Ngộ độc Clo hữu cơ - Bộ y tế 2015

1. ĐỊNH NGHĨA

- Clo hữu cơ là một trong những nhóm thuốc bảo vệ thực vật được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp. Do độc tính cao và đặc biệt là khả năng tồn tại kéo dài gây ô nhiễm môi trường và nhiễm độc thứ phát cho người và gia súc qua thực phẩm nên 1 số hoá chất loại này như DDT, 666 hiện nay không còn được dùng nữa. Tuy nhiên hiện nay trên thị trường vẫn có rất nhiều loại thuốc bảo vệ thực vật được sử dụng rộng rãi và nguy cơ gây nhiễm độc cho người vẫn rất cao.

- Cơ chế tác dụng:

• Các clo hữu cơ tác dụng chủ yếu trên thần kinh trung ương. Các nghiên cứu điện não chứng minh rằng clo hữu cơ ảnh hưởng đến màng tế bào thần kinh bằng cách can thiệp vào tái cực, kéo dài quá trình khử cực, hoặc làm ảnh hưởng đến việc duy trì trạng thái phân cực của các tế bào thần kinh. Kết quả cuối cùng là tăng tính kích thích của hệ thống thần kinh và tế bào thần kinh phát xung liên tục.
• Khi đủ liều, clo hữu cơ giảm ngưỡng co giật (DDT và các chất tác dụng trên kênh natri) hoặc làm mất các tác dụng ức chế (đối kháng với tác dụng GABA) và gây kích thích TKTƯ, với kết quả là co giật, suy hô hấp, và tử vong.

2. CHẨN ĐOÁN:

a. Lâm sàng

- Bệnh sử tiếp xúc hoá chất trừ sâu: phun thuốc, khuân vác, sản xuất, đóng gói, vận chuyển, tự tử.

- Các triệu chứng lâm sàng

• Các triệu chứng sớm tại đường tiêu hoá: Cảm giác rát miệng, họng. Buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy.
• Các biểu hiện thần kinh-cơ: Run cơ, run giật, yếu cơ, giảm vận động, giảm động tác thể lực.
• Biểu hiện thần kinh trung ương: rối loạn ý thức, nói lẫn lộn, vật vã, kích động, co giật: co giật kiểu cơn động kinh toàn thể đây là dấu hiệu nặng. Nếu co giật thường xuất hiện 1-2 giờ sau uống thuốc sâu nếu dạ dày rỗng, nhưng có thể sau 5-6 giờ nếu BN ăn trước uống thuốc sâu.
• Biểu hiện tim mạch: Ngoại tâm thu thất, tổn thương nặng gây cơn nhịp nhanh, rung thất là dấu hiệu tiên lượng nặng.
• Biểu hiện tại gan: tổn thương nặng biểu hiện của bệnh cảnh viêm gan nhiễm độc: vàng da, gan to ...
• Tiến triển lâm sàng: các biểu hiện lâm sàng giảm đi ở những ngày sau do clo hữu cơ phân phối vào các mô cơ quan. Làm giảm nồng độ trong máu sau đó lại có sự tái phân bố lại từ các mô vào máu gây ngộ độc chậm nên bệnh cảnh ngộ độc chlor hữu cơ có thể kéo dài, gây co giật sau 2-3 tuần

- Thể lâm sàng

+ Ngộ độc clo hữu cơ đường hô hấp:

• Sau hít vào đường vào hô hấp bệnh nhân cảm thấy rát bỏng tại mũi họng, khí quản, biểu hiện như viêm phế quản cấp, ho do kích thích niêm mạc phế quản, có thể khó thở kiểu hen do co thắt phế quản. Các triệu chứng khác đi kèm thường nhẹ.

+ Ngộ độc clo hữu cơ qua da:

• Ngộ độc qua da phụ thuộc nhóm, diện tiếp xúc và có thể thấy biểu hiện đau đầu, loạn thần, lẫn lộn có thể co giật.

+ Ngộ độc mãn

• Là giai đoạn sau ngộ độc cấp nặng hoặc do thường xuyên tiếp xúc với clo hữu cơ. Triệu chứng lâm sàng thương kín đáo, có thể gầy sút, suy nhược, run, thậm chí co giật... thường phải làm các xét nghiệm cần thiết để xác định.

b. Cận lâm sàng

• Trong ngộ độc cấp: tìm clo hữu cơ trong nước tiểu bằng phương pháp sắc ký lớp mỏng. Tốt hơn có thể xét nghiệm clo hữu cơ bằng sắc ký khí trong huyết thanh, mô mỡ, nước tiểu.
• Trong ngộ độc mãn: Tìm clo hữu cơ trong mô mỡ.

c. Chẩn đoán xác định

Dựa vào bệnh sử tiếp xúc hoá chất trừ sâu, các triệu chứng lâm sàng co giật, rối loạn ý thức...và xét nghiệm tìm thấy clo hữu cơ trong nước tiểu.

d. Chẩn đoán phân biệt

•  Ngộ độc cấp phospho hữu cơ: có hội chứng muscarin, giảm hoạt tính cholinesterase.
•  Các bệnh lý nội khoa gây co giật: động kinh, viêm não, tai biến mạch não...
•  Ngộ độc các hoá chất bảo vệ thực vật gây co giật khác

3. ĐIỀU TRỊ

a. Nguyên tắc điều trị

Hồi sức và chống co giật là các điều trị cơ bản. Không có điều trị đặc hiệu.

b. Điều trị cụ thể

* Tại tuyến cơ sở:

- Seduxen 10mg tiêm TM, nhắc lại sau mỗi 5 phút cho đến khi hết co giật. Nhắc lại hoặc truyền TM để duy trì nồng độ đủ khống chế cơn giật.

- Nếu ngộ độc đường uống:

- Gây nôn nếu bệnh nhân tỉnh và chưa co giật

- Than hoạt 20g uống cùng sorbitol 40g uống

- Kiểm soát hô hấp: thực hiện ngay khi tiếp xúc đầu tiên với bệnh nhân, tuỳ theo tình trạng bệnh nhân mà có can thiệp phù hợp:

• Đặt đầu nằm nghiêng an toàn tránh trào ngược
• Hút đờm rãi họng miệng.
• Thở oxy mũi, nếu không cải thiện: Bóp bóng qua mặt nạ có oxy
• Đặt nội khí quản hút đờm, bóp bóng cho tất cả bệnh nhân có co giật, suy hô hấp.

- Chuyển bệnh nhân lên tuyến càng nhanh càng tốt. Trước và trong khi chuyển phải khống chế được cơn giật bằng seduxen tiêm bắp hoặc TM nhắc lại nếu cần.

* Điều trị cụ thể

- Chống co giật: Cần phải cắt cơn giật ngay và bằng mọi giá, ngay khi bệnh nhân vừa vào viện, trước các biện pháp điều trị khác.

+ Nếu cơn co giật nhẹ và thưa:

• Benzodiazepin tiêm bắp, tĩnh mạch kiểm soát cơn giật.
• Gardenal viên 0,1 gam ngày uống 3-5 viên.

+ Nếu cơn co giật mạnh và dầy:

• Benzodiazepin tiêm tĩnh mạch kiểm soát cơn giật.
• Thiopental hoặc Propofol truyền tĩnh mạch điều chỉnh tốc độ truyền để cắt cơn giật...

+ Nếu cơn giật mạnh và khó khống chế nên phối hợp với các thuốc giãn cơ như tracrium, ...

- Điều trị suy hô hấp:

• Thở máy cho các bệnh nhân co giật có suy hô hấp, sử dụng thuốc chống co giật tĩnh mạch.
• Cho thuốc giãn phế quản như salbutamol, berodual, khí dung hoặc truyền tĩnh mạch nếu có co thắt phế quản.

- Kiểm soát huyết động:

• Theo dõi sát mạch, huyết áp.
• Nếu có trụy mạch, tụt HA đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để kiểm soát thể tích tuần hoàn. Nếu không giảm thể tích mà tụt huyết áp cho thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin 5-15 Pg/kg/phút, noradrenalin từ 0,1Pg/kg/phút điều chỉnh liều theo đáp ứng).

- Kiểm soát nước điện giải toan kiềm:

• Bù dịch và điện giải theo CVP, kết quả xét nghiệm.
• Kiểm soát và dự phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp ở những bệnh nhân co giật kéo dài: truyền dịch để bảo đảm có nước tiểu > 2000ml/24 giờ

- Dinh dưỡng và năng lượng:

• Những bệnh nhân nặng, trong 12-24 giờ đầu nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
• Những ngày sau cho nuôi dưỡng lại bằng đường tiêu hoá sớm khi đường tiêu hoá ổn định.

- Dự phòng điều trị nhiễm khuẩn:

• Kiểm soát nhiễm khuẩn chặt chẽ đặc biệt ở bệnh nhân có biến chứng hít, sặc phổi, đặt nội khí quản, thở máy cần nuôi cấy chẩn đoán vi khuẩn và sử dùng kháng sinh hợp lý.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

– Chẩn đoán là ngộ độc nặng khi:

– Biết chắc chắn là bệnh nhân uống một số lượng lớn clo hữu cơ.

• Có các biến chứng co giật, mê, loạn nhịp, trụy mạch, sặc phổi.
• Có suy hô hấp tiến triển
• Có các tổn thương tạng đi kèm: viêm gan nhiễm độc cấp, hoại tử tế bào gan, ...

6. DỰ PHÒNG

Truyền thông giáo dục về quản lý hóa chất bảo vệ thực vật, phòng chống tự tử.