VỠ TỬ CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG

• Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa, rất nguy hiểm cho thai và cho mẹ, nếu không phát hiện và xử trí kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và cho thai nhi. Có thể vỡ tử cung trong khi có thai nhưng thường gặp vỡ tử cung trong khi chuyển dạ.
• Hiện nay nhờ có sự đăng ký quản lý thai nghén tốt, nhờ có kháng sinh và kỹ thuật gây mê, hồi sức hiện đại, ta có chỉ định mổ đúng lúc, hạn chế các thủ thuật thô bạo, do đó giảm được tỷ lệ vỡ tử cung.

1. VỞ TỬ CUNG TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN

So với vỡ tử cung trong thời kỳ chuyển dạ thì vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén hiếm gặp hơn.

1.1. Nguyên nhân

- Thường xảy ra trên các thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung, các sẹo mổ đó có thể là:

•  Sẹo mổ lấy thai ở thân tử cung.
•  Sẹo khâu lại tử cung bị vỡ.
•  Sẹo mổ lấy thai từ hai lần trở lên.
•  Sẹo mổ cắt góc tử cung trong chửa ngoài tử cung.
•  Sẹo mổ lấy thai bị nhiễm khuẩn.
•  Sẹo của phẫu thuật bóc tách nhân xơ tử cung.
•  Sẹo của phẫu thuật Strassmann.
•  Sẹo cắm vòi trứng vào tử cung.
•  Sẹo mổ thủng tử cung sau nạo phá thai, sau nạo sót rau sau đẻ.

- Ngoài ra, tử cung đôi, có thai trong buồng tử cung không phát triển.

1.2. Triệu chứng

1.2.1. Triệu chứng cơ năng

• Cần nhớ rằng vỡ tử cung ở đây không có triệu chứng điển hình như ta thường mô tả, không có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, thường xảy ra trong những tháng cuối của thời kỳ thai nghén.
• Trên những thai phụ có tiền sử mổ tử cung như đã nêu ở trên xuất hiện đau vết mổ đột ngột, phải khám ngay để phát hiện kịp thời.

1.2.2. Triệu chứng thực thể

• Toàn trạng có dấu hiệu choáng, có khi choáng nặng: Mặt tái nhợt, thủ nông và nhanh, vẻ mặt hốt hoảng, lo lắng, chân tay lạnh toát và mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có trường hợp ngừng tim. Nhưng cũng có trường hợp chỉ choáng nhẹ.
•  Bụng đau toàn bộ, có khi có phản ứng phúc mạc rất rõ.
•  Không thấy hình thù của tử cung, sở thấy các phần của thai nhi ngay dưới thành bụng.
•  Nghe tim thai không còn.
•  Gõ bụng thấy đục toàn bộ.
•  Thăm khám âm đạo: không thấy ngôi thai, có thể có máu theo tay. Cần chú ý: có trường hợp sẹo mổ cũ bị toác ra nên không có dấu hiệu điển hình của chảy máu trong như đã mô tả ở trên.

1.2.3. Cận lâm sàng

• Siêu âm: thai nhi nằm trong ổ bụng, ổ bụng có dịch nhiều, hoặc ít, tim thai âm tính.
• Xét nghiệm: hổng cầu Hemoglobin và Hemotocrit giảm đột ngột trong trường hợp mất máu nhiều.

1.3. Thái độ xử trí

– Phòng bệnh: đối với những phụ nữ có sẹo mổ cũ, đặc biệt ở thân tử cung dù là mổ vì lý do gì, sau sáu tháng nên chụp lại buồng tử cung, nếu trên phim thấy các ổ đọng thuốc là sẹo xấu.

•  Khi có thai, thai phụ cần đến đăng ký khám thai ở một số cơ sở chuyên khoa thuộc bệnh viện phẫu thuật khi cần thiết.
•  Trong những tháng cuối hoặc gần ngày đẻ, thai phụ được vào viện để theo dõi, can thiệp phẫu thuật kịp thời khi có chỉ định.

– Xử trí: tuỳ theo thương tổn ở tử cung, tuỳ theo tuổi của thai phụ, tuỳ theo số lần có thai mà có thể cắt tử cung bán phần hoặc bảo tồn tử cung (sẽ nổi kỹ ở phần sau).

2. VỠ TỬ CUNG TRONG CHUYỂN DẠ

Vỡ tử cung trong chuyển dạ có thể vỡ tử cung tự nhiên không có sự can thiệp thủ thuật của người nữ hộ sinh hay của thầy thuốc, có thể vỡ tử cung do sự can thiệp như truyền oxytocin hoặc tiến hành các thủ thuật nội xoay, cắt thai, huy thai, giác hút, Forceps...

2.1. Nguyên nhân

2.1.1. Nguyên nhân về phía mẹ

• Các loại để khó do khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chịu giới hạn, khung chậu méo...
•  Có sẹo mổ cũ ở tử cung: sẹo mổ thân tử cung để lấy thai, sẹo mổ ngang đoạn dưới, sẹo mổ khâu lại vỡ tử cung, sẹo mổ bóc nhân xơ, sẹo của phẫu thuật Strassmann, sẹo mổ do thủng tử cung...
•  Các loại rách ở cổ tử cung kéo dài lên gần đoạn dưới phục hổi xấu.
•  Đẻ nhiều lần, nạo phá thai nhiều lần làm tử cung nhão, mỏng dễ vỡ.
•  Đẻ khó do các khối u tiền đạo như các u xơ ở eo tử cung, u nang buồng trứng, trong tiểu khung, u ở xương cung, u ở âm đạo không được giải quyết đúng cách và đúng lúc.

2.1.2. Nguyên nhân về phía thai

• Đẻ khó do thai to toàn bộ: trọng lượng thai trên 4000g, gây bất tương xứng giữa thai và khung chậu.
• Đẻ khó do thai to từng phần như não úng thuỷ không được phát hiện và can thiệp đúng lúc.
• Đẻ khó do ngôi, kiểu thế bất thường: ngôi chỏm cúi không tốt, ngôi mặt cằm cùng, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi vai...
• Đẻ khó do các thai dính nhau trong sinh đôi làm thể tích thai lớn có thể gây vỡ tử cung.

2.1.3. Nguyên nhân do can thiệp

•  Do truyền oxytocin không đúng chỉ định và liều lượng.
•  Do can thiệp các thủ thuật: nội xoay thai trong ngôi vai, đại kéo thai thô bạo trong ngôi mỏng, giác hút, foócxép, cắt thai trong ngôi vai buông trôi, không đúng chỉ định và không đủ điều kiện.

2.2. Giải phẫu bệnh lý

Trong vỡ tử cung có thể gặp các hình thái sau:

2.2.1. Vỡ tử cung hoàn toàn

• Toàn bộ đều bị xé từ niêm mạc, cơ, đến phúc mạc. Vị trí rách thường ở bên trái và mặt trước của đoạn dưới tử cung, có thể từ thân tử cung kéo dài đến cổ tử cung, có khi tổn thương từ cổ tử cung dọc lên đoạn dưới (vỡ do thủ thuật, ta gọi là vỡ đoạn dưới và cổ tử cung).
• Trường hợp rách bờ phải và mặt sau hiếm hơn, bờ rách thường nham nhở, tím bầm, các mạch máu bị xé rách, máu chảy nhiều vào ổ bụng và xung quanh tử cung, dây chằng rộng, gây tụ huyết, phù mọng mẫu có thể chảy ra nhiều ở âm đạo.
• Trong trường hợp vỡ tử cung hoàn toàn thường thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng.

2.2.2. Vỡ tử cung không hoàn toàn

• Loại này còn gọi là vỡ tử cung dưới phúc mạc. Chỉ có lớp niêm mạc và lớp cơ bị xé rách, phúc mạc đoạn dưới bị bong ra nhưng vẫn còn nguyên vẹn. Máu tràn vào dây chẳng rộng gây nên các huyết tụ dây chằng, huyết tụ ở tiểu khung.
• Trong trường hợp vỡ tử cung không hoàn toàn thai và rau vẫn nằm trong tử cung.

2.2.3. Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ

• Thường do sẹo ở tử cung bị toác ra hoặc bị nứt một phần, trường hợp này bờ không nham nhở và có khi ít chảy máu.

2.3.4. Vỡ phức tạp

• Ngoài vỡ tử cung hoàn toàn, tổn thương có thể dài xuống âm đạo xé rách cùng đồ, xé rách bàng quang tạo nên một vết vỡ phức tạp.

2.3. Triệu chứng

Trừ trường hợp vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ thường xảy ra đột ngột, vỡ tử cung ở đoạn dưới thường có dấu hiệu báo trước mà ta thường gọi là dấu hiệu doạ vỡ tử cung. Đó là dấu hiệu rất quí cho người thầy thuốc, nếu phát hiện và xử trí kịp thời thì hạn chế được vỡ tử cung.

2.3.1. Doạ vỡ tử cung

– Triệu chứng cơ năng:

•  Thai phụ đau dồn dồn, quằn quại.
•  Thai phụ mệt mỏi, kêu la.

– Triệu chứng thực thể:

•  Nhìn: thấy rõ hai khối bị thắt ở giữa như hình quả bầu nậm. Khối dưới là đoạn dưới bị kéo dài (có khi lên tới rốn), giãn mỏng, đẩy khối thân tử cung lên cao. Chỗ thắt ở giữa là vòng Band, càng gần vỡ vòng Bandl càng lên cao và càng rõ.
•  Đo cơn co tử cung thấy mau và mạnh.
•  Sờ nắn: thấy hai dây chằng tròn bị căng như hai sợi dây đàn, đoạn dưới cảm thấy mỏng. Vòng Bandl và dây chằng tròn tạo thành dấu hiệu Band - Frommel. Chú ý: phải thông đãi trước khi khám vì có khi bàng quang đầy nước tiểu dễ nhầm với đoạn dưới bị kéo dài.
•  Nghe tim thai: có thể thấy dấu hiệu tim thai nhanh hoặc chậm, hoặc không đều.
•  Thăm âm đạo: có thể thấy các nguyên nhân đẻ khó như khung chậu hẹp, u tiền đạo, ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng, ngôi chỏm thai to hoặc bất tương xứng giữa thai và khung chậu...

2.3.2. Vỡ tử cung

– Triệu chứng cơ năng:

•  Trên thai phụ có dấu hiệu doạ vỡ như mô tả trên đột nhiên đau chói lên, đau nhiều ở chỗ vỡ sau đó dịu bớt đi.
•  Ra máu ở âm đạo: máu đỏ có thể nhiều hoặc ít.

– Triệu chứng thực thể:

•  Nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng: da nhợt nhạt, thở nông, niêm mạc mắt trắng bệch, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt.
•  Nhìn: không thấy khối thắt hình quả bầu nữa, mất cả dấu hiệu vòng Bandl.
•  Sờ nắn: nếu thai còn trong buồng tử cung, tử cung vẫn còn hình thể cũ nhưng sờ vào chỗ vỡ, thai phụ đau chói lên, bụng có phản ứng. Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng ta sở thấy các phần của thai nhi lổn nhổn dưới da bụng, bên cạnh thai nhi có một khối nhỏ, đó là tử cung nhưng thường khó thấy.
•  Nghe: không có tim thai hoặc có dấu hiệu suy thai trong trường hợp nứt một đoạn sẹo mổ ngay đoạn dưới.
•  Thăm âm đạo: máu đỏ ra theo tay, ngôi thai sẽ ở cao, đẩy lên dễ dàng nếu thai nằm trong ổ bụng.

- Có trường hợp vỡ tử cung nhưng khi khám thấy ngôi đã lọt, thầy thuốc sẽ can thiệp bằng thủ thuật Forceps đã lấy thai ra, sau đó chảy máu bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung mới phát hiện được vỡ tử cung. Có trường hợp trong mổ lấy thai vì lý do nào đó mới phát hiện được nứt một đoạn mổ ngay đoạn dưới.

- Chú ý: vỡ tử cung dưới phúc mạc kiểm soát tử cung phát hiện khó đỡ vỡ tử cung hoàn toàn.

2.3.3. Hình thái lâm sàng

– Hình thái bất ngờ: gặp ở những thai phụ có sẹp mổ cũ ở tử cung, không có dấu hiệu doạ vỡ, sau một số cơn co dồn dập, thai phụ thấy đau chói lên và vỡ tử cung (toặc sẹp hoàn toàn hoặc nứt một đoạn.

– Hình thái vỡ tử cung hoàn toàn: có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, triệu chứng điển hình như đã mô tả trên.

– Hình thái vỡ tử cung dưới phúc mạc: có dấu hiệu doạ vỡ tử cung, choáng nhẹ hay nặng tuỳ theo tình trạng mất máu. Khám đoạn dưới rất mỏng có cảm giác số thấy thai ngay dưới tay. Có huyết tụ ở tiểu khung và huyết tụ dây chẳng hố chậu.

– Hình thái vỡ phức tạp: ngoài các dấu hiệu trên còn thấy dấu hiệu vỡ của các tạng như vỡ tử cung kèm theo bàng quang (khi không đái không thấy nước tiểu, có mẫu trào ra) hoặc vỡ tử cung kèm theo rách cổ tử cung. (Đặt van âm đạo sẽ thấy rõ các tổn thương ở cổ tử cung kéo dài và thấy tổn thương ở âm đạo).

– Vỡ tử cung do can thiệp thủ thuật:

• Thường sau các thủ thuật như nội xoay thai, đại kéo thai, Forceps, cắt thai...
• Thai phụ chảy máu nhiều, biểu hiện choáng rõ rệt, thầy thuốc cần hồi sức, bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung và kiểm tra cổ tử cung bằng van để xác định tổn thương.

2.3.4. Chẩn đoán

2.3.4.1. Chẩn đoán xác định

•  Doạ vỡ tử cung: thai phụ đau, cơn co dồn dập, có dấu hiệu Bandl - Frommel.
•  Vỡ tử cung: có dấu hiệu doạ vỡ tử cung (trừ các trường hợp có sẹo mổ ở tử cung), thai phụ thấy đau chói lên, ra máu âm đạo, có tình trạng choáng nhẹ hoặc nặng tuỳ tình trạng mất máu, không còn tim thai, sờ thấy thai nhi dưới da bụng hoặc thăm âm đạo thấy ngôi đẩy lên cao dễ dàng. Trong trường hợp sau khi tiến hành các thủ thuật thấy máu chảy ra âm đạo nhiều, bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung, kiểm tra cổ tử cung mới phát hiện ra vỡ tử cung.

2.3.4.2. Chẩn đoán phân biệt

– Doạ vỡ tử cung: cần phân biệt với:

- Bàng quang đẩy nước tiểu: do bị chèn ép thai phụ không đi tiểu được. Nhìn thấy bụng có hai khối tưởng nhầm là vòng Band nhưng khám cơn co tử cung không thấy máu, mạnh, thông đái ra nhiều nước tiểu.

- Đầu chờm vệ: sờ nắn thấy đầu ở ngay trên khớp vệ loại trừ không phải đoạn dưới kéo dài.

– Tử cung có nhẫn xơ ở đoạn dưới, mặt trước hoặc u nang buồng trứng ở phía trước tử cung: trong các trường hợp này khi đăng ký quản lý thai đã phát hiện thấy vừa có thai vừa có nhân xơ tử cung hoặc u nang buồng trứng.

– Vỡ tử cung: cần phân biệt với:

•  Rau tiền đạo: không có dấu hiệu doạ vỡ, chảy máu ngoài là chủ yếu, tim thai có thể mất khi chảy máu nhiều, cơn co tử cung không mau mạnh, thăm âm đạo thấy một phần bánh rau (rau bám mép, rau bán trung tâm) hoặc sở thấy toàn rau khi cổ tử cung mở (trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn).
•  Rau bong non: có thể có các dấu hiệu nhiễm độc thai nghén (protein niệu, phù, huyết áp cao), máu chảy ra âm đạo là máu loãng không đông, có thể có choáng nhưng huyết áp có thể không tụt, mạch vẫn rõ, tử cung cứng như gỗ, không nghe thấy tim thai, sinh sợi huyết giảm.
• Sau đẻ hoặc sau một số thủ thuật có chảy máu cần phân biệt với các nguyên nhân chảy máu khác như đỡ tử cung, sót rau, chảy máu do rối loạn đông máu. Cách phát hiện bằng cách kiểm soát tử cung thấy vỡ tử cung và kiểm tra cổ tử cung thấy rách dọc lên đoạn dưới.

2.3.5. Tiên lượng

Rất nguy hiểm đến tính mạng của cả con và mẹ.

- Con thường chết vì cơn co dồn dập, rau bong.

– Tỷ lệ tử vong của mẹ còn phụ thuộc vào:

•  Tổn thương đơn giản hoặc phức tạp, có nhiễm khuẩn hay không?
•  Phương tiện chuyên chở.
•  Điều kiện gây mê, hồi sức và thái độ xử trí.

2.3.6. Xử trí

2.3.6.1. Phòng bệnh: là khâu quan trọng và quyết định. Phòng bệnh tốt ta có thể xoá bỏ tình trạng vỡ tử cung trong sản khoa hoặc ít ra cũng hạ thấp tỷ lệ vỡ tử cung và tỷ lệ tử vong do vỡ tử cung.

- Khi có thai: phải khám thai thường xuyên, phát hiện sớm các nguy cơ đẻ khó như khung chậu hẹp, khung chậu méo, có sẹo mổ cũ ở tử cung (dù là sẹo mổ vì nguyên nhân nào), thai to, ngôi bất thường...

•  Ở tuyến xã, tuyến khu phố, tuyến huyện không có khả năng phẫu thuật không được quản lý các loại đẻ khổ mà phải gửi lên tuyến trên để quản lý,
•  Các thai phụ có sẹo ở tử cung phải được vào viện trước khi chuyển dạ để theo dõi cẩn thận và chỉ định đúng lúc.

– Khi chuyển dạ:

•  Khám phát hiện sớm các nguyên nhân đẻ khó.
•  Theo dõi sát cuộc chuyển dạ, phát hiện được dấu hiệu doạ vỡ tử cung để xử trí kịp thời.
•  Khi sử dụng các thuốc tăng ca, tiêm truyền giỏ giọt oxytocin cần phải đúng chỉ định, đúng liều lượng và theo dõi cẩn thận.
•  Khi phải làm thủ thuật đường dưới như nội xoay thai, cắt thai, Forceps, giác hút... phải đúng chỉ định và phải đủ điều kiện. Sau một số thủ thuật thấy không đảm bảo sự toàn vẹn của tử cung phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung ngay, đồng thời kiểm tra cổ tử cung bằng van để phát hiện sớm vỡ tử cung.

2.3.6.2. Điều trị

Tất cả các loại vỡ tử cung đều phải mổ cấp cứu, vừa hồi sức vừa mổ.

– Hồi sức chống choáng bằng cách bồi phụ khối lượng máu đã mất, truyền dịch, nước điện giải, trợ tim trước, trong và sau mổ.

– Khi phẫu thuật: tuỳ theo tình trạng toàn thân của thai phụ, tuỳ theo thời gian vỡ mới hay vỡ lâu, tuỳ theo tình trạng nhiễm khuẩn nhiều hay ít, tuỳ theo vỡ đơn thuần hay phức tạp, tuỳ theo tuổi và số con sống của thai phụ mà quyết định cắt tử cung hay khâu lại tử cung.

+. Khâu lại tử cung: chỉ khâu lại tử cung khi thai phụ còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ, vết rách không nham nhỏ, không bị nhiễm khuẩn

• Chú ý: ở những thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung, muốn khâu bảo tồn cần phải cắt xén sẹo cũ rồi mới khâu lại. Nếu thai phụ không có nhu cầu sinh đẻ thì thất và cắt 2 vòi trứng.

+ Cắt tử cung: khi thai phụ nhiều tuổi, đã đẻ nhiều lần, vết rách nham nhở, nhiễm khuẩn hoặc vỡ phức tạp (vở cả bàng quang) cần cắt tử cung bán phần, khâu phục hồi bàng quang sau đó đặt sonde dẫn lưu nước tiểu theo dõi trong hai tuần (không để sonde tác).

• Cần lưu ý: nếu có viêm phúc mạc cần rửa sạch ổ bụng và dẫn lưu ổ bụng.
• Trong trường hợp rách nham nhở, rách sâu kiểm tra hai niệu quản để phòng khâu hoặc cắt phải niệu quản.

- Sau mổ dùng kháng sinh liều cao, có thể dùng phối hợp hai loại kháng sinh và săn sóc hậu phẫu thuật tốt, đảm bảo chế độ ăn đủ dinh dưỡng.