Sẹo hẹp thanh khí quản - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

• Sẹo hẹp thanh khí quản (SHTKQ) là biến chứng do tổn thương thanh quản (TQ) hoặc khí quản (KQ) do nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải gây ra sẹo từ đó làm hẹp khẩu kính đường thở.
• Theo phân loại của Myer và Cotton thì sẹo hẹp ở thanh quản hạ thanh môn được tính là độ I khi khẩu kính đường thở hẹp 50%. Khi khẩu kính đường thở giảm trên 60% thì bắt đầu xuất hiện triệu chứng khó thở.
• Trong phạm vi bài viết này chúng tôi chỉ đề cập đến sẹo hẹp thanh khí quản mắc phải.

2. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gồm có:

•  Các viêm nhiễm mạn tính như: thoái hoá dạng tinh bột, viêm nhiễm sụn mạn tính.
•  Các u lành tính và ác tính ở thanh khí quản.
•  Nguyên nhân phổ biến nhất là chấn thương, có thể là chấn thương bên trong (đặt ống nội khí quản kéo dài, hậu quả của mở khí quản, phẫu thuật, xạ trị, bỏng trong KQ), hoặc bên ngoài (chấn thương vùng cổ từ ngoài).

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

3.1.1. Lâm sàng

− Bệnh nhân có tiền sử liên quan đến nguyên nhân SHTKQ như đặt ống nội khí quản, mở khí quản, chấn thương, bỏng thanh khí quản, các viêm nhiễm như: lao, giang mai, bạch hầu.

- Khám lâm sàng:

•  Khó thở thanh quản: Khó thở ở thì thở vào, khó thở chậm, co kéo các cơ hô hấp.
•  Nếu như sẹo hẹp ở thanh môn thì sự di động của dây thanh bị hạn chế gây nên khàn tiếng, mất tiếng, khó nuốt, thở rít và có thể cả viêm phổi.
•  Bệnh nhân đang phải đặt ống thở thì có triệu chứng khó rút ống, phải đặt lại ống hoặc mở khí quản. Đó là dấu hiệu đầu tiên của sẹo hẹp mắc phải.

- Soi thanh quản bằng ống soi mềm:

• Để đánh giá sự vận động của dây thanh trước khi phẫu thuật.

− Soi thanh khí quản bằng ống soi mềm.

• Cho phép đánh giá vị trí của đoạn hẹp, chiều dài đoạn hẹp, mức độ hẹp và tình trạng của thanh khí quản ở dưới đoạn hẹp. Đây cũng là phương tiện để đánh giá tình trạng của thanh khí quản sau phẫu thuật.

− Soi thanh khí quản trực tiếp:

• Phương pháp quan trọng nhất để đánh giá sẹo hẹp thanh khí quản là soi trực tiếp thanh khí quản ống cứng, chiều dài và tình trạng của sẹo hẹp được đánh giá trực tiếp.
• Soi thanh khí quản đánh giá được sẹo mềm (sẹo mới) hay cứng (sẹo cũ).
• Soi thanh khí quản là cần thiết để loại trừ bệnh kết hợp cả khí và phế quản. Đường kính của đường thở được đo một cách khách quan bằng cách đưa qua chỗ hẹp một ống NKQ đã biết kích thước để đánh giá. Tỷ lệ tắc đường thở và vị trí giải phẫu của tổn thương là được khẳng định qua thăm khám bằng nội soi.

3.1.2. Cận lâm sàng

− Triệu chứng Xquang.

• Phim cổ nghiêng là hình ảnh điện quang rất quan trọng.
• Phim phổi thẳng để đánh giá tổn thương đường khí phế quản ở trong lồng ngực hoặc biến chứng thứ phát của tắc đường hô hấp trên gây ra cho đường hô hấp dưới.

- CT Scan hoặc MRI cung cấp chi tiết giải phẫu của đường khí và cấu trúc xung quanh. Hình ảnh CT Scan và MRI chỉ ra lòng đường thở và các khối bên ngoài đè vào đường thở. Trên CT scan có thể đánh giá được mức độ hẹp theo phân độ của Cotton:

•  Cotton I: Sẹo hẹp dưới 50% khẩu kính đường thở.
•  Cotton II: Sẹo hẹp từ 51%-70% khẩu kính đường thở.
•  Cotton III: Sẹo hẹp từ 71%-99% khẩu kính đường thở, vẫn nhận thấy lòng đường thở.
•  Cotton IV: Sẹo hẹp 100% khẩu kính đường thở, không còn nhận thấy lòng đường thở.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với hẹp khí quản do các nguyên nhân chèn ép từ bên ngoài: u tuyến giáp, u trung thất, u thực quản...

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị cấp cứu trong trường hợp bệnh nhân vào viện có khó thở thanh quản độ II cần phải tạo sự thông khí đường thở ngay bằng cách mở khí quản hoặc đặt nội khí quản nếu có thể.
• Thiết lập lại khẩu kính bình thường của thanh khí quản và chức năng hô hấp, phát âm của thanh khí quản.

4.2. Sơ đồ/phác đồ điều trị

4.3. Điều trị cụ thể

Điều trị SHTKQ là một trong những điều trị phức tạp nhất của ngành tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ do tính chất dễ bị kích thích, dễ quá sản của niêm mạc hô hấp ở một vùng rất dễ bị tổn thương. Nhiều phương pháp xử lý phẫu thuật chỉnh hình đã được đề ra. Cho đến nay, trong nước cũng như trên thế giới chưa có phương pháp nào mang lại kết quả lý tưởng và hoàn thiện nhất cho điều trị SHTKQ nói chung. Đồng thời trong thực hành lâm sàng, tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể mà lúc đó người phẫu thuật viên mới có thể đưa ra phương pháp điều trị cho bệnh nhân.

4.3.1. Điều trị ngoại khoa

Các phương pháp chỉnh hình sẹo hẹp thanh, khí quản:

4.3.1.1. Nội soi thanh - khí quản

− Chỉ định nội soi:

•  Hẹp thanh khí quản do nụ sùi (Granulome).
•  Màng dính thanh quản mép trước.
•  Màng dính mỏng khí quản.

− Chống chỉ định:

•  Sẹo hẹp thanh quản nặng.
•  Sẹo hẹp khí quản dạng chu vi.
•  Mắc các bệnh toàn thân nặng.

− Kỹ thuật:

•  Dụng cụ vi phẫu thanh quản.
•  Dùng laser nếu có.

− Biến chứng:

•  Hẹp trở lại.
•  Chảy máu.

4.3.1.2. Nối khí quản tận -tận

− Nối khí quản tận - tận lần đầu tiên được sử dụng để điều trị các khối u ác tính và hẹp khí quản đơn thuần. Người ta có thể cắt bỏ đoạn khí quản dài 4-5 cm và bóc tách hai đầu để nối tận - tận nhờ gây mê hồi sức tốt và kết hợp giữa tai mũi họng với phẫu thuật lồng ngực.

− Chỉ định trong nối tận - tận:

•  Sẹo hẹp KQ đơn thuần.
•  Khối u KQ gây hẹp.

− Chống chỉ định:

•  Sẹo hẹp lớn hơn 50% chiều dài KQ.
•  Có kèm theo sẹo hẹp hạ thanh môn và thanh môn.

− Bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng.

− Tai biến của phẫu thuật:

•  Trong phẫu thuật: Chảy máu, tổn thương thần kinh quặt ngược.
•  Sau phẫu thuật: Tắc ống NKQ, nhiễm trùng, bục miệng nối.
•  Biến chứng xa: Hẹp lại miệng nối (do sùi, mềm sụn hoặc sẹo tái phát).

− Chỉ định trong nối tận - tận:

•  Sẹo hẹp KQ đơn thuần.
•  Khối u KQ gây hẹp.

− Chống chỉ định:

•  Sẹo hẹp lớn hơn 50% chiều dài KQ
•  Có kèm theo sẹo hẹp hạ thanh môn và thanh môn.
•  Bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng.

− Tai biến của phẫu thuật:

•  Trong phẫu thuật: Chảy máu, tổn thương dây thần kinh quặt ngược.
•  Sau phẫu thuật: Tắc ống nội khí quản, nhiễm trùng, bục miệng nối.
•  Biến chứng xa: Hẹp lại miệng nối (do sùi, mềm sụn hoặc sẹo tái phát).

 

Hình 1. Các kiểu cắt nối khí quản

 

4.3.1.3. Đặt ống nong thanh – khí quản

− Chỉ định:

•  Sẹo hẹp thanh quản
•  Sẹo hẹp khí quản
•  Sử dụng như một giải pháp tạm thời để bệnh nhân phục hồi sức khỏe hoặc phòng ngừa khỏi tử vong vì suy hô hấp do không chỉ định cho các phẫu thuật khác.

− Chống chỉ định:

•  Bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng.
•  Các tổn thương mất mô, tổ chức lớn gây chít hẹp hoàn toàn TKQ (Cotton IV).
•  Các bệnh nhân có các bệnh nội khoa nặng.
•  Không thể chịu đựng gây mê toàn thân.
•  Dị ứng với chất liệu nong.

− Biến chứng:

• Tiếp tục lan rộng đoạn hẹp.
• Nhiễm trùng.
• Tắc ống.
• Tổ chức hạt ở đầu ống.
• Hoại tử gây thủng thanh khí quản
• Gây hẹp lại thanh - khí quản.

 

Hình 2. Các loại ống nong khí quản.

 

4.3.1.4. Chỉnh hình TKQ bằng các vạt ghép tự thân

− Chỉ định trong các trường hợp sau:

•  Sẹo hẹp thanh môn nặng, sẹo hẹp hạ thanh môn, sẹo hẹp khí quản cao từ vòng sụn thứ hai trở lên ở vùng gần thanh môn và hạ thanh môn.
•  Thất bại của nối tận-tận.
•  Tổn thương khí quản trên 5cm.
•  Tổn thương khí quản thành trước, sau khi mở khí quản.
•  Sau phẫu thuật cắt bỏ u lớn khí quản.
•  Nhuyễn sụn KQ nặng trong bướu giáp quá to hoặc chấn thương lâu ngày.

− Chống chỉ định: Bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng.

− Các loại mảnh ghép:

+ Vạt ghép lót vào lòng đường thở:

• Màng xương; Màng sụn.
• Niêm mạc má; Da.

+ Mảnh ghép chống đỡ từ bên ngoài:

• Ghép sụn: Sụn sườn, vành tai.
• Xương: Xương sườn, xương mào chậu hoặc xương móng.

− Tai biến của phẫu thuật:

•  Trong phẫu thuật: Chảy máu.
•  Sau phẫu thuật: Tắc ống nong, tràn khí, nhiễm trùng hoại tử mảnh ghép.
•  Biến chứng xa: Sẹo hẹp tái phát.

4.3.2. Điều trị nội khoa

• Phối hợp với điều trị ngoại khoa.
• Trong và sau phẫu thuật bệnh nhân được dùng thuốc kháng sinh theo đường tĩnh mạch, steroid theo đường tĩnh mạch, chống trào ngược, nhỏ ống thở bằng các dung dịch làm loãng dịch xuất tiết.

5. TIÊN LƯỢNG

Tùy thuộc vị trí, độ dài và mức độ tổn thương của sẹo hẹp mà có tiên lượng khác nhau.

6. PHÒNG BỆNH

Bệnh lý sẹo hẹp thanh khí quản gây ra rối loạn chức năng thở, nói cho bệnh nhân, đe dọa tính mạng bệnh nhân. Việc phục hồi lại đường thở về giải phẫu và chức năng nói là rất khó khăn. Vấn đề phòng bệnh là ưu tiên hàng đầu. Việc phòng bệnh liên quan tới các bác sỹ hồi sức nội, ngoại và nhi khoa. Các bác sỹ ở các chuyên khoa này cần được đào tạo một cách bài bản khi chỉ định kỹ thuật, thời gian đặt nội khí quản, mở khí quản, lựa chọn ống thở, áp lực khí bơm cuff của ống thở, chăm sóc bệnh nhân mở khí quản, đặt nội khí quản...