NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

1. ĐẠI CƯƠNG

• Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau để mà khởi điểm là từ đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, tử cung vùng rau bám). Những trường hợp đường vào của vi khuẩn không phải từ bộ phận sinh dục, như sốt sau đẻ do bệnh cúm, thương hàn, lao phổi, thì không phải là NKHS.
• Đầu thế kỷ XIX, khi chưa rõ nguyên nhân là vi khuẩn, chưa có kháng sinh thì NKHS là nỗi kinh hoàng cho các bà mẹ. Tử vong rất cao 124/1000 trường hợp đẻ. Tarnier (1857, Pháp), nhất là Semmelweis (1844, áo) dựa vào nhận xét lâm sàng là ở nhóm sinh viên thực tập mổ xác, sau đó chỉ rửa tay, khám sản phụ và đỡ đẻ thì tử vong sản phụ cao gấp 10 lần so với nữ hộ sinh đỡ đẻ. Như vậy theo Semmelweis, NKHS có tính truyền nhiễm, từ đó người đỡ đẻ phải rửa tay bằng nước pha với (chlorua calci), cách ly thai phụ. Tử vong sản phụ đã giảm rõ rệt.
• Khoảng 1865, Pasteur đã phân lập được liên cầu khuẩn (Streptococus), tác nhân gây NKHS. Phương pháp khử khuẩn, vô khuẩn trong ngoại khoa được để xuất bởi Lister, Pasteur đã làm giảm tử vong NKHS rõ rệt.
• Phát minh kháng sinh, sulfamid đã làm giảm rất nhiều NKHS và tử vong chỉ còn từ 6-8/10000 ca đẻ. Tuy nhiên, ở hoàn cảnh nước ta, NKHS vẫn còn là một trong các tai biến về sản khoa.

1.1. Vi khuẩn

• Rất nhiều loại vi khuẩn gây ra NKHS: Streptococus, Staphylococcus, E.coli, Enterococcus và các vi khuẩn kỵ khí như Clostridium, Bacteroides....
• Vi khuẩn từ cơ thể của sản phụ, người xung quanh, từ dụng cụ đỡ đẻ, thủ thuật mổ lấy thai, qua các sang chấn ở đường sinh dục vào vùng rau băm tử cung.

1.2. Đường lan truyền

• Từ âm đạo, qua cổ tử cung vào tử cung, từ đó lên ống dẫn trứng, vào phúc mạc tiểu khung.
• Có thể vi khuẩn theo đường bạch huyết, tĩnh mạch (đám rối tĩnh mạch cạnh tử cung) vào tổ chức dây chằng rộng.

1.3. Yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn trong nhiễm khuẩn hậu sản

•  Dinh dưỡng kém.
•  Thiếu máu.
•  Nhiễm độc thai nghén.
•  Tại chỗ có viêm âm đạo, viêm cổ tử cung.
•  Ối vỡ non, vỡ sớm.
•  Chuyển dạ kéo dài, thăm khám nhiều.
•  Chấn thương đường sinh dục.
•  Thủ thuật bóc rau, mổ lấy thai.
•  Ứ sản dịch.

Các biện pháp dự phòng NKHS nhằm vào giải quyết tới các yếu tố trên.

2. CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN

Có nhiều hình thái lâm sàng, giải phẫu của NKHS, từ nhẹ đến nặng: nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới (âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn), tử cung, dây chằng rộng, viêm phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, ở một số bệnh nhân có khi chỉ có một hình thái nhiễm khuẩn, có khi phối hợp hai, ba hình thái.

2.1. Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo

Đây là hình thái nhẹ nhất.

•  Nguyên nhân: vết khâu tầng sinh môn, âm đạo không đúng kỹ thuật, không được vô khuẩn tốt. Hoặc rách tầng sinh môn, rách âm đạo không khẩu, quên gạc trong âm đạo.
•  Triệu chứng: toàn thân có nhiệt độ không cao lắm; tại chỗ có vết rách, khẩu viêm tấy, đỏ, mưng mủ, dau. Tử cung co hồi bình thường, sản dịch không hôi.
• Hình thái này tiên lượng tốt.
• Điều trị: săn sóc tại chỗ là chính. Rửa bằng thuốc sát khuẩn hoặc phải cắt chỉ khi có mưng mủ. Đóng khăn vệ sinh, gạc vô khuẩn.

2.2. Viêm niêm mạc tử cung

Là một hình thái nhẹ của nhiễm khuẩn tử cung, thường gặp. Từ hình thái này nếu điều trị không tốt và kịp thời, quá trình viêm nhiễm có thể phát triển nặng hơn thành viêm phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung.

- Nguyên nhân: sót rau, sót màng, nhiễm khuẩn ổi, chuyển dạ kéo dài, thủ thuật bóc rau, kiểu soát tử cung không bảo đảm vô khuẩn.

– Triệu chứng:

•  Sau đẻ vài ba ngày, bệnh nhân sốt, nhiệt độ 38-38"5, mạch nhanh. Toàn thân mệt mỏi, khó chịu, nhức đầu.
•  Sản dịch ra nhiều, hỏi, lẫn máu hoặc có mủ, nặng mùi khi bị nhiễm khuẩn kỵ khí, hoặc E.coli. Do vi khuẩn ái khí, sản dịch ít hội. Cổ tử cung hé mở, tử cung co hồi chậm, ấn tử cung đau. Thăm túi cùng âm đạo: không đau.
•  Cấy sản dịch xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đó.

- Bế sản dịch là hình thái trung bình của viêm mạc tử cung, khám thấy tử cung gặp trước, sản dịch ra ít hoặc không, đau vùng hạ vị, ấn vào tử cung bệnh nhân đau.

- Hình thái nặng hơn là viêm tử cung toàn bộ. Quá trình nhiễm khuẩn lan rộng đến lớp cơ tử cung, có khi có những ổ áp xe nhỏ. Các triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể nặng hơn các hình thái trên: sản dịch thối, ra huyết vào ngày thứ 8, thứ 10. Nắn tử cung rất đau, có cảm giác như có hơi. Tiến triển có thể đưa đến viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết.

- Còn một hình thái ít gặp, đó là viêm niêm mạc tử cung chảy máu. Thường các triệu chứng xuất hiện chậm hơn sau đẻ. Sản dịch có máu đỏ, máu cục. Trường hợp này hay làm với chẩn đoán là sót rau, đưa đến xử trí nạo rau làm cho tiên lượng nặng hơn. Điều trị: kháng sinh thích hợp với vi khuẩn, thường sau 48 giờ tiến triển khả quan. Góp phần co hồi tử cung bằng oxytocin hoặc methylergometrin.

- Nếu có sót rau phải đợi nhiệt độ giảm, hoặc hết sốt mới can thiệp nạo, vì can thiệp sớm sẽ phá vỡ hàng rào bảo vệ quanh vùng rau, gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết.

- Trường hợp viêm tử cung toàn bộ với những ổ áp xe nhỏ, phải cắt tử cung bán phần phối hợp kháng sinh liều cao. Trước đó nên cấy máu để phát hiện sớm nhiễm khuẩn huyết.

2.3. Viêm phần phụ (VPP) và dây chẳng rộng

• Nhiễm khuẩn tử cung có thể lan sang dây chằng rộng, vòi trứng, buồng trứng. Viêm phần phụ xảy ra 8-10 ngày sau đẻ, chậm hơn so với viêm niêm mạc tử cung. Bệnh nhân sốt, nắn thấy một khối mềm, đau, bờ không rõ, di động hạn chế. VPP (vòi trứng) hoặc viêm phần trên thì khối mềm sẽ ở cao. Viêm ở đáy dây chẳng rộng thì thăm khám âm đạo phối hợp với nắn bụng sẽ thấy khối viêm ở thấp, ngay ở túi cùng, có khi dính với túi cùng, có khi khó phân biệt với đám quánh ruột thừa nếu khối viêm ở bên phải.
• Sản dịch ra nhiều, hôi, tử cung co hồi chậm, vẫn to.
• Tiến triển của viêm phần phụ tốt nếu điều trị kịp thời. Tiến triển xấu thành ổ áp xe hay viêm phúc mạc tiểu khung. Nếu khối mù vỡ ở ổ bụng sẽ gây ra viêm phúc mạc toàn bộ. Nếu khối mủ ở thấp có thể vỡ gây rò trực tràng, âm đạo.
• Phải cấy sản dịch và làm kháng sinh đồ.
• Điều trị VPP bằng cách để sản phụ nằm nghỉ, chườm đá và kháng sinh. Viêm phúc mạc tiểu khung cũng được điều trị nội khoa. Nếu túi mủ khu trú thì mở thông túi mủ ra ngoài qua túi cùng âm đạo. Chỉ mổ theo đường bụng khi bị viêm phúc mạc toàn bộ.

2.4. Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung

Nhiễm khuẩn từ niêm mạc tử cung, lan qua lớp cơ tử cung, vòi trứng, buồng trứng, đến phúc mạc tiểu khung. Vi khuẩn có thể theo đường bạch mạch. Nhiễm khuẩn lan đến túi cùng sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang phía trước, trực tràng ở sau. Phát triển đến đầu sẽ hình thành các giả mạc, phúc mạc sẽ dính với nhau. Phản ứng của phúc mạc sẽ sinh ra các túi dịch lẫn máu và mủ.

– Triệu chứng: rầm rộ hơn ở viêm tử cung. Trung bình sau đẻ 7 ngày, có khi muộn hơn sau đẻ 15 ngày từ nhiễm khuẩn tử cung.

• Toàn thân: nhiệt độ tăng dần hoặc đột ngột đến 39-40, rét run, mạch nhanh không phân ly. Tình trạng toàn thân mệt mỏi, lưỡi trắng.
• Về triệu chứng cơ năng: đau vùng hạ vị, đau dữ dội. Đái rắt, táo bón. Nếu hình thành mủ và mủ đọng ở túi cùng thì sẽ có triệu chứng giả lỵ (đại tiện nhiều lần, phân ra ít, đau).
• Triệu chứng thực thể: có phản ứng thành bụng vùng bụng dưới, bụng chướng nhẹ. Các vùng khác không có phản ứng, phần trên bụng mềm. Thăm âm đạo, tử cung còn to, kém di động, đau, cổ tử cung hé mở. Túi cùng sau, túi cùng bên rắn, đau, nổ. Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy vùng hố chậu hông có khối rắn, không di động, đau.
• Xét nghiệm máu: tốc độ lắng máu, bạch cầu, lấy khí hư xét nghiệm vi khuẩn từ cổ tử cung.

- Điều trị nội khoa là chính: nằm nghỉ, chườm đá, vitamin C, kháng sinh liều cao, duy trì thêm nhiều ngày sau khi nhiệt độ giảm.

– Tiến triển của viêm phúc mạc tiểu khung:

Trong điều điều trị không kịp thời và liều không đủ, viêm phúc mạc tiểu khung sẽ tiến triển thành:

•  Áp xe Douglas: triệu chứng nhiễm khuẩn vẫn tăng, đau chói ở tiểu khung. Thăm âm đạo, tử cung bị đẩy ra trước, cổ tử cung bị chẹt dưới xương vệ. Cùng đồ sau có khối đau, bờ của khối vượt quá cạnh tử cung. Thăm trực tràng thấy rõ khối áp xe. Cách điều trị là chích túi cùng sau, tháo dẫn lưu mủ phòng rò trực tràng âm đạo, phòng VPM toàn bộ.
•  Viêm vòi trứng có mủ: ít gặp. Thăm khám có khối nề, đau, ở bên cạnh và biệt lập với tử cung. Điều trị: kháng sinh và phẫu thuật cắt bỏ khối vòi trứng ứ mủ.
•  Viêm tấy (phlegmon) dây chằng rộng: khối này có thể khu trú ở cao (hạ vị) hoặc thấp hơn, khi thăm âm đạo sẽ thấy khối lan toả cả hai bên, đẩy tử cung ra trước. Điều trị: kháng sinh liều cao.

2.5. Viêm phúc mạc toàn bộ

- Ở đây không nêu lên viêm phúc mạc toàn bộ thứ phát sau mổ lấy thai, sau nạo thai. Sau đẻ thường có thể có biến chứng viêm phúc mạc toàn bộ.

- Viêm phúc mạc toàn bộ có thể xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung. Nguyên nhân của các viêm nhiễm này đã được nêu ở phần viêm niêm mạc tử cung. Đường lan truyền, ngoài trực tiếp còn có thể do đường bạch huyết.

- Cũng có khi viêm phúc mạc toàn bộ phát triển từ viêm phúc mạc tiểu khung hay từ túi mủ của áp xe Douglas, của viêm vòi trứng ứ mủ.

– Triệu chứng chẩn đoán: sau đẻ từ 7-10 ngày thì xuất hiện những dấu hiệu của viêm phúc mạc. Trước đó, đã có những dấu hiệu của hình thái nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục ở giai đoạn đã có mủ. Mủ vỡ vào ổ bụng nên có dấu hiệu viêm phúc mạc một cách đột ngột.

• Triệu chứng toàn thần: mắt trũng, môi khô, sốt cao, mạch nhanh, dấu hiệu nhiễm độc nhiễm trùng. Về triệu chứng cơ năng: nôn, đau khắp vùng bụng, có hội chứng tắc ruột (hoặc bán tắc), có khi đại tiện lỏng, phân khắm. Triệu chứng thực thể: bụng chướng thường gặp, phản ứng hoặc co cứng thành bụng, triệu chứng này ít gặp. Thăm túi cùng âm đạo đau.
• Chụp XQ vùng bụng không chuẩn bị thấy hơi và mức nước.

– Chẩn đoán phân biệt với giả viêm phúc mạc và viêm phúc mạc tiểu khung.

• Trong giả viêm phúc mạc sau đẻ thì thể trạng của thai phụ vẫn bình thường, không sốt, chỉ có bụng chướng, bí đại tiện, trung tiện khó. Loại này chỉ điều trị nội khoa: hút dịch dạ dày, đặt ống thông hậu môn, huyết thanh mặn ưu trương, prostigmin.
• Trong viêm phúc mạc tiểu khung thì đau khu trú, không chướng toàn bụng, thể trạng khá.

– Tiên lượng: chẩn đoán sớm và mổ kịp thời, tiên lượng sẽ tốt. Mổ chậm, tiên lượng xấu sẽ có tử vong, nếu có khỏi thì di chứng xa hay gây dính và tắc ruột.

– Điều trị mổ cấp cứu: cắt tử cung bán phần và phần phụ nếu có tổn thương. Lau sạch ổ bụng, cho kháng sinh vào ổ bụng. Đặc biệt đặt ống dẫn lưu từ chỗ thấp nhất của ổ bụng (túi cùng sau, rãnh đại tràng - thành bụng) ra thành bụng bên.

- Để tránh viêm phúc mạc toàn bộ sau đẻ là phải chú ý vô khuẩn, khử khuẩn khi khám âm đạo, khi làm các thủ thuật ở tử cung, không để sót rau, điều trị tích cực các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản.

2.6. Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là hình thái nặng nhất của nhiễm khuẩn hậu sản. Từ khi có kháng sinh, biến chứng này đã giảm nhiều. Tiên lượng rất xấu, tử vong còn rất cao (50-70%). Là nhiễm khuẩn thứ phát sau NKHS bắt nguồn từ đường sinh dục, chủ yếu từ vùng rau bám ở tử cung.

Ở đây chỉ nêu lên nhiễm khuẩn sau đẻ:

2.6.1. Nguyên nhân

• Vi khuẩn thường gặp là liên cầu tan huyết nhóm A, B faecalis nhất là tụ cầu vàng gây bệnh, E.coli, Aerobacter faecalis, loại kỵ khí như Clostridium perfringens.
• Từ viêm niêm mạc tử cung, quá trình nhiễm khuẩn lan rộng ra xung quanh, hoặc vào sâu lớp cơ tử cung, theo đường máu, từ trạng thái vi khuẩn vãng lai trong máu (bacteriemia) trở thành NKH (septicemia).
• Cũng có khi chưa diệt được ổ nhiễm khuẩn khư trú tại bộ phận sinh dục đã vội can thiệp (như nạo sót rau trong khi bệnh nhân đang sốt) phá vỡ hàng rào bảo vệ, tạo điều kiện vi khuẩn lan tràn vào mạch máu.

2.6.2. Triệu chứng và chẩn đoán

•  Triệu chứng toàn thân: sốt cao liên tục, hoặc nhiệt độ dao động, có khi sốt kèm cơn rét run hay nhiệt độ không cao nhưng kéo dài nhiều ngày. Phải lấy nhiệt độ 4 lần/ngày là tốt nhất, mạch nhanh. Toàn thân mệt mỏi, suy sụp, lờ đờ, tình trạng nặng có dấu hiệu choáng, huyết áp hạ, hôn mê, bán hôn mê, kèm thiểu niệu, nước tiểu sẫm màu, khó thở, vàng da.
•  Triệu chứng sản khoa: cổ tử cung hé mở, sản dịch rất hôi, có máu và mủ. Tử cung to, thu hồi chậm, ấn đau.
•  Triệu chứng thực thể khác: gan, lách to, bụng chướng, nghe phổi có ran ẩm. Có thể gặp nhiễm khuẩn ở khớp xương, da, niêm mạc, màng não hoặc viêm nội tâm mạc.
•  Các dấu hiệu trên chứng tỏ có những ổ di căn vi khuẩn tại các tạng trên.
•  Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả cấy máu (lúc nhiệt độ cao), cấy sản dịch (từ buồng tử cung), cây nước tiểu (thông bàng quang).
•  Các xét nghiệm khác: hồng cầu giảm, bạch cầu đa nhân trung tính tăng mạnh, hematocrit giảm.
•  Làm kháng sinh đồ và xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC).

2.6.3. Biến chứng

•  NKH đưa đến nhiều biến chứng như suy thận cơ nặng, viêm thận kẽ, áp xe phổi, viêm nội tâm mạc, áp xe não, viêm màng não mủ.
•  Hình thức nặng nhất của biến chứng NKH là choáng nhiễm khuẩn, chủ yếu do vi khuẩn Gram âm và một vài loại khác như Clostridium... Tử vong rất nhanh.

2.6.4. Tiên lượng và điều trị

- Tiên lượng tốt hay xấu tuỳ thuộc vào số lượng ổ di bệnh thứ phát. Điều này phụ thuộc vào việc điều trị có kịp thời và tích cực không.

- Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ nên dùng loại kháng sinh có phổ tác dụng rộng cephalosporin (là B lactamin bán tổng hợp):

• Cefalotin, Cefotaxim, Cefoxitin... Các loại này đều có tác dụng hiệu quả với cấu khuẩn (tụ cầu, liên cầu, phế cầu...), lậu cầu, Klebsiella.
• Nhóm Aminosid hiệu quả với Aerobacter, E.coli.
• Flagyl tác dụng tốt với các loại kỵ khí. Điều trị bằng đường tĩnh mạch sau đó thay thế bằng đường uống.
• Nói chung nên phối hợp cefalospirin với aminosid. Phải duy trì nồng độ kháng sinh được liên tục trong máu bệnh nhân và kéo dài thêm 7 ngày khi nhiệt độ trở lại bình thường.

- Ngoài kháng sinh phải truyền dịch, truyền máu, trợ tim...

- Điều trị ngoại khoa khi nhiệt độ trở lại bình thường, tiến hành cắt tử cung bán phần để loại bỏ hoàn toàn ổ nhiễm khuẩn nguyên phát và gửi bệnh phẩm để xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.

2.7. Viêm tắc tĩnh mạch

• Viêm tắc tĩnh mạch sau đẻ, sau mổ vùng tiểu khung ít gặp ở nước ta, hay gặp ở các nước Âu, Mỹ.
• Viêm tắc tĩnh mạch tử cung, rồi quá trình lan đến tĩnh mạch quanh tử cung, tĩnh mạch chậu thường do những vi khuẩn loại liên cầu kỵ khí.
• Các vi khuẩn khu trú trong buồng tử cung sản sinh ra men streptokinase huỷ hoại các thrombus (cục máu), rồi vi khuẩn lan theo thành mạch dọc đường đi của tĩnh mạch. Viêm tắc phát triển đến đâu thì những cục máu mới hình thành để hạn chế nhiễm khuẩn. Viêm tắc lan đến các tĩnh mạch dây chằng rộng, buồng trứng, chậu, dùi, đôi khi lan đến tĩnh mạch chậu. Tĩnh mạch buồng trứng (thường bên trái) hay bị viêm tắc vì tĩnh mạch này dẫn lưu một nửa trên của tử cung.

2.7.1. Nguyên nhân

• Gặp ở con rạ, chuyển dạ kéo dài, chảy máu nhiều. Về cơ địa: lưu thông máu hệ tĩnh mạch bị cản trở, tăng sinh sợi huyết hoặc do yếu tố thần kinh giao cảm của hệ tĩnh mạch đùi, chân, bụng dưới.

2.7.2. Triệu chứng

• Triệu chứng xuất hiện muộn, sau đẻ 12-15 ngày, sốt nhẹ, rét run, mạch nhanh xuất hiện sớm, nhịp tăng dần. Viêm tắc tĩnh mạch ở chân; chân phù, màu trắng, ấn đau (phlegmatia alba dolens), căng nóng từ đài trở xuống, gót chân không nhấc được khỏi giường.
• Khi điều trị không kịp thời, nhiễm khuẩn lan đến phổi gây viêm tắc động mạch phổi (khó thở, khạc ra máu, tức ngực), thận ... bệnh nhân có thể tử vong đột ngột.

2.7.3. Điều trị

- Cần làm xét nghiệm về thời gian đông máu, tiểu cầu, thời gian Quick và tỷ lệ prothrombin.

- Bất động chân trong khi bị bệnh và kéo dài 3 tuần sau khi hết sốt.

- Điều trị kháng sinh, corticoid sau vài ngày điều trị kháng sinh.

- Thuốc chống đông máu: Heparin 25000 UI/1kg thể trọng/24 giờ, tiêm tĩnh mạch cách 2 giờ một lần hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch, lưu lượng cố định, vì

heparin thải trừ nhanh.

• Hoặc Dicoumarol (Coumadine) loại uống 2-10mg, đây là loại kháng vitamin K, tác dụng chậm, liều 2-10mg/24 giờ. Theo dõi kết quả điều trị bằng xét nghiệm thời gian Howell, Quick.
• Đang sử dụng heparin nếu thay thế bằng Dicoumarol thì phải tiếp tục heparin cho đến khi có tác dụng của dicoumarol.
• Với heparin kiểm tra xét nghiệm giảm đông máu bằng 1,5-3 lần thời gian so với chứng. Với Dicoumarol duy trì thời gian Quick là 20-35%.

3. PHÒNG BỆNH

Để phòng nhiễm khuẩn hậu sản cần áp dụng các biện pháp sau:

•  Trong khi có thai: điều trị các ổ viêm nhiễm của sản phụ (ở da, họng...), viêm đường sinh dục, tiết niệu.
•  Trong chuyển dạ: hạn chế thăm âm đạo, không để chuyển dạ kéo dài, đề phòng nhiễm khuẩn ổn.
•  Trong đẻ: không để sót rau, chỉ định đúng kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo. Đảm bảo khử khuẩn tốt các dụng cụ.
•  Sau đẻ: tránh ứ sản dịch, bệnh phòng sạch sẽ, định kỳ phải đwọc chạy tia cực tím, tăng cường để kháng sản phụ.