NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

I. KHÁI NIỆM CHUNG

•  Là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục sau khi đẻ (kể từ âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, tử cung, hai phần phụ và tiểu khung...), cũng loại trừ những nhiễm khuẩn xảy ra ở thời kỳ hậu sản mà do vi khuẩn từ viêm nhiễm ở bộ phận khác xảy ra: viêm ruột thừa, cúm, viêm đường tiết niệu cấp, lao phổi, viêm gan...
•  Thời kỳ chưa có kháng sinh, chưa tìm ra vi khuẩn thì các tác giả như Semmelveis (1849), Tarnier (1857) khi thấy sốt ở thời kỳ hậu sản có tính lây truyền và đã đưa ra cách đề phòng là rửa tay cho sạch, rửa dụng cụ sạch, tăng cường vệ sinh phòng đẻ và cách ly những sản phụ này đã làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ.
•  Đến Pasteur đã tìm ra liên cầu khuẩn gây bệnh thì con người đưa ra giải pháp vô khuẩn, sát khuẩn, điều này đã hạ được tỷ lệ tử vong từ 9,5% xuống còn dưới 1% cho bà mẹ khi bị bệnh này.
• Nhất là từ khi có penicilin (1940 với Fleming) và các loại kháng sinh khác, loài người đã khắc phục hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản (kể cả sau này tìm ra các loại vi khuẩn nguy hiểm khác nữa như: coli, tụ cầu vàng và vi khuẩn yếm khí nữa. Ngày nay hầu như chỉ còn ít tử vong).

II. ĐƯỜNG XÂM NHẬP VÀO TỬ CUNG VÀ ĐƯỜNG SINH ĐẺ DO NHIỀU NGUYÊN NHÂN

- Từ dưới lên là:

•  Do thủ thuật, kỹ thuật đỡ đẻ không vô khuẩn tốt đưa tới nhiễm khuẩn, hoặc do gây sang chấn tại chỗ dẫn đến nhiễm khuẩn (từ âm hộ, tầng sinh môn trở lên cho tới cổ tử cung...).
•  Do vỡ ối sớm, do bế sản dịch đưa đến nhiễm khuẩn qua niêm mạc tử cung.
• Qua vùng rau bám: do sót rau, sót màng rau.
•  Do người đỡ đẻ (tay, dụng cụ đỡ đẻ không vô khuẩn).
•  Do thể trạng của sản phụ yếu, suy nhược, có bệnh lý, nhiễm độc thai nghén, thiếu máu, do chuyển dạ kéo dài... đưa đến nhiễm khuẩn.

- Với Việt Nam vì tình trạng y tế cơ sở còn chưa tốt (tuy đã có nhiều cố gắng), đã nâng cấp được nhiều nơi, song còn thiếu thốn về phương tiện, thiết bị và đặc biệt là về ý thức và trình độ hiểu biết của bà mẹ mang thai, của cán bộ y tế còn thấp và kém nữa. Tình trạng tuỳ tiện, làm ẩu, làm sai quy trình quy tắc chuyên môn của kỹ thuật, của đỡ đẻ sạch, của nạo phá thai, của phẫu thuật, lại sử dụng thuốc kháng sinh không đúng và phù hợp với từng loại vi khuẩn, vì vậy vẫn còn nhiễm khuẩn hậu sản.

III. CÁC THỂ LÂM SÀNG (HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN)

3.1. Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn - âm hộ - âm đạo

- Đây là hình thái nhẹ nhất hay nặng nhất ?

(Yêu cầu học viên trả lời các câu hỏi)

- Kể các triệu chứng lâm sàng ?

• Từ 3-4 ngày sau đẻ.
• Sốt 38-38,5°C.
• Sưng tấy, nóng, đỏ, đau ở chỗ rách, sang chấn ở âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn.

- Tử cung thế nào? Bình thường, co hồi tốt.

- Sản dịch thế nào không cô yên về 100 đến 120 giọt/phút cho đến khi huyết áp đạt mức 100-120mmHg.

- Điều trị:

•  Tại chỗ tổn thương
•  Kháng sinh toàn thân (theo kháng sinh đồ thì tốt)

- Tiến triển thế nào? 

•  Thường là tốt
•  Có thể có di chứng

3.2. Nhiễm khuẩn tử cung

3.2.1. Viêm niêm mạc tử cung (thể nhẹ nhất với tử cung)

- Nguyên nhân: (yêu cầu học viên kể ra)

•  Vỡ ối sớm, nhiễm khuẩn ối
•  Chuyển dạ kéo dài
•  Bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung không vô khuẩn
•  Mổ lấy thai.
•  Các thủ thuật đường dưới
•  Bế sản dịch.

- Triệu chứng: (hỏi học viên yêu cầu kể ra triệu chứng ?)

+ Cơ năng:

•  Sau đẻ 3-4 ngày.
•  Sốt, nóng, có khi gai rét.
•  Mệt mỏi, khó chịu.
•  Nhức đầu.
•  Mạch nhanh, huyết áp có thể thay đổi.
•  Sản dịch hội, có thể lẫn máu đỏ.
•  Mùi có khi thối (yếm khí, coli).

+ Thực thể: (học viên phát biểu ra)

•  Tử cung to, co hồi chậm.
•  Mật độ mềm.
•  Cổ tử cung hé mở có thể cho ngón tay vào và lấy ra sản dịch bẩn, rau, màng rau... (có khi sản dịch không hội nếu do lậu cầu và sản dịch đặc như mủ).
•  Giải phẫu bệnh thấy tử cung mềm, nhão, màu nâu vá, vùng rau bám gồ ghề, có những cục máu hay múi rau hoại tử đen, rau, màng rau mủn nát, bề mặt của nội mạc tử cung có thể có lớp sản dịch bẩn, hôi.

- Điều trị: làm kháng sinh đồ, cho kháng sinh toàn thân sau khi đỡ hoặc hết sốt, nạo sạch tử cung.

3.2.2. Viêm tử cung toàn bộ

- Nặng hơn nhưng ít gặp hơn viêm nội mạc tử cung.

- Nguyên nhân: cũng như viêm nội mạc tử cung nhưng do không được phát hiện, điều trị kịp thời làm cho vi khuẩn xâm nhập vào cổ tử cung tạo ra các ổ mủ (microabces), hoại tử.

- Triệu chứng: như viêm nội mạc tử cung nhưng nặng nề hơn ở chỗ:

•  Tử cung to, mềm, nhão.
•  Khí hư đen, hôi thối.
•  Có khi bị chảy máu nhiều từ sau đẻ 8-10 ngày.
•  Đau bụng quặn từng cơn.
•  Nắn tử cung đau nhất là hai sừng tử cung và eo tử cung (các góc).
•  Toàn trạng suy sụp.

- Tổn thương giải phẫu bệnh lý: bề mặt tử cung xung huyết có cảm giác như xốp và có những hốc chứa mủ to nhỏ khác nhau. Cơ tử cung có màu nâu bẩn. Nếu có chỗ thủng do thủ thuật thì chỗ đó hoại tử, sẽ là hoại thư sinh hơi nếu có vi trùng yếm khí, khi nắn vào tử cung có cảm giác lạo xạo.

- Điều trị không kịp thời và đúng cách sẽ gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn máu.

- Cách điều trị:

•  Kháng sinh liều cao (tĩnh mạch, bắp theo kháng sinh đồ).
•  Sau đó một vài hôm phải cắt tử cung bán phần thấp.

3.2.3. Viêm phần phụ

- Hiếm gặp sau đẻ, tuy nhiên nếu đã bị thì thường là viêm quanh tử cung và quanh hai phần phụ, nhiều hơn là viêm trong vòi tử cung.

- Lâm sàng:

• Ngày thứ 8-10 sau đẻ đột ngột bị đau bụng, có khi đau dữ dội, sốt cao, mạch nhanh, nhỏ, sản phụ hốt hoảng, người gầy đi.
• Nhiệt độ tăng dần đến 39-40°C và dao động.
• Đau hai bên hố chậu với mức độ tăng dần.
• Khí hư bẩn, có mủ, hôi, có khi có máu, có khí hư ào ra nhiều từng đợt....
• Khám:Hai hố chậu có khối nề, không rõ ranh giới như kiểu u nang. Tuy nhiên có thể thấy được khoảng cách rõ rệt với bờ bên tử cung, nắn vào đó đau.

- Điều trị:

• Kháng sinh liều cao, chườm đá, sau 1-2 tuần lễ khối viêm giảm dần, khí hư ra nhiều, bệnh nhân thấy đỡ đau và hết sốt rồi hết đau.
• Nếu điều trị không tốt, không kết quả, có thể xuất hiện hai khối mủ ở hai bên hố chậu (ở hai vòi tử cung), viêm phúc mạc tiểu khung hoặc viêm phúc mạc toàn thể. Có thể trở thành viêm phần phụ mạn tính.

3.2.4. Nhiễm khuẩn lan ra quanh tạng

3.2.4.1. Viêm các dây chằng

- Chính là viêm các mô liên kết dưới phúc mạc vùng tiểu khung, ở đó có nhiều bạch huyết quanh bộ phận sinh dục và các tạng lân cận: đa số do liên cầu khuẩn gây nên, nhiều khi khó chẩn đoán phân biệt giữa viêm lan toả ở dây chằng rộng và viêm phần phụ, chỉ khác là tiến triển có nhanh hơn.

- Khi khám khó phân biệt ranh giới, ít di động.

- Thẳng cứng hơn, nếu bên phải dễ nhầm đám quánh ruột thừa.

- Triệu chứng:

•  Tử cung to mềm, lệch sang một bên đối diện.
•  Phần phụ bên đó phù nề, cứng, đau hơn.
•  Ranh giới khó xác định.
•  Nhiều khi viêm lan toả cả trước tử cung, trực tràng, bàng quang.

- Tiến triển:

•  Điều trị có thể khỏi (với kháng sinh liều cao và tích cực).
•  Nếu không kết quả sẽ thành khối mủ (áp xe) và vỡ vào ổ bụng, bàng quang, trực tràng, âm đạo....
•  Nếu có ổ mủ lớn phải chọc dò, mở dẫn lưu ổ mủ.

3.2.4.2. Viêm phúc mạc tiểu khung

- Có thể bị sau viêm tử cung và vòi tử cung, các dây chằng và cũng có thể là nguyên phát qua đường bạch huyết tới phúc mạc.

- Vì viêm nên phúc mạc bị tiết dịch, tạo nên giả mạc, mủ... từng loại vi khuẩn mà dịch mủ đó có màu (xanh hoặc trắng đục là liên cầu, coli, tụ cầu, não mô cầu thì cho mủ màu vàng.).

- Thời gian xuất hiện: thường muộn (1-2 tuần sau đẻ), diễn biến từ từ.

•  Sốt 39-40°C, đau bụng.
•  Chườm đá không đỡ đau.
•  Mạch nhanh đều, thở nhanh.
•  Hốc hác, nhiễm độc, nhiễm toan.
•  Khi ỉa, đái có cảm giác khó chịu hay bị đau do bị kích thích nên đái, ỉa nhiều lần trong ngày.
•  Sờ nắn bụng trên rốn mềm, không đau, không phản ứng.
•  Hạ vị từ giữa rốn trở xuống chướng hơi, co cứng thành bụng và đau khi sờ nắn.

- Khám trong:

•  Tử cung mềm, co hơi chậm, đổ trước và cổ tử cung mở nhỏ (hé mở).
•  Cùng đồ đầy, căng phồng, nắn đau (không lan toả ra tiểu khung hai bên).
•  Thăm qua trực tràng: sờ rõ khối u hơn.
•  Chọc dò: ra mủ.

- Phải chẩn đoán phân biệt với:

• U nang mắc kẹt trong tiểu khung, nhiễm trùng, viêm phần phụ cấp sau đẻ, viêm nề dây chằng rộng...
• Nếu lâu, chưa kịp điều trị kịp thời, khối u vỡ vào âm đạo, trực tràng gây ra sự rò mů.

- Tiên lượng phụ thuộc vào:

•  Loại vi khuẩn gây bệnh (liên cầu, tụ cầu, yếm khí thì nặng hơn).
•  Phụ thuộc vào nhiều túi mủ.
•  Phụ thuộc toàn trạng người bệnh.

- Điều trị:

•  Kháng sinh toàn thân, nghỉ ngơi, chườm đá.
•  Nếu khối mủ ở túi cùng đồ sau chọc dò và chích dẫn lưu qua đường âm đạo được để đặt một ống dẫn lưu cho hết mủ rồi rút.

3.2.5. Viêm phúc mạc toàn bộ

- Điều kiện thuận lợi là: có thai, tử cung to, sức đề kháng sản phụ giảm (miễn dịch giảm) khi nhiễm khuẩn.

- Tử cung không co hồi được, tử cung có nhiều cơn co càng làm cho nhiễm khuẩn lan toả rộng hơn. Nguyên nhân có nhiều:

•  Sau mổ lấy thai: vô khuẩn không tốt, nhiễm khuẩn ối, chảy vào ổ bụng khi mổ, sót rau, màng rau. Khâu đóng vết mổ không tốt, không liền được tử cung, sót gạc, dị vật trong khi mổ...
•  Vỡ tử cung.
•  Thủng tử cung do nạo, phá, hút thai: nhất là phá thai to.
•  Kiểm soát tử cung sau đẻ không vô khuẩn.
•  Từ nhiễm trùng tử cung và phần phụ lan toả vào ổ phúc mạc.
•  Đôi khi do nhiễm khuẩn tiên phát ở sâu khi có thai, sau đẻ bị suy nhược, vi khuẩn xâm nhập toàn thân và tụ tập lại ở phúc mạc (khi đó tổn thương tử cung, phần phụ không rõ ràng).
•  Thời gian xuất hiện viêm phúc mạc thứ phát có thể xuất hiện sớm 3-4 ngày sau mổ lấy thai, nạo thủng tử cung, cũng có thể muộn hơn (7-10 ngày sau đẻ) thường thủ thuật sản khoa không vô khuẩn tốt.

- Triệu chứng:

•  Sốt 39-40°C.
•  Mạch nhanh.
•  Thở nông, nhanh, có khi hôi do nhiễm cetonic.
•  Thể trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.
•  Bụng trướng toàn bộ, nắn đau.
•  Có ỉa chảy nhiều, phân khẳm.

- Thực thể:

•  Tử cung to, đau.
•  Cùng đồ Douglas phồng, đau.
•  Chụp X-quang: ruột đầy hơi, giãn to, có dịch tự do trong khoang bụng, nhiều khe, kẽ giữa các quai ruột, tiểu khung mờ đục.
•  Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao từ 10.000 và đa nhân trung tính cao trên 80-85%.
•  Đái ít, vàng sẫm.
•  Có thể bị nôn ra dịch bẩn, xanh mật.

- Tiên lượng:

• Sẽ tốt hơn nếu chẩn đoán sớm, điều trị hoặc chuyển tuyến đúng lúc, đúng cách. Để chậm có nhiều biến chứng khó lường (áp xe dưới cơ hoành, tắc ruột, V.F.M. nhiễm độc nặng). Tiên lượng rất xấu vì sản phụ sẽ suy sụp nhanh, nếu mổ di chứng cũng nhiều.
• Mổ sớm là tốt nhất (sau khi cho kháng sinh cao, có hồi phục tích cực, đánh giá chức năng gan, thận... Khi mổ cắt bỏ tử cung bán phần, rửa sạch ổ bụng, dẫn lưu tốt.

3.2.6. Viêm tắc tĩnh mạch

- Ở nước ta ít gặp hơn các nước phương tây sau mổ vùng tiểu khung.

- Thường ở người con dạ, chuyển dạ kéo dài, đẻ khó, chảy máu nhiều, thường ở chi dưới.

- Điều kiện thuận lợi: nằm nhiều, ít vận động, máu di chuyển chậm trong tĩnh mạch, máu dễ đông do tăng sinh sợi huyết, số lượng tiểu cầu phát triển hoặc do yếu tố thần kinh giao cảm ở chi dưới.

- Xuất hiện 10-15 ngày sau đẻ hoặc mổ.

- Triệu chứng:

• sốt nhẹ, mạch tăng dần lên.
• Đau ở bắp cẳng chân, bàn chân (đau buốt, tức khó chịu) muốn dứt bỏ ngón đi...
• Đôi khi đau buốt ngực, khó thở, khạc ra máu và chân đó sẽ to lên hơn, da thay đổi từ đỏ sang tím nhạt và dọc tĩnh mạch chi rồi xuất hiện tĩnh mạch dưới da, sau đó da chuyển trắng, phù nề rõ rệt, sờ nắn da vùng đường đi của tĩnh mạch đau. Chân này nóng lên hơn chân lành, rồi không nhấc chân lên được nữa (so với mặt giường).

- Khi đó phải:

• Chuyển tuyến sớm (nếu hạn chế mọi khả năng).
• Xét nghiệm: thời gian máu chảy, máu đông, đếm tiểu cầu, thời gian Quick v.v.., chụp tĩnh mạch nếu có điều kiện.

- Điều trị:

• Kháng sinh.
• Heparin 250mg/24 giờ vào tĩnh mạch, chia 4 lần (100mg, 50mg, 50mg, 50mg) cứ cách 4 giờ tiêm một lần (nếu ít kết quả). Nếu cần thiết có thể tiêm bắp thêm 1ml/2500UI/24 giờ, phải theo dõi lượng prothrombin máu để phòng chảy máu.
• Bất động chỉ này 3 tuần sau khi đã hết sốt.

3.2.7. Nhiễm khuẩn huyết hậu sản

* Là hình thái nặng nhất của nhiễm khuẩn hậu sản, tiên lượng xấu, tử vong cao.

*Nguyên nhân do nhiều loại vi khuẩn có độc tố cao gây ra trong và sau sinh đẻ, mổ...

•  Liên cầu tán huyết.
•  Tụ cầu vàng.
•  Trực khuẩn coli.
•  Các loại vi khuẩn yếm khí (per fringent...).

* Yếu tố đưa đến nhiễm khuẩn huyết cũng nhiều:

•  Đỡ đẻ không vô khuẩn tốt theo quy định.
•  Kiểm soát tử cung (do nghi ngờ sót rau, màng rau, sang chấn...).
•  Mổ lấy thai do ối bẩn, do dụng cụ và môi trường không tốt.
•  Cắt tử cung rồi nhưng vẫn có nhiễm khuẩn sau đó...
• Sau đó không được điều trị tốt, không kịp thời vì đã không chẩn đoán ra để tiên lượng giải quyết.

* Triệu chứng chung:

•  Sốt cao.
•  Nhiệt độ dao động ở miền cao.
•  Suy sụp toàn trạng.
•  Choáng do độc tố (nhiễm độc) và đưa đến hôn mê, vô niệu...

Vì vậy phải cấy máu để xác định vi khuẩn và có kháng sinh đồ để điều trị đúng.

a. Liên cầu tan huyết, có thêm các triệu chứng sau:

•  Thiếu máu do tan huyết.
•  Có ban đỏ ở da, mụn nước.
•  Vàng nhẹ.
•  Có ổ nhiễm khuẩn ở phổi sau đó.

b. Với tụ cầu vàng: thường có thêm dấu hiệu:

•  Vi khuẩn mủ huyết.
•  Sớm có các ổ áp xe ở mô, các tạng.
•  Có vết bầm tím ở da, ở giữa là mủ.
•  Có thể có viêm tắc tĩnh mạch thứ phát.

c. Với trực khuẩn coli có thêm dấu hiệu:

•  Xuất hiện bệnh cảnh sớm.
•  Sốt rất dao động, dễ nhầm với liên cầu.

d. Với vi khuẩn yếm khí có các dấu hiệu:

•  Có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết cấp tính tan máu.
•  Tiến triển rất nhanh.
•  Sốt rất cao 40°C hoặc hơn, rét run.
•  Thở nhanh, chi lạnh, vật vã, có thể ỉa máu.
•  Đái huyết sắc tố, đái ít.
•  Vàng da, tím tái và ngày càng thiếu máu.
•  Gây hoại tử tử cung và các tạng bị vi khuẩn lan toả tới.
•  Tử vong cao.

* Tiên lượng:

• Nếu chỉ có một ổ nhiễm khuẩn đầu tiên là tử cung: cho kháng sinh và cắt bỏ tử cung có thể khỏi bệnh.
• Là xấu nếu đã có những ổ nhiễm khuẩn thứ phát ở các tạng gan, thận, phổi... kèm các dấu hiệu phụ: thiếu máu, gan to, vàng da, xuất huyết dưới da, có dấu hiệu thần kinh (đau đầu) có áp xe phổi, viêm cơ tim, áp se não... thì rất xấu.

* Điều trị:

• Cấy máu một vài lần để rõ vi khuẩn.
•  Kháng sinh liều cao phù hợp tĩnh mạch.
• Hồi sức tích cực, bồi phụ nước, điện giải.
•  Nếu thiếu máu nặng phải truyền máu.
•  Khi đỡ sốt: mổ cắt tử cung và phần phụ.
• Với nhiễm khuẩn máu đã có ổ áp xe thứ phát thì chưa có một phương pháp nào thực sự hiệu quả cao (qua lâm sàng và thực tiễn).

IV. DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

•  Các thủ thuật và phẫu thuật trong sản khoa phải thật vô khuẩn và tiệt trùng tốt đối với các dụng cụ kim loại, đồ vải, bông, băng... theo đúng quy trình và quy tắc chuyên môn quy định. Phải nhắc bộ phận khử trùng, phòng mổ, phòng đẻ, các phòng thủ thuật và kiểm tra thường xuyên. Mọi thủ thuật viên phải có ý thức tự giác thực hiện điều trên mới có kết quả tốt (ví dụ: đã vô ý chạm tay đã đi gắng vào chỗ không vô khuẩn thì phải thay găng ngay, không tuỳ tiện trong mọi thủ thuật sản phụ khoa).
•  Không để xảy ra sót rau sau đẻ, hút, nạo phá thai vô khuẩn an toàn, thai to nếu có chỉ định phá phải làm ở tuyến y tế đã được Bộ quy định (nói chung từ tuyến tỉnh trở lên và làm đúng kỹ thuật đã quy định cho các tuyến được làm).
•  Điều trị kháng sinh đúng và đủ liều cho các loại nhiễm khuẩn hậu sản.
•  Giáo dục, tuyên truyền tốt cho nhân dân và phụ nữ mang thai, cho thầy thuốc và các hộ sinh, y sĩ sản, kể cả dịch vụ y tế tư nhân về nội dung đỡ đẻ sạch và làm mẹ an toàn. Trong đó thực hiện đúng quy trình chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ Y tế đã ban hành từ 2009 (Hướng dẫn quốc gia về sức khỏe sinh sản).