Bệnh Zona- Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA 

• Bệnh zona hay herpes zoster là bệnh nhiễm trùng da với biểu hiện là các ban  đỏ, mụn nước, bọng nước tập trung thành đám, thành chùm dọc theo đường phân bố  của thần kinh ngoại biên. Bệnh do sự tái hoạt của virút Varicella zoster (VZV) tiềm  ẩn ở rễ thần kinh cảm giác cạnh cột sống. 
• Bệnh hay gặp ở những người già, những người suy giảm miễn dịch, đặc biệt  ở người nhiễm HIV/AIDS. 

2. CĂN NGUYÊN, BỆNH SINH  

a) Căn nguyên 

Căn nguyên là một virút hướng da và thần kinh có tên là Varicella zoster  virus (VZV), thuộc họ virút herpes, và cũng chính là virút gây bệnh thủy đậu. 

b) Bệnh sinh  

Ở người đã mắc bệnh thủy đậu, sau khi khỏi, một số ít virút tồn tại trong các  hạch thần kinh cảm giác cạnh cột sống dưới dạng tiềm tàng, im lặng. Khi gặp điều  kiện thuận lợi (các yếu tố khởi động) như suy giảm miễn dịch (suy giảm về thần  kinh và thể lực, người già yếu, dùng thuốc ức chế miễn dịch, các bệnh về máu, đái  tháo đường), bệnh tạo keo (đặc biệt là bệnh lupus ban đỏ), stress, điều trị tia xạ, ung  thư, HIV/AIDS..., virút sẽ tái hoạt, nhân lên và lan truyền gây viêm lan toả và hoại  tử thần kinh. Đồng thời virút lan truyền ngược chiều đến da, niêm mạc và gây tổn  thương. 

3. CHẨN ĐOÁN 

a) Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào lâm sàng. 

- Lâm sàng 

+ Tiền triệu: bệnh khởi đầu với các cảm giác bất thường trên một vùng da  như bỏng, nóng rát, châm chích, tê, đau, nhất là về đêm, hiếm gặp hơn là dị cảm ở  một vùng hoặc nhiều dây thần kinh chi phối từ 1-5 ngày. Kèm theo có thể nhức đầu,  sợ ánh sáng và khó chịu. Thời kỳ này được cho là thời kỳ virút lan truyền dọc dây  thần kinh.  

+ Khởi phát: khoảng nửa ngày đến một ngày sau, trên vùng da có dấu hiệu  tiền triệu xuất hiện những mảng đỏ, hơi nề nhẹ, đường kính khoảng vài cm, gờ cao hơn mặt da, sắp xếp dọc theo đường phân bố thần kinh và dần dần nối với nhau  thành dải, thành vệt.  

+ Toàn phát 

• Triệu chứng da: vài ngày sau, trên những mảng đỏ da xuất hiện mụn nước,  bọng nước tập trung thành đám giống như chùm nho, lúc đầu mụn nước căng, dịch  trong, sau đục, hóa mủ, dần dần vỡ đóng vảy tiết. Thời gian trung bình từ khi phát  tổn thương đến khi lành sẹo khoảng 2-4 tuần. Người cao tuổi tổn thương nhiều, diện  rộng; mụn nước, bọng nước có thể xuất huyết, hoại tử da, nhiễm khuẩn, sẹo xấu và  kéo dài. Ở trẻ em tổn thương ít, tiến triển nhanh. 
• Vị trí: thường chỉ ở một bên, không vượt quá đường giữa cơ thể và theo  đường phân bố của một dây thần kinh ngoại biên; cá biệt bị cả hai bên hay lan toả.  
• Hạch bạch huyết vùng lân cận sưng to. 
• Triệu chứng cơ năng: đau xuất hiện sớm, có thể trước cả tổn thương ngoài da  và luôn thay đổi trong suốt thời gian bệnh tiến triển. Mức độ đau rất đa dạng từ nhẹ  như cảm giác rát bỏng, âm ỉ tại chỗ hay nặng như kim châm, giật từng cơn. 
• Triệu chứng đau thường phụ thuộc vào lứa tuổi. Ở trẻ em, người trẻ đau ít.  Người nhiều tuổi đau thành từng cơn, kéo dài, thậm chí hàng năm khi tổn thương  ngoài da đã lành sẹo, còn gọi là đau sau zona.  
• Các rối loạn khác: có thể thấy rối loạn bài tiết mồ hôi, vận mạch, phản xạ  dựng lông (nhưng hiếm gặp). 

- Các thể lâm sàng 

+ Theo vị trí tổn thương 

• Zona liên sườn và ngực bụng: là thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm 50%  trường hợp. 
• Zona cổ (đám rối cổ nông) và cổ cánh tay. 
• Zona gáy cổ: có tổn thương ở gáy, da đầu, vành tai.  
• Zona hông, bụng, sinh dục, bẹn, xương cùng, ụ ngồi, đùi. 

+ Theo hình thái tổn thương: những hình thái này thường gặp ở những người  suy giảm miễn dịch như HIV/AIDS, ung thư, hoá trị liệu..., bao gồm: 

• Zona lan toả (disseminated zoster). 
• Zona nhiều dây thần kinh. 
• Zona tái phát. 

+ Các thể zona đặc biệt

• Zona mắt: chiếm 10-15% các thể zona. Do tổn thương thần kinh V hay thần  kinh sinh ba chi phối cho mắt, hàm trên và hàm dưới, trong đó tổn thương nhánh  mắt gấp 5 lần các nhánh khác. Có thể có các biến chứng về mắt như viêm kết mạc,  giác mạc, củng mạc, thậm chí nặng đe doạ thị lực như hoại tử võng mạc cấp tính,  viêm dây thần kinh thị giác, hội chứng đỉnh ổ mắt, viêm hậu củng mạc, glaucome  thứ phát...  
• Zona hạch gối hay hội chứng Ramsay Hunt: do thương tổn hạch gối của dây  thần kinh VII. Bệnh nhân liệt mặt một bên, ù tai, nghe kém hoặc mất khả năng  nghe, buồn nôn, nôn, chóng mặt và giật nhãn cầu. Mắt không nhắm kín được (hở  mi), có dấu hiệu Charler Bell. Mất cảm giác vị giác một bên 2/3 trước lưỡi, mụn  nước mọc ở màng nhĩ, ống tai, vành tai. Có thể có viêm não, màng não. 
• Zona vùng xương cùng (S2, S3, S4): do viêm dây thần kinh chi phối vùng  bàng quang. Bệnh nhân khó tiểu, tiểu dắt, bí tiểu, có trường hợp tiểu máu và tiểu  mủ. Đau bụng giống như các triệu chứng ngoại khoa, đau quặn bụng dưới, căng tức,  bí trung đại tiện, hậu môn co thắt và cứng như đá không thể khám được, đau nhức  vùng da một bên sinh dục kèm theo thương tổn da điển hình.  
• Zona tai: cảm giác rát bỏng, đau vùng tai, có thể lan ra thái dương và gáy.  Ðau xảy ra từng cơn kéo dài nhiều ngày làm bệnh nhân không ăn, không ngủ được,  đặc biệt là zona tai kết hợp với zona họng gây đau họng không nuốt được. Rối loạn  cảm giác vùng mặt, liệt mặt ngoại biên, nghe kém. 
• · Zona ở người nhiễm HIV/AIDS: bệnh zona ở người có HIV dương tính giai  đoạn sớm tương tự như bệnh zona ở người bình thường. Nếu nhiễm HIV giai đoạn  muộn/AIDS, zona có thể tái phát thường xuyên, tổn thương không điển hình như  xuất hiện trên diện rộng, mụn nước xuất huyết, hoại tử, nhiễm khuẩn, sẹo xấu, bệnh  kéo dài. 

- Cận lâm sàng 

• Chẩn đoán tế bào Tzanck: thấy các tế bào gai lệch hình và tế bào đa nhân  khổng lồ. 
• Nuôi cấy virút: thường ít thực hiện. 
• PCR với bệnh phẩm trong dịch và các mô. 
• Sinh thiết da: được tiến hành nếu lâm sàng không điển hình. 
• Xét nghiệm HIV. 

b) Chẩn đoán phân biệt: tùy theo từng giai đoạn  

• Giai đoạn khởi phát: phân biệt với các loại đau như đau đầu, viêm mống  mắt, viêm màng phổi, viêm thần kinh cánh tay, đau do bệnh tim, viêm ruột thừa  hoặc viêm túi mật, sỏi mật, đau quặn thận, thoát vị đĩa đệm, đau thần kinh toạ...
• Giai đoạn mụn nước, bọng nước: phân biệt với herpes simpex, viêm da tiếp  xúc dị ứng (với một số loại cây cỏ, côn trùng). Hiếm hơn là một số bệnh da bọng  nước tự miễn như pemphigus, pemphigoid, Duhring-Brocq, bệnh tăng IgA thành  dải. 

4. ĐIỀU TRỊ 

a) Mục tiêu điều trị: làm liền tổn thương; giảm đau; ngăn ngừa biến chứng.

b) Phác đồ điều trị 

- Trường hợp không biến chứng và ở người có miễn dịch bình thường: 

+ Tại chỗ: bôi hồ nước, dung dịch màu millian, castellani, mỡ acyclovir, mỡ  kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn 

+ Toàn thân: 

• Uống acyclovir: thuốc kháng virus có tác dụng nhanh lành vết thương, giảm  số tổn thương mới và giảm đau sau zona. Thuốc nên được dùng sớm, tốt nhất trong  vòng 72 giờ đầu. Liều 800mg x 5 lần/ngày trong 7-10 ngày 
• Hoặc, famciclovir 500mg mỗi 8 giờ (3 lần mỗi ngày) x 7 ngày 
• Hoặc, valacyclovir 1000mg mỗi 8 giờ (3 lần mỗi ngày) x 7 ngày 
• Ngoài ra: kháng sinh chống bội nhiễm; giảm đau, kháng viêm, an thần, sinh  tố nhóm B liều cao. Nếu đau dai dẳng: bôi kem chứa lidocain và prilocain, kem  capsaicin, lidocain gel, uống thuốc chống trầm cảm ba vòng, phong bế thần kinh và  vật lý trị liệu kết hợp. Corticoid: có tác dụng giảm đau trong thời kỳ cấp tính và  nhiều tác giả cho rằng thuốc có tác dụng giảm đau sau zona. 

- Trường hợp suy giảm miễn dịch hay tổn thương lan rộng: 

• Tiêm tĩnh mạch acyclovir 30mg/kg/ngày, chia 3 lần x 7 ngày hoặc cho đến  khi thương tổn đóng vảy tiết. 

- Trường hợp có tổn thương mắt: kết hợp khám chuyên khoa mắt, điều trị  acyclovir đường tĩnh mạch. 

- Đau sau zona (post herpetic neuralgia-PHN): là hiện tượng đau dai dẳng  trên 1 tháng, thậm chí hàng năm với biểu hiện đau nhạy cảm, rát bỏng, đau âm ỉ hay  đau nhói như dao đâm ở vùng da tổn thương zona đã lành sẹo. Bệnh thường xuất  hiện ở người già, người suy giảm miễn dịch, mắc bệnh ung thư. Nguyên nhân: do  VZV gây viêm, hoại tử và xơ hóa các đầu mút thần kinh. Một số trường hợp có thể  kèm đau cơ, đau khớp, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. 

- Điều trị và dự phòng PHN: 

• Điều trị bệnh zona bằng thuốc kháng virus sớm trong vòng 72 giờ đầu.
• Amitripylin viên 25mg, liều 25-75mg/ngày. Tác dụng phụ: hạ huyết áp tư  thế, ngủ gà, khô miệng, lú lẫn, táo bón, bí tiểu, tăng cân. Hạn chế tác dụng phụ bằng  cách dùng liều tăng dần. 
• Carbamazepin viên nén 200mg, liều 400-1.200mg/ngày. Tác dụng phụ:  chóng mặt, buồn nôn lúc bắt đầu điều trị, hạn chế bằng cách tăng dần liều. 
• Gabapentin viên 300mg, liều 900-2.000mg/ngày. Tác dụng phụ: ngủ gà,  nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đi loạng choạng, run. Hạn chế tác dụng phụ bằng  cách tăng dần liều. 
• Pregabalin 150mg-300mg/ngày. 
• Bôi kem chứa lidocain và prilocain tại chỗ, ngày 3-4 lần.