Cách khám tai - bệnh viện 103

1. Hỏi bệnh.

Khai thác những triệu chứng sau đây: Đau tai, giảm thính lực, ù tai, chảy mủ, chóng mặt và liệt mặt.

Thời gian xuất hiện, diễn biến, liên quan của các triệu chứng với nhau, với toàn thân với các cơ quan khác. Những triệu chứng chức năng nh­ đau, điếc, ù tai, chóng mặt mà bệnh nhân kể, cần phân tích xem có đúng không? Vì bệnh nhân có thể dùng những từ không đồng nghĩa với thầy thuốc. Thí dụ có những bệnh nhân kêu là chóng mặt nh­ng khi hỏi kỹ thế nào là chóng mặt, thì họ kể rằng mỗi khi đứng dậy nhanh thì tối sầm mắt kèm theo nảy đom đóm mắt. Chúng ta gọi hiện t­ượng này là hoa mắt (éblouisement) chứ không phải chóng mặt (vettige)

Ngoài ra, chúng ta phải tìm hiểu thêm về các hiện tư­ợng bệnh lý ở những cơ quan khác như­ tim, mạch máu, phổi, đ­ờng tiêu hoá…tất cả các triệu chứng đó sẽ giúp chúng ta nhiều trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.

• Tình trạng toàn thân của ngư­ời bệnh: tình trạng nhiễm khuẩn, thể trạng suy nh­ợc.
• Đã điều trị thuốc gì chư­a, phư­ơng pháp điều trị tr­ớc đây, đã mổ ch­a? ai là ng­ời mổ, mổ ở đâu? …
• Các rối loạn của cơ quan khác như­ thần kinh, tiêu hoá (hỏi bệnh nhân xem có kém tiêu hoá, có bị thấp khớp không? Những bệnh toàn thân có ảnh h­ưởng đến một số hiện t­ượng nh­ư: ù tai, điếc, chóng mặt v.v…
• Hỏi về tiền sử: cần hỏi về tiền sử cá nhân, gia đình, các yếu tố sinh hoạt, nghề nghiệp, thói quen như­ hút thuốc lá, uống r­ượu, dị ứng thuốc, đẻ non.

2. Thăm khám thực thể.

2.1. Khám bên ngoài.

• Quan sát và phát hiện những biến đổi về hình thái của da, các biến dạng ở vành tai (do bẩm sinh), những trư­ờng hợp viêm bạch mạch do mụn nhọt hay rò x­ương chũm. Chúng ta quan sát vành tai, cửa tai xem da ở trư­ớc tai và sau tai.
• Sờ nắn vùng chũm, vành tai để biết đ­ợc điểm đau và chỗ s­ng phân biệt viêm tai ngoài đơn thuần tiên l­ợng tốt hơn so với viêm x­ơng chũm.
• Dùng ngón tay cái ấn vào những điểm kinh điển như­: hang chũm, mỏm chũm, bờ chũm, nắp tai để tìm điểm đau. Chú ý hiện t­ượng nhăn mặt khi ta ấn vào tai bệnh.
• Đối với trẻ nhỏ chúng ta không nên dựa hoàn toàn vào sự trả lời của nó vì sờ vào chỗ nào nó cũng kêu đau hoặc khóc thét lên. Trái lại chúng ta đánh giá cao hiện t­ợng nhăn mặt vì đau khi chúng ta ấn vào tai bệnh.
• Tay sờ giúp chúng ta phát hiện sự đóng bánh ở sau tai hoặc s­ưng hạch ở trước tai
• Tiếp sau đó chúng ta khám ống tai ngoài và màng nhĩ.

2.2. Soi tai và màng tai.

• Nếu soi tai trẻ em là trẻ nhỏ, nên cho đi đái trư­ớc khi khám nhờ một ng­ời phụ bế trên lòng. Nếu trẻ quấy khóc, dãy giụa, cuộn trẻ vào một khăn to nhờ 3 ng­ời giữ, một ng­ời giữ đầu, 1 ng­ời giữ vai và tay và 1 ng­ời giữ chi d­ưới. Hoặc ng­ời mẹ phải bế em bé trên đùi và ôm ghì em bé vào ngực để giảm sự sợ hãi và dãy dụa.
• Nếu bệnh nhân là ng­ời lớn để họ ngồi đối diện với thầy thuốc. Bệnh nhân quay đầu, h­ớng tai đ­ợc khám đối diện với thầy thuốc, chú ý khám tai tốt tr­ước, tai bệnh sau.
• Dùng tay trái với tai phải kéo vành tai lên phía trên và ra phía sau, đánh giá độ rộng của ống tai và chọn speculum vừa cỡ với ống tai. Nên hơ ấm dụng cụ (mùa lạnh) tr­ớc khi cho vào taii . Khi đặt speculum không nên đẩy thẳng từ ngoài vào trong mà phải theo chiều cong của ống tai, tránh làm tổn thư­ơng thành ống tai.
• Nếu có ráy hoặc mủ ống tai thì phải lấy ráy hoặc lau sạch mủ rồi mới khám tai.
• Muốn thấy phần trên của màng nhĩ cần phải h­ướng phễu soi tai về phía trên và phía tr­ước.

Quan sát từ ngoài vào trong: Ống tai có nhọt, loét, x­ớc da, có dị vật hay nút ráy không?

Khám màng nhĩ:

Phải biết đư­ợc hình dạng, màu sắc, độ nghiêng của màng nhĩ, hình dạng các mốc giải phẫu, độ lõm, độ phồng, có thủng, có rách không, để chẩn đoán viêm tai giữa.

Hình ảnh màng nhĩ bình th­ờng: Màng nhĩ hình trái xoan, màu trắng bóng như­ vỏ củ tỏi. ở ng­ời lớn màng nhĩ nghiêng về phía ngoài 45o so với trục đứng của ống tai ngoài. ở hài nhi góc này lên trên 60o. Vì vậy nên màng nhĩ rất khó xem ở loại bệnh nhân này.

Ng­ời ta chia màng nhĩ làm 2 phần, phần căng và phần chùng. Ranh giới giữa 2 phần là dây chằng nhĩ búa tr­ước và dây chăng nhĩ búa sau. Giữa phần căng chúng ta thấy có điểm lõm, đó là rốn màng nhĩ t­ương xứng với cực d­ưới của cán búa.

Cán búa là 1 cái gờ dọc đi từ bờ trên của màng căng xuống đến rốn màng nhĩ, nó hơi nghiêng về phía tr­ớc khoảng 15o. Ở cực trên của cán búa có 1 điểm lồi bằng đầu kim ghim, đư­ợc gọi là mõm ngắn của x­ơng búa. Về phía dư­ới và tr­ớc của màng nhĩ có 1 vùng sáng hình tam giác. Đó là sự phản chiếu ánh đèn do mặt bóng của màng nhĩ (gọi là nón sáng)

Phần chùng bắt đầu từ phía trên dây chằng nhĩ búa, màng nhĩ ở đây màu hồng, dễ nhầm lẫn với da của ống tai. Phần chùng còn đ­ược gọi là màng Srapnen (Shrapnell) và ngăn cách th­ợng nhĩ với ống tai ngoài.

Trong khi khám màng nhĩ chúng ta nên bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và nuốt n­ớc bọt (nghiệm pháp Toyenbe) để xem màng nhĩ có di động không. Chúng ta có thể thay thế nghiệm pháp này bằng cách bơm không khí vào ống tai với Speculum Sieglơ.

Trong tr­ờng hợp tai bị bệnh chúng ta sẽ thấy sự thay đổi màu sắc, độ bóng, độ nghiêng của màng nhĩ. Trong tr­ờng hợp tai giữa có mủ thì màng nhĩ sẽ bị đẩy lồi ra ngoài. Sự vắng mặt của tam giác sáng và của những nếp gờ sẽ nói lên màng nhĩ bị phù nề. Màng nhĩ cũng có thể bị thủng hoặc có những sẹo mỏng, sẹo dầy, sẹo dính, sẹo vôi hoá.

Màng nhĩ bình th­ường ở mỗi ng­ời có thể khác nhau vì vậy phải xem cả 2 tai để có cơ sở so sánh.

Bình th­ờng màng căng có hình tròn, màu trắng xám hơi nghiêng so với trục ống tai. Màng trùng màu đục, có hình tam giác.

Các mốc giải phẫu:

• Mấu ngắn xư­ơng búa: nhỏ bằng đầu đinh ghim, lồi lên và lộ ra qua màng nhĩ, đó là mỏm ngắn của x­ương búa.
• Cán x­ương búa: là một nếp trắng xuống d­ới và ra sau tới giữa màng căng.
• Tam giác sáng: từ trung tâm màng nhĩ ta thấy hiện lên một vùng sáng do sự phản chiếu tia sáng lên mặt của màng nhĩ.
• Dây chằng nhĩ búa trư­ớc và sau: đi từ mấu ngắn x­ương búa ngang ra phía trư­ớc và phía sau.
• Màng chùng: ở trên mấu ngắn x­ương búa và dây chằng nhĩ búa (màng Srapnell)
• Màng căng: d­ưới màng trùng.

Nếu màng nhĩ thủng cần xem kỹ lỗ thủng, ở màng căng hay màng trùng, hình thái lỗ thủng, một lỗ hay nhiều lỗ, kích th­ớc và có sát khung x­ơng không? bờ lỗ thủng có nhẵn hay nham nhở, có pô líp không …

Khám vòi Eustachi:

Chúng ta có nhiều cách thử để xem vòi nhĩ Eustachi có bị tắc không.

• Nghiệm pháp Toyenbee: bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và nuốt n­ớc bọt, nếu bệnh nhân có nghe tiếng kêu ở tai là vòi nhĩ thông.
• Nghiệm pháp Valsava: bảo bệnh nhân bịt mũi, ngậm miệng và thổi hơi thật mạnh làm phồng cả 2 má, nếu bệnh nhân có nghe thấy tiếng kêu ở tai là vòi nhĩ thông.
• Nghiệm pháp Polizer: bảo bệnh nhân  ngậm 1 ngụm n­ớc, bịt 1 bên mũi, thầy thuốc dùng 1 quả bóng cao su to bơm không khí vào mũi bên kia trong khi bệnh nhân  nuốt n­ước, nếu bệnh nhân  nghe tiếng kêu trong tai tức là vòi Eustachi thông.

3. X-Quang.

Khi có nghi ngờ viêm tai x­ơng chũm cần chụp phim xác định các tổn th­ơng.

Các t­ thế: Schuller, Chaussee III, Stenver, Mayer.

Bình th­ường: thấy rõ các thông bào và vách ngăn của chúng.

Bệnh lý:

• Các thông bào mờ, các vách ngăn không rõ trong viêm x­ơng chũm cấp.
• Các thông bào mờ, các vách ngăn mất, có vùng sáng, xung quanh mờ bờ đậm nét, trong lởn vởn nh­ mây nghĩ tới bệnh tích có cholesteatome trong viêm x­ơng chũm mạn có cholesteatome .

Nguồn: Bệnh viện 103