Bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm khớp vẩy nến - Bộ y tế 2014

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp vẩy nến là một bệnh được xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Đó là bệnh lý kết hợp thương tổn vẩy nến ở da và/ hoặc móng và tình trạng viêm khớp ngoại biên, có kèm theo tổn thương tại cột sống. Ở người lớn, có từ 5 đến 42% bệnh nhân vẩy nến có biểu hiện tổn thương viêm khớp. Viêm khớp vẩy nến ở trẻ em (Juvenile psoriatic arthritis) chiếm 8-20% các trường hợp viêm khớp ở lứa tuổi này. Tuổi thường gặp 9 – 12 tuổi. Tuổi khởi phát là 4-5 tuổi đối với trẻ gái và 10 tuổi với trẻ trai. Bé gái gặp nhiều hơn bé trai với tỉ lệ 3:2. Biểu hiện ở khớp có thể xuất hiện trước khi có các biểu hiện ở da (19%), hoặc đồng thời (16%) hoặc các biểu hiện ở da lại xuất hiện trước khi có viêm khớp. Trường hợp bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng khớp trước triệu chứng da thì việc khai thác tiền sử gia đình rất cần thiết cho chẩn đoán.

2. NGUYÊN NHÂN

Cơ chế bệnh sinh của bệnh cho đến nay vẫn chưa được biết tường tận, tuy nhiên 23,4% đến 71% trẻ bị vẩy nến có tiền sử trong gia đình có người mắc bệnh. Bệnh có mối liên quan chặt chẽ với kháng nguyên bạch cầu HLA – Cw6.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Triệu chứng lâm sàng

- Biểu hiện ở khớp:

•  Viêm một hoặc vài khớp: thường viêm những khớp nhỏ ở bàn tay như khớp ngón xa, khớp ngón gần, có thể viêm khớp gối. Các khớp viêm không đối xứng. Thể này thường gặp ở trẻ gái, chiếm tỉ lệ 55 - 70%.
•  Ngón tay ngón chân sưng nề, đỏ như hình “khúc dồi”: có thể ở một hoặc nhiều ngón do tình trạng viêm lan tỏa phần mềm ngón tay.
•  Viêm nhiều khớp đối xứng ít gặp. Thể này có biểu hiện viêm khớp giống viêm khớp dạng thấp nên dễ chẩn đoán nhầm nếu không chú ý đến những tổn thương kèm theo ở ngoài da. Yếu tố dạng thấp (RF) âm tính.
•  Viêm khớp phá hủy khớp nhiều gây tàn phế: thể này hiếm gặp (3 - 5%) để lại di chứng nặng nề.
•  Thể cột sống: Biểu hiện đau, hạn chế vận động cột sống thắt lưng, viêm các điểm bám tận, viêm khớp cùng chậu. Thể này thường gặp ở trẻ trai. Tỷ lệ mắc bệnh 5 - 33%. Có liên quan nhiều đến kháng nguyên bạch cầu HLA – B27.

- Biểu hiện ở ngoài da:

•  Tổn thương da là những mảng viêm đỏ, phủ nhiều lớp vẩy dễ bong, mầu trắng đục như nến. Thương tổn có kích thước đa dạng, có thể nhỏ vài mm hoặc lan rộng thành mảng. Vị trí tổn thương có thể ở mặt trước của chân, tay, những vùng tì đè, da đầu, những khe kẽ như nách, kẽ mông, nếp lằn dưới vú, thậm chí trong rốn.
•  Tổn thương ở móng: do tình trạng loạn dưỡng móng, biểu hiện mất mầu móng, dầy móng, lỗ rỗ như kim châm, có thể bong móng.
•  Tổn thương viêm mắt: biểu hiện viêm màng mạch nho, chiếm tỉ lệ 14 -17% trẻ viêm khớp vẩy nến.

3.2. Cận lâm sàng

− Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm: Tốc độ lắng máu, CRP có thể tăng cao trong giai đoạn tiến triển của bệnh. Tế bào máu ngoại vi thường không thay đổi, khi bị bệnh nhiều năm số lượng hồng cầu có thể giảm.

− Acid uric máu có thể tăng cao.

− Yếu tố dạng thấp (RF) âm tính.

− Các kháng nguyên bạch cầu: HLA – B27 là một yếu tố tiên lượng. HLA – B27 dương tính thường liên quan với viêm khớp vảy nến thể nhẹ và có biểu hiện viêm khớp cùng chậu. Kháng nguyên HLA Cw6 (+).

− Trong một số trường hợp viêm khớp vảy nến thiếu niên có xét nghiệm về ANA dương tính, mặc dù đây là xét nghiệm chỉ điểm cho các bệnh tự miễn khác.

− Xquang:

•  Hình ảnh bào mòn, khuyết xương ở các khớp ngón gần, ngón xa bàn tay, bàn chân.
•  Với thể phá hủy khớp nhiều có thể thấy hình ảnh tiêu xương nhiều ở các xương ngón tay, ngón chân, hình ảnh Xquang xương bị tổn thương giống như hình ảnh “bút chì cắm vào lọ mực” – “pencil – in – cup deformity”.
•  Hình ảnh viêm dính khớp cùng chậu, xơ hóa các dây chằng cột sống giống như viêm cột sống dính khớp.

- Nghiệm pháp cạo Brocq vùng da bị tổn thương thấy hiện tượng lớp vẩy da xếp thành nhiều lớp, sau khi cạo hết lớp vẩy lộ ra những điểm chảy máu. Làm xét nghiệm giải phẫu bệnh: thấy tình trạng tăng sinh tế bào thượng bì.

3.3. Chẩn đoán xác định

- Chủ yếu dựa vào lâm sàng tổn thương da phối hợp với tổn thương khớp. Có một vài tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại bệnh viêm khớp vảy nến thiếu niên (CASPAR, Vasley và Espinoza...). Phần dưới đây trình bày tiêu chuẩn CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) được xây dựng bởi một nhóm nghiên cứu quốc tế lớn, có độ đặc hiệu cao hơn so với tiêu chuẩn Vasey và Espinoza (98,7% so với 96%) nhưng có độ nhạy thấp hơn ( 91,4% so với 97,2%).

- Theo tiêu chuẩn này, chẩn đoán xác định bệnh khi bệnh nhân có biểu hiện viêm khớp hoặc cột sống hoặc viêm điểm bám tận kèm theo có ít nhất 3 điểm, các tiêu chí của tiêu chuẩn này như sau:

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Trong những trường hợp tổn thương khớp xuất hiện trước khi có các tổn thương da, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khớp khác.

•  Viêm khớp thiếu niên tự phát thể một hoặc vài khớp: cũng thường viêm các khớp nhỏ và nhỡ không đối xứng nhưng không có viêm các khớp ngón xa. Thường tiến triển thành viêm nhiều khớp (>5 khớp) sau một năm. Thường có kháng thể kháng nhân dương tính.
•  Viêm khớp thiếu niên tự phát thể nhiều khớp (> 5 khớp): viêm nhiều khớp có tính chất đối xứng, không có viêm các khớp ngón xa. Thường có yếu tố dạng thấp (RF) dương tính.
•  Viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm khớp và các điểm bám tận: viêm khớp vẩy nến thể cột sống có biểu hiện lâm sàng về xương khớp giống với viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm khớp và các điểm bám tận. Dễ bị chẩn đoán nhầm khi các biểu hiện ngoài da chưa xuất hiện. Tỷ lệ HLA B27 dương tính trong bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm khớp và các điểm bám tận cao hơn trong viêm khớp vẩy nến.

4. ĐIỀU TRỊ

•  Mục tiêu điều trị là kiểm soát tốt triệu chứng viêm khớp, giúp cho trẻ bị bệnh có thể sử dụng tối đa các khớp tổn thương và phòng ngừa được các biến dạng khớp về sau. Hạn chế tổn thương da nhằm tránh các vấn đề về tâm lý của trẻ cũng là mục tiêu quan trọng.
•  Kế hoạch điều trị bao gồm: dùng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, chăm sóc mắt và điều trị steroids bôi hay các liệu pháp điều trị da khác.
•  Thuốc chống viêm giảm đau không Steroid (NSAIDs) là lựa chọn đầu tay để kiểm soát viêm và đau khớp. Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm cần được điều trị sớm.

4.1. Thuốc chống viêm giảm đau không Steroid: có thể chỉ định một trong các thuốc dưới đây:

•  Aspirin: liều dùng: 75 – 90 mg/kg cân nặng/24h.
•  Ibuprofen: có thể dùng cho trẻ từ 6 tháng tuổi. Liều dùng: 35 mg/kg/24h (dạng viên), 45 mg/kg/24h (dạng siro) chia 3 lần.
•  Naproxen: dùng cho trẻ từ 2 tuổi, có cả dạng viên và dạng siro. Liều dùng: 15 mg/kg/24h chia 2 lần.
•  Meloxicam: có thể dùng cho trẻ từ 2 tuổi, liều 0,25 mg/kg/24h. Liều tối đa 7,5 mg/24h.
•  Celecoxib: có thể dùng cho trẻ từ 2 tuổi, liều 6-12 mg/kg/24h chia hai lần. Tuy nhiên chỉ nên sử dụng trong thời gian ngắn, việc sử dụng kéo dài thuốc này để điều trị cho trẻ cần thận trọng.
•  Corticoid ít được sử dụng để điều trị triệu chứng viêm khớp vẩy nến vì có nguy cơ làm nặng những tổn thương ở da. Có thể chỉ định tiêm corticoid tại những khớp sưng đau nhiều. Tuy nhiên việc chỉ định tiêm corticoid nội khớp phải rất thận trọng và phải ở những cơ sở y tế chuyên sâu về cơ xương khớp.

4.2. Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs)

− Methotrexat: có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, ức chế miễn dịch và chống viêm. Cho đến nay vẫn là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ưu tiên được sử dụng để điều trị viêm khớp vẩy nến.

•  Liều: Viên 2,5mg, ống 10mg: 0,2 – 0,4 mg/kg cân nặng/tuần. Uống một lần duy nhất vào một ngày cố định trong tuần. Có thể tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch nếu không dung nạp được bằng đường uống. Hiệu quả điều trị thường đạt được sau 6 đến 8 tuần.
•  Thuốc chống nôn như Primperan uống hoặc tiêm bắp nếu bệnh nhân có buồn nôn.
•  Không nên điều trị phối hợp các thuốc salicylate và trimethoprim–sulphamethoxazole với methotrexat.
•  Bổ sung acid folic liều bằng liều Methotrexat nhằm giảm các tác dụng ngoại ý mà không làm giảm tác dụng điều trị.
•  Trong quá trình điều trị bằng Methotrexat cần phải thường xuyên kiểm tra các chỉ số sau: công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, ure, creatinin, bilirubin toàn phần, AST, ALT, phosphatase kiềm, albumin máu mỗi 2 tuần trong 3 tháng đầu điều trị sau đó kiểm tra định kỳ hàng tháng. Chụp Xquang phổi hàng năm. Năm năm một lần tiến hành sinh thiết gan để phát hiện tình trạng xơ gan.

− Cyclosporin A (CYA): thuốc có tác dụng ức chế lympho T-CD4 và ức chế interleukin 2 (IL-2). Được chỉ định cho vẩy nến thể nặng, khi sử dụng các phác đồ khác thất bại.

•  Liều: dạng viên 25mg; 100mg, dạng ống 10mg, 2 – 5 mg/kg cân nặng/24h. Nên khởi đầu bằng liều thấp nhất, tăng dần liều cho đến khi đạt hiệu quả điều trị. CYA được khuyến cáo không nên sử dụng kéo dài. Một đợt điều trị chỉ 3 - 4 tháng sau đó giảm dần liều rồi ngừng.
•  Tác dụng không mong muốn: gây tăng huyết áp, độc với thận, liều cao gây hạ calci và magnesi máu. Chống chỉ định với những trường hợp suy thận. Theo dõi chức năng gan, thận và tế bào máu ngoại vi mỗi 2-4 tuần điều trị. Tránh sử dụng những thuốc ức chế miễn dịch điều trị viêm gan virus và tiêm vaccin phòng virus viêm gan trong thời gian điều trị CYA và sau khi ngừng thuốc 3-12 tháng tùy thuộc vào liều CYA

− Các tác nhân sinh học: Etanercept (thuốc kháng TNF) là thuốc đang được nghiên cứu để sử dụng điều trị viêm khớp vẩy nến cho trẻ em. Năm 2004, thuốc được sử dụng lần đầu tiên để điều trị vẩy nến ở người lớn. Hiện nay thuốc đang được châu Âu và Mỹ xem xét chỉ định điều trị cho vẩy nến thể vừa và nặng ở trẻ em. Có nghiên cứu đã sử dụng điều trị vẩy nến cho trẻ em với thời gian 48 tuần. Có thể phối hợp với MTX liều thấp.

•  Liều: Etanercept ống 0,8mg/kg cân nặng/tuần (liều tối đa 50mg), tiêm dưới da.
•  Tác dụng không mong muốn: nhiễm trùng cơ hội. Trước khi điều trị nên kiểm tra loại trừ lao, các nhiễm trùng tiềm tàng, xét nghiệm virus viêm gan.

− Điều trị các tổn thương da theo chỉ định của chuyên khoa da liễu. Có thể phối hợp các thuốc bôi ngoài da và phương pháp PUVA (uống Psoralen gây cảm ứng ánh sáng sau đó chiếu tia cực tím UVA). Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ngoài tác dụng với những tổn thương khớp cũng có tác dụng với những tổn thương của da, đặc biệt là MTX và các tác nhân sinh học.

− Vật lý trị liệu: cần được phối hợp điều trị sớm nhằm tránh tình trạng dính khớp, giúp trẻ hòa nhập với sinh hoạt hàng ngày càng sớm càng tốt.

− Phẫu thuật chỉnh hình hoặc thay khớp nhân tạo trong trường hợp khớp bị phá hủy nặng.

5. TIÊN LƯỢNG

Hầu hết trẻ em mắc bệnh vảy nến thường là thể nhẹ, chỉ cần điều trị tại chỗ là đủ. Tuy nhiên cũng nhiều trường hợp bệnh tiến triển nặng, phối hợp với tổn thương khớp, có thể kéo dài đến khi trưởng thành và bắt buộc phải điều trị những thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm.

6. PHÒNG BỆNH

Với những trẻ mắc bệnh vảy nến nói chung nên có chương trình hướng nghiệp cho trẻ khi trưởng thành. Nên khuyên trẻ chọn những nghề lao động nhẹ nhàng (công việc văn phòng) tiên lượng bệnh sẽ tốt hơn.