 30-60 mg mỗi 3-4 giờ, liều tối đa 360 mg/ngày. Khuyến cáo cho đau nhẹ, nếu BN không được giảm đau thoả đáng với codein, đau vẫn dai dẳng kéo dài nên được dùng opioid mạnh như morphine.
• Tramadol (dạng phối hợp với acetaminophen )
•  Dextroproxyphene: hiện nay không dùng.

–Các opioid mạnh

Đối với những BN đau không liên tục, opioid tác dụng nhẹ có thể là đủ. Tuy nhiên đối với những BN đau liên tục hoặc phối hợp cả đau liên tục và đau không liên tục ngày càng tồi tệ, khuyên dùng các thuốc opioid có tác dụng mạnh kéo dài.

Các thuốc opioid có tác dụng kéo dài được ưa dùng vì chúng duy trì nồng độ thuốc trong máu hằng định và vì vậy tác dụng giảm đau ổn định hơn so với các opioid tác dụng nhẹ và ngắn.

Để chọn liều opioid có tác dụng kéo dài, bắt đầu cho BN một thuốc tác dụng ngắn và xác định liều chuẩn để kiểm soát đau.

Opioid có tác dụng kéo dài chỉ nên được dùng đều đặn theo giờ ( tại những khoảng thời gian đều đặn trong ngày hoặc trong tuần).

Morphin sulfate:

Liều uống: bắt đầu với 5mg, đánh giá lại sau 60 phút. Nếu đau còn nặng, gấp đôi liều hàng giờ. Sau khi một liều có tác dụng được tìm ra cho thuốc đều đặn 4 giờ 1 lần. Có thể tăng liều 50-100% sau mỗi ngày nếu vẫn đau dai dẳng.

Liều tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da: bắt đầu với 2-5mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da.

Miếng dán da Fentanyl: tác dụng kéo dài 48-72 giờ, rất có ích cho những BN khó uống thuốc do buồn nôn, khó nuốt hoặc rối loạn chức năng dạ dày ruột. Cơ chế hoạt động: Fentanyl, một lipophile, khuếch tán trong các lớp mỡ của da và sau đó vào máu, vì thế đặt miếng dán vào một vùng cơ thể với lớp mỡ dưới da như bụng, cánh tay hoặc mông.

Các chống chỉ định, miếng dán không nên sử dụng cho:

• Những BN suy mòn không có lớp mỡ dưới da.
• Những BN sốt do sự tăng hấp thu, có thể tăng độc tính.
• Những BN nhiều mồ hôi vì miếng dán sẽ không dính.

Tư vấn và hỗ trợ tâm lý

Vai trò của tư vấn và hỗ trợ tâm lý

Tư vấn và hỗ trợ tâm lý là một nhóm các can thiệp hỗ trợ nhằm giúp BN hoặc người thân có thể vượt qua những khủng hoảng tâm lý, những đau buồn quá mức do bệnh tật gây nên.

Một người được chẩn đoán xác định là UT, điều gì sẽ xảy ra với họ ngay lúc đó?, người thầy thuốc phải làm gì và phải thông báo “tin dữ” đó như thế nào để có lợi nhất cho người bệnh và gia đình của họ?

Tất cả các BN đều có một phản ứng về cảm xúc đối với bệnh hiểm nghèo, tuy nhiên ở mỗi người mỗi mức độ khác nhau. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 70% BN UT có loạn thần mà đa số là trầm cảm, do lo lắng quá mức và đau buồn khi biết mình bị bệnh UT.

Người thầy thuốc cần phải có sự đánh giá tâm lý của BN ngay từ khi bệnh được chẩn đoán để tư vấn và hỗ trợ tâm lý kịp thời, tạo niềm tin cho người bệnh tiếp cận các phương pháp ĐT với tâm lý vững vàng để chiến thắng bệnh tật.

Ngày nay, ở các nước phát triển là các thầy thuốc lâm sàng có thể vừa đánh giá một cách hiệu quả sự đau khổ về tâm lý xã hội và tinh thần vừa có thể can thiệp một cách có hiệu quả để làm cho BN và người thân của họ vượt qua khủng hoảng tinh thần.

Nội dung của đánh giá và tư vấn hỗ trợ tâm lý xã hội

• Đánh giá trạng thái cảm xúc: Kết hợp với quan sát, những câu hỏi đặt ra cho BN là cách tốt nhất để đánh giá trạng thái tâm lý và cảm xúc của mỗi BN cụ thể.
• Hỏi xem BN sẽ phản ứng như thế nào với thực tế bị bệnh. Cân nhắc kể tên một phản ứng thông thường, ví dụ như: biết gì về căn bệnh của mình, lo lắng, đau buồn, tuyệt vọng, hay cam chịu một mình, có tin là bệnh của bạn là điều trị được không ?.
• Đánh giá hoàn cảnh xã hội
• Hỗ trợ lập kế hoạch cho tương lai.
• BN UT ở giai đoạn cuối và gia đình họ luôn lo lắng và muốn biết khi nào thì sự sống của người bệnh kết thúc ?. Điều đó là tất yếu nhưng sự dự đoán thời điểm chính xác là khá khó khăn. Nhưng với thái độ ân cần và chia sẻ của người thầy thuốc sẽ giúp họ vượt qua những thời khắc khó khăn, tư vấn cho họ những việc cần thiết phải làm như :
• Viết di chúc, phân chia tài sản.
• Nói lời tạm biệt.

Cái chết nhân đạo

Tự vẫn có sự hỗ trợ của thầy thuốc hoặc cái chết nhân đạo:

• Tự vẫn có sự hỗ trợ của thầy thuốc: Người bệnh tự vẫn bằng thuốc, thông tin hoặc các phương tiện khác do thầy thuốc cung cấp với mục đích đi đến tử vong hoặc thúc đẩy nhanh cái chết.
• Cái chết nhân đạo (Euthanasia): Người thầy thuốc có hành vi chủ ý gây tử vong cho BN

Cố ý gây tử vong cho bệnh nhân:

• Là bất hợp pháp ở hầu hết tất cả các nước
• Được coi là vô đạo đức trong mọi hoàn cảnh
• Nghiêm cấm mọi hành vi cố ý gây tử vong cho người bệnh

Nguồn: bệnh viện 103