Gây mê nội khí quản phẫu thuật động mạch chủ bụng

I. ĐẠI CƯƠNG

Là kỹ thuật gây mê toàn thân có đặt nội khí quản với mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật động mạch chủ bụng. Đây là phẫu thuật rất lớn, có nhiều nguy cơ và biến chứng, thậm chí bệnh nhân có thể tử vong bất cứ lúc nào, cần kíp thực hiện có kinh nghiệm chuyên môn và được đào tạo bài bản.

II. CHỈ ĐỊNH

• Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật động mạch chủ bụng (phình bóc tách động mạch chủ bụng, chấn thương vết thương động mạch chủ bụng,...).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật.
• Không đủ phương tiện gây mê hồi sức.
• Không đủ trình độ gây mê hồi sức.

IV. CHUẨN BỊ

- Người thực hiện kỹ thuật: bác sĩ, điều dưỡng gây mê hồi sức đủ trình độ.

- Phương tiện:

+ Chuẩn bị đầy đủ phương tiện gây mê nội khí quản như qui trình gây mê nội khí quản.

+ Các phương tiện để đặt động mạch, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

+ Chuẩn bị sẵn các thuốc co mạch: Ephedrin, Noradrenalin; thuốc giãn mạch: Nicardipine, thuốc β-blocker để khi cần có thể sử dụng ngay.

+ Bệnh nhân

• Khám trước mổ phát hiện bệnh lí kết hợp (thường có bệnh kết hợp tăng huyết áp, vữa xơ mạch máu, bệnh tim kết hợp...) và tối ưu hoá bệnh nhân nếu điều kiện cho phép.
• Có thể cho tiền mê vào đêm trước phẫu thuật.

+ Hồ sơ bệnh án: theo qui trình của Bộ Y tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ.

2. Kiểm tra bệnh nhân.

3. Thực hiện qui trình

- Các bước tiến hành chung:

• Tư thế: nằm ngửa, thở oxy 100% 3 - 6 l/phút trước khởi mê ít nhất 5 phút.
• Lắp máy theo dõi (điện tim, nhiệt độ, SpO2, EtCO2, áp lực tĩnh mạch trung ương, huyết áp động mạch xâm lấn).
• Thiết lập đường truyền ven ngoại vi 16G hoặc 18G, nếu có điều kiện thì truyền dịch ấm.
• Tiền mê Midanium 0,02 - 0,04 mg/kg.
• Đặt catheter động mạch theo dõi huyết áp động mạch liên tục (HAĐMXL).

- Khởi mê: luôn theo dõi sát HAĐMXL

• Thuốc giảm đau: Fentanyl (5 - 10μg/kg) hoặc Sufentanil (0,5 - 1μg/kg)
• Thuốc ngủ: thuốc mê tĩnh mạch thường dùng Etomidate 0,2 - 0,4 mg/kg, thuốc mê bốc hơi thường dùng Sevoflurane
• Thuốc giãn cơ: thường dùng nhóm thuốc giãn cơ không khử cực Atracurium liều 0,5 - 0,7 mg/kg hoặc Rocuronium (Esmeron) 0,6 - 0,8 mg/kg.
• Gây tê vùng hầu họng bằng Lidocain 10% Spray.
• Đặt ống nội khí quản khi các thuốc đạt tác dụng đỉnh tránh bệnh nhân bị kích thích dẫn đến tăng huyết áp làm vỡ phình động mạch chủ bụng.
• Đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu của bệnh nhân.
• Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (thường chọn tĩnh mạch cảnh trong) theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm trong và sau phẫu thuật.

- Duy trì mê:

• Thuốc giảm đau: Fentanyl 3 μg/kg/h hoặc Sulfentanil 0,3 μg/kg/h.
• Thuốc mê: duy trì thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc mê tĩnh mạch tuỳ theo tình trạng bệnh nhân (Sevofluran: MAC 1,71; Desfluran MAC 7,25 hoặc BIS từ 40 - 60)
• Thuốc giãn cơ nhắc lại theo TOF hoặc thời gian nếu không có thiết bị theo dõi TOF.
• Heparin IV liều 50 UI/kg trước khi kẹp động mạch chủ bụng.
• Sau khi kẹp động mạch chủ bụng phải chú ý huyết áp vì thường sẽ có cao huyết áp đột ngột dẫn đến suy tim cấp hoặc tổn thương mạch não do đó phải có sẵn thuốc hạ huyết áp để sử dụng thường thì sử dụng nicardipine hoặc nitroglycerin.

- Thì kẹp động mạch chủ bụng:

•  Thiếu máu vùng dưới dẫn đến toan chuyển hoá do đó nên duy trì thông khí có xu hướng kiềm để bù lại cho đến khi thả kẹp động mạch chủ và theo dõi khí máu động mạch để cân bằng điện giải toan kiềm.
•  Bù dịch duy trì ALTMTT cao hơn bình thường khoảng 5 cm H2O cho tới khi thả kẹp động mạch chủ bụng sẽ giúp duy trì ổn định huyết động và tim mạch, bảo vệ thận, tránh tụt huyết áp đột ngột.

- Thì thả kẹp động mạch chủ bụng:

• Có nguy cơ tụt huyết áp sâu do giảm sức cản hệ thống, thiếu khối lượng tuần hoàn, các sản phẩm chuyển hoá từ phần dưới cơ thể vào vòng tuần hoàn nên điều trị bằng bù dịch, giảm độ mê và/ hoặc dùng thuốc co mạch và/ hoặc dùng Calci gluconat.
• Truyền máu hoặc các chế phẩm máu nếu cần thiết (Hct < 0,25%, Hb < 90 g/l). Nếu kẹp động mạch chủ bụng đoạn trên thận cần chú ý đến chức năng thận của bệnh nhân.

- Sau phẫu thuật bệnh nhân cần theo dõi sát trong các đơn vị hồi sức tích cực.Đây là một phẫu thuật lớn, bệnh nhân chịu mức độ đau rất lớn nên cần giảm đau tốt, có thể dùng giảm đau bệnh nhân tự điều khiển.

- Rút ống nội khí quản: khi bệnh nhân ổn định các chỉ số hô hấp, huyết động, tỉnh hoàn toàn, TOF > 0,9 (nếu có) và không có các tai nạn hoặc biến chứng của gây mê cũng như phẫu thuật.

IV. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

-Tai biến của gây mê nội khí quản.

- Tai biến của bệnh lí mạch máu:

• Vỡ túi phình do tăng huyết áp quá mức.
• Tụt huyết áp quá mức trong quá trình khởi mê, duy trì mê dẫn đến thiếu máu vành, có thể gây nhồi máu cơ tim cấp, ngừng tim.
• Thiếu máu não trong quá trình duy trì mê.

Xử trí: duy trì huyết động ổn định