Các rối loạn đông máu có thể gặp trong hồi sức cấp cứu

Rối loạn đông máu là hội chứng máu chảy mà không đông lại như bình thường do sự thiếu hụt các yếu tố đông máu. Cụ thể, với những người bình thường, khi bị chảy máu, các tiểu cầu sẽ kết dính với nhau bởi các yếu tố đông máu, các cục máu đông được hình thành giúp cầm máu. Tuy nhiên, ở những người bị rối loạn đông máu, do các yếu tố đông máu bị thiếu hoặc hoạt động không bình thường khiến máu chảy liên tục và khó cầm.

Các yếu tố thiếu hụt có thể là do protein trong máu hoặc protein có tồn tại nhưng hoạt động không bình thường khiến máu khó đông. Thời gian để điều trị rối loạn đông máu là rất dài.

Nguyên nhân của RLĐM:

• Nhiễm khuẩn (52%): là yếu tố nguy cơ cao nhất của rối loạn đông máu (giảm tiểu cầu do giảm sinh, tăng phá hủy, tăng tiêu thụ tại lách, giảm các yếu tố đông máu).
• Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC): chiếm 25%, là biến chứng của rất nhiều bệnh nguyên như nhiễm khuẩn, chấn thương, các biến chứng sản khoa...
• Mất máu nặng (8%).
• Huyết khối vi mạch (1%): ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch (thrombocytopenia thrombotic pupura - TTP), hội chứng tan máu tăng ure huyết (hemolytic uremic syndrome - HUS) là những bệnh cảnh hiếm gặp.
• Giảm tiểu cầu do Heparin (Heparin Induced Thrombocytopenia - HIT), bệnh nhân trong hồi sức thường phải dùng Heparin (trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn) để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, lọc máu...
• Giảm tiểu cầu do thuốc (10%): Quinine, điều trị hóa chất, thuốc chẹn kênh calci, các thuốc khác.
• Giảm tiểu cầu do miễn dịch (3%): hội chứng kháng Phospholipid hoặc Lupus ban đỏ hệ thống...
• Sau ghép tủy xương (10%).
• Mang thai/ sau đẻ (21%).
• Các rối loạn khác: ung thư (10%), tăng huyết áp ác tính...

Biểu hiện lâm sàng:

• Chảy máu quá nhiều sau chấn thương hoặc phẫu thuật, sau khi nhổ răng hoặc khám nha khoa.
• Chảy máu bất thường không rõ nguyên nhân mặc dù chỉ ở mức độ trung bình.
• Chảy máu cam thường xuyên và kéo dài.
• Xuất huyết dưới da và niêm mạc: dạng chấm, dạng ban hay mảng bầm tím...
• Phân hoặc nước tiểu có máu.
• Sưng đau các cơ khớp.
• Phụ nữ mắc rối loạn máu đông sẽ tăng lưu lượng máu trong thời kỳ kinh nguyệt.
• Mệt mỏi và khó thở như thiếu máu.
• Nôn mửa kéo theo máu.
• Rối loạn ý thức.
• Sốt.

Mất máu nặng: Mất máu nặng là một trong những nguyên nhân gây nguy cơ rối loạn đông máu trong hồi sức cấp cứu.

Huyết khối vi mạch: Ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch, hội chứng tan máu tăng ure huyết là những bệnh cảnh hiếm gặp gây gây rối loạn đông máu.

Suy giảm tiểu cầu: Một số bệnh ung thư làm giảm mức độ tiểu cầu trong máu, khiến tiểu cầu bị tổn thương về hình thái và chức năng trong đó chức năng đông máu không thể hoạt động bình thường dẫn đến máu khó đông.

Mắc các bệnh lý nhiễm trùng, bệnh mãn tính: Các bệnh ung thư gan, viêm gan, xơ gan, ung thư tuyến tụy... gây tổn thương thành mạch. Cấu trúc thành mạch bị biến đổi làm cho thành mạch tổn thương, kém bền vững gây ra nguy cơ dễ bị chảy máu.

Nhiễm khuẩn: Cơ thể bị nhiễm khuẩn hoặc nhiễm độc làm fibrin bị tiêu hủy ngăn cản quá trình đông máu.

Những tai biến sản khoa, sau các ca phẫu thuật: Những tai biến sản khoa, các ca phẫu thuật là một trong những nguyên nhân gây nguy cơ rối loạn đông máu trong hồi sức.

Sử dụng thuốc: Các loại thuốc kháng sinh, thuốc chống đông máu, thuốc kháng ung thư sẽ ngăn chặn sự tăng trưởng và tái tạo những mạch máu mới dẫn đến rối loạn đông máu. Một số thuốc như: quinine, thuốc điều trị hóa chất, thuốc chẹn kênh calci,...

Nhóm máu: Nhóm máu có liên quan đến rối loạn đông máu. Những người có nhóm máu O sẽ có nồng độ các yếu tố đông máu thấp hơn những người có nhóm máu A,B và AB. Do đó, những người có nhóm máu O sẽ dễ có nguy cơ bị rối loạn đông máu và chảy máu nặng hơn.

3.1. Nguyên tắc xử trí

• Điều trị bệnh nguyên là chính;
• Điều trị các nguyên nhân rối loạn đông máu;
• Điều trị thay thế và điều trị hỗ trợ.

3.2. Xử trí

Việc đầu tiên cần làm là cầm máu, ổn định các chức năng sống, bồi phụ thể tích... Sau đó, tùy theo nguyên nhân gây rối loạn đông máu trong hồi sức cấp cứu để xử trí phù hợp. Cụ thể:

• Rối loạn đông máu do giảm tiểu cầu
  • Truyền tiểu cầu;
  • Khi tiểu cầu > 100.000/μl chứng tỏ bệnh đã hồi phục thì bổ sung thêm Warfarin và duy trì chất ức chế Thrombin trực tiếp cho đến khi đạt được điều trị bằng Warfarin.
• Đông máu nội mạch rải rác
  • Bổ sung chế phẩm máu;
  • Thuốc chống đông (ngừng thuốc chống đông khi nghiệm pháp rượu âm tính, D – dimer giảm và tiểu cầu tăng trở lại);
  • Thuốc điều trị tiêu sợi huyết (chỉ định khi có biểu hiện tiêu sợi huyết thứ phát tăng cao, lâm sàng có chảy máu nặng, Fibrinogen tiếp tục giảm, D – dimer tăng cao);
  • Transamin tiêm tĩnh mạch 10 mg/kg x 2 – 4 lần/ ngày.

• TTP/HUS:
• Thay huyết tương (PEX) kết hợp hoặc truyền Globulin miễn dịch với điều trị hỗ trợ (hồi sức tuần hoàn, hô hấp, thận nhân tạo ...).
• Điều trị TTP: Chỉ truyền khối tiểu cầu khi có chảy máu nguy hiểm; không thiếu hụt ADAMTS 13; không dùng Corticoid Tiếp tục PEX cho đến khi đáp ứng; bắt đầu PEX hằng ngày, với plasma.
• Rối loạn đông máu do thiếu hụt các yếu tố đông máu:
• Điều trị bệnh chính kết hợp với điều trị thay thế các yếu tố đông máu.
• Điều trị thay thế: Bổ sung Vitamin K bằng tiêm đường tĩnh mạch, dưới da, tiêm bắp hoặc đường uống; truyền Plasma tươi đông lạnh 10 - 15 ml/ kg (4 -6 đơn vị) và tiểu cầu trong trường hợp có chảy máu hoạt động.