Ngộ độc cấp Strychnin - Bộ y tế 2015

1. ĐẠI CƯƠNG

• Strychnin là một alkaloid được chiết suất từ cây mã tiền (Strychnos nux- vomica) thường thấy ở khu vực châu Á và Châu Úc. Trước đây từng được sử dụng trong các loại thuốc điều trị rối loạn tiêu hóa, nhược cơ, yếu cơ thắt, đái dầm. Tuy nhiên hiện nay ít dùng và chủ yếu dùng trong thuốc diệt chuột, thuốc y học cổ truyền hoặc đôi khi pha trong các loại chất cấm như cocain và heroin.
• Cơ chế tác dụng: strychnin là chất đối vận tại thụ thể của glycin ở sau xynap. Vì glycin là chất ức chế dẫn truyền thần kinh ở thân não và tủy sống thông qua kênh clo. Do vậy khi bị ức chế cạnh tranh bởi strychin sẽ dẫn đến hiện tượng kích thích dẫn truyền thần kinh – vận động tại thân não và tủy sống dẫn đến cơn co cơ giống động kinh xu thế toàn thể hóa. Ngoài ra strychnin còn ức chế hoạt động của hệ GABA tại tủy sống tuy nhiên tác dụng này ít quan trọng.
• Strychin hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa hoặc niêm mạc mũi, thể tích phân bố lớn (13L/kg), chuyển hóa qua cytocrome P 450 ở gan, đào thải qua nước tiểu tới 30% dưới dạng không thay đổi, thời gian bán thải trung bình 10-16 giờ.
• Liều gây ngộ độc từ 30-100 mg ở người lớn có thể gây tử vong (gói bột 0,03%). Thậm chí một ca lâm sàng tử vong với liều 16mg.Tử vong có thể xảy ra trong vòng 30 phút. Bất cứ liều uống nào có chủ ý đều có khả năng gây tử vong nhanh chóng nếu không được điều trị sớm.

2. NGUYÊN NHÂN

• Ngộ độc thuốc diệt chuột chứa strychin
• Nhiễm strychin do dùng một số thuốc y học cổ truyền của một số thầy lang chữa các bệnh: đái dầm, yếu cơ thắt, liệt dương, rối loạn tiêu hóa.
• Uống nhầm rượu xoa bóp có ngâm hạt mã tiền
• Sử dụng các chế phẩm ma túy như cocain và heroin có pha strychnine

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

 - Hỏi bệnh:

• Khai thác bệnh nhân hoặc người nhà bệnh sử có uống thuốc diệt chuột, hoặc uống nhầm rượu xoa bóp ngâm mã tiền hoặc đang dùng các thuốc đông y không rõ nguồn gốc hay lạm dụng các loại chất cấm như heroin và cocain.

- Lâm sàng: Xuất hiện sau khi uống strychin khoảng 15-30 phút và kéo dài một vài giờ đến nhiều giờ:

• Co cứng cơ và đau cơ tiến triển toàn thân tạo thành một tư thế người ưỡn cong như trong bệnh uốn ván.
• Bộ mặt strychnin: Co cơ mặt tạo ra khuôn mặt cau có, khó chịu và cố định, việc co kéo các cơ miệng làm bộc lộ cả hai hàm răng ra ngoài
• Các triệu chứng co cơ xuất hiện sau khi có một kích thích rất nhẹ lên cơ thể như nắn bóp, thăm khám.
• Việc co cứng cơ kéo dài có thể dẫn đến biến chứng: tăng thân nhiệt, hội chứng tiêu cơ vân cấp, hội chứng chèn ép khoang, myoglobin niệu và suy thận cấp
• Bệnh nhân vẫn tỉnh trong cơn co cứng cơ do ức chế glycin tại tủy sống trừ trường hợp hôn mê do thiếu oxy thứ phát. Do vậy trong ngộ độc strycnin không phải là co giật
• Các triệu chứng khác có thể có: tăng nhạy cảm với âm thanh, ánh sáng và tăng cảm giác đau. Một tiếng động nhẹ hoặc kích thích ánh sáng có thể dẫn đến cơn co cứng.
• Trường hợp nặng co cứng cơ hô hấp có thể suy hô hấp và tử vong nếu không được xử trí phù hợp.

3.2. Cận lâm sàng

a. Xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu:

•  Xét nghiệm định tính: tìm strychin trong nước tiểu, dịch dạ dày, máu
•  Xét nghiệm định lượng: ít ý nghĩa lâm sàng vì không có sự liên quan mức độ ngộ độc và nồng độ strychnin trong máu.

b. Xét nghiệm khác:

 Sinh hóa: ure, creatinin, CPK, khí máu động mạch, myoglobin niệu nhằm phát hiện sớm các biến chứng tiêu cơ vân, suy thận, toan chuyển hóa hoặc myoglobin niệu.

3.3. Chẩn đoán xác định

 Chẩn đoán xác định khi bệnh sử ăn/uống dung dịch hoặc hóa chất có chưa strychnin, biểu hiện lâm sàng điển hình và xét nghiệm strychnin dương tính.

3.4. Phân loại mức độ

•  Nhẹ: khi chỉ có tăng phản xạ gân xương và co cứng cơ mức độ nhẹ, không có co cứng cơ cô hấp và không có suy hô hấp
•  Nặng: khi có co cứng cơ hô hấp gây suy hô hấp cần an thần, giãn cơ và đặt nội khí quản.

3.5. Chẩn đoán phân biệt

 Cần phân biệt với các nguyên nhân khác gây co cứng cơ & co giật: uốn ván, động kinh, HC cường giao cảm, HC kháng cholinergic, ngộ độc thuốc chuột nhóm fluroacetamid, ngộ độc INH.

4. ĐIỀU TRỊ

- Xử trí cấp cứu:

•  Kiểm soát đường thở và hô hấp nếu có suy hô hấp do co cứng cơ hô hấp: đặt nội khí quản, thở máy
•  Điều trị tình trạng tăng thân nhiệt và toan chuyển hóa nếu có.
•  Hạn chế các kích thích có thể lên bệnh nhân: tiếng động, ánh sáng, thăm khám.

- Điều trị co cứng cơ:

•  Diazepam: 5-10 mg tiêm TM, lặp lại sau 5-15 phút đến khi kiểm soát cơn giật. Trẻ em liều 0,3-0,5 mg/kg. Chú ý kiểm soát đường thở và hô hấp
•  Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch chậm trong 20-30 giây, lặp lại nếu cần.
•  Thiopental: 150-300 mg tiêm tĩnh mạch chậm (3-4 mg/kg cân nặng) trong thời gian 20-40 giây. Có thể truyền tĩnh mạch liên tục liều không quá 2g/24 giờ
•  Thuốc giãn cơ: trong các trường hợp nặng có thể dùng pancuronium 0,06 – 0,1 mg/kg. Bệnh nhân cần đặt nội khí quản và thở máy nếu dùng thuốc giãn cơ.

- Các biện pháp hạn chế hấp thu:

•  Rửa dạ dày nếu bệnh nhân đến sớm trước 2 giờ uống số lượng nhiều nguy cơ ngộ độc cao
•  Than hoạt: liều 1g/kg cân nặng, kèm sorbitol liều gấp đôi liều than hoạt.
•  Nếu bệnh nhân có co cứng toàn thân, nguy cơ sặc cần đặt nội khí quản trước khi rửa dạ dày.

- Các biện pháp tăng cường đào thải chất độc

•  Lọc máu ngắt quãng, lọc máu liên tục và lọc hấp phụ không có hiệu quả.

- Than hoạt đa liều chưa được nghiên cứu.

- Thuốc giải độc đặc hiệu:

•  Chưa có thuốc giải độc đặc hiệu cho ngộ độc strychnin

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

•  Triệu chứng lâm sàng thường cải thiện tốt với điều trị hồi sức nội khoa sau vài giờ.
•  Các biến chứng có thể gặp: tiêu cơ vân, suy thận, tăng thân nhiệt, myoglobin niệu và suy hô hấp. Trong đó suy hô hấp do co cứng cơ và tăng thân nhiệt có thể đẫn dến tử vong nếu điều trị không phù hợp

6. PHÒNG BỆNH

•  Đối với các trường hợp cố ý tự tử: khám và điều trị bệnh nhân rối loạn tâm thần có xu hướng tự tử, giáo dục thanh thiếu niên lối sống lành mạnh.
•  Đối với các trường hợp nhầm lẫn hoặc vô ý: dán nhãn phân biệt rượu ngâm thuốc và để rượu ngâm mã tiền ở vị trí cao, ngoài tầm với trẻ em, không để chung với các loại rượu uống được
•  Không tự điều trị bằng thuốc nam không rõ nguồn gốc.
•  Không sử dụng các loại ma túy, chất kích thích có nguy cơ lẫn strychin