Điều trị trạng thái động kinh - Bộ y tế 2014

I. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA

1. Đại cương

Trạng thái động kinh là một tình trạng cấp cứu trong thần kinh, nó phản ánh mức độ nặmg nhất của động kinh vì có nhiều biến chứng nguy hiểm tới tính mạng của người bệnh, do vậy cần được xử trí kịp thời nhằm:

•  Cắt cơn động kinh bằng mọi cách.
•  Chống các rối loạn thần kinh thực vật.
•  Về mặt lý thuyết triệu chứng các trạng thái động kinh cũng phong phú như cơn động kinh.

2. Định nghĩa

Trạng thái động kinh là hiện tượng lặp lại các cơn động kinh trong khoảng thời gian ngắn (cơn này chưa kết thúc, cơn khác lại bắt đầu) hoặc cơn động kinh tồn tại kéo dài (từ 10 - 30 phút) hay ít nhất có hai cơn động kinh trở lên kèm theo rối loạn ý thức hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú giữa các cơn.

II. CHỈ ĐỊNH

•  Với tất cả các trạng thái động kinh có co giật.
•  Còn các trạng thái động kinh cơn cục bộ thì tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Cơn động kinh đơn độc.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

02 bác sĩ và 02 điều dưỡng.

2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc

2.1. Phương tiện, dụng cụ

Ngoài các dụng cụ thông thường như ống nghe huyết áp thì:

•  Đèn soi thanh quản lưỡi cong hoặc đèn soi thanh quản lưỡi thẳng: 01 bộ.
•  Ống nội khí quản các cỡ: mỗi loại 02 chiếc.
•  Nòng nội khí quản: 02 chiếc.
•  Kẹp: 01 chiếc.
•  Canun Mayo: 01 chiếc.
•  Máy thở: 01 chiếc.
•  Bộ hút đờm dãi với ống hút cứng: 01 bộ.
•  Bộ thông khí bằng tay: 01 bộ.
•  Bóp bóng + Mask: 01 bộ.
•  Gel bôi trơn tan trong nước: 01 tuýp.
•  Nguồn Oxy.
•  Găng tay vô trùng: 05 đôi.
•  Mũ phẫu thuật: 04 chiếc.
•  Băng cố định.
•  Bơm tiêm 5ml: 05 cái.

2.2. Thuốc

Midazolam, Fentanyl, Adrenalin, Atropin, Diazepam, thuốc xịt gây tê.

3. Người bệnh

•  Thông báo, giải thích cho người nhà người bệnh biết về tình trạng của người bệnh và hướng xử trí.
•  Đặt người bệnh ở tư thế an toàn, thuận tiện.

4. Hồ sơ bệnh án

•  Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp.
•  Chẩn đoán bệnh.
•  Tiểu sử liên quan đến bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Đối chiếu hồ sơ người bệnh xem lại quá trình điều trị trước đó.

2. Kiểm tra người bệnh

Xem lại các thông số về hô hấp, tuần hoàn, tình trạng cơn động kinh.

3. Thực hiện kỹ thuật

Các bước và thứ tự ưu tiên các thuốc kiểm soát trạng thái động kinh:

- Bước 1: Bước đầu tiên (0-10/30 phút), dùng một trong các thuốc sau theo thứ tự ưu tiên:

•  Lorazepam 4mg ở người lớn hoặc 0,1mg/kg ở trẻ em tiêm tĩnh mạch chậm liều bolus không quá 2mg/phút hoặc
•  Diazepam 10 - 20mg ở người lớn hoặc 0,25 - 0,5mg/kg ở trẻ em nhưng không quá 5mg/ph hoặc
•  Midazolam 0,1 - 0,25mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm nhưng không quá 0,15mg/kg/ph hoặc 4mg/ph hoặc
•  Clonazepam 1-2mg ở người lớn, hoặc 0,01 - 0,03mg/kg ở trẻ em nhưng không quá 1mg/ph.

Nếu sau 10 phút dùng các thuốc kháng động kinh liều đầu tiên, cơn giật vẫn tiếp tục thì có thể nhắc lại lần 2.

•  Paraldehyde 0,4ml/kg đặt hậu môn có thể sử dụng ở trẻ nhỏ nếu benzodiazepine thất bại hoặc việc tiêm tĩnh mạch không được kiểm soát tốt, hoặc người bệnh có những rối loạn hô hấp.

Nếu cơn giật vẫn tiếp tục sau 30 phút thì chuyển bước 2.

- Bước 2: Bước kiểm soát trạng thái động kinh (10/30 - 60/90 phút).

•  Fosphenytoin: truyền tĩnh mạch 15 - 20mg/kg với tốc độ tối đa là 150mg/phút hoặc
•  Phenytoin: Bolus tĩnh mạch 1g ở người lớn hoặc 15 - 20mg/kg ở trẻ nhỏ với tốc độ tối đa là 50mg/phút (1mg/kg/phút) hoặc
•  Phenobarbital: truyền tĩnh mạch 10 - 20mg/kg ở người lớn hoặc 15 - 20mg/kg ở trẻ em với tốc độ tối đa 100mg/phút.
•  Valproate: truyền tĩnh mạch 25mg/kg (3-6mg/kg/phút).

Nếu người bệnh tiếp tục co giật sau 30 - 90 phút thì chuyển sang bước 3.

- Bước 3: Bước của trạng thái động kinh khó trị (trên 60 - 90 phút).

•  Profol: Bolus tĩnh mạch 2mg/kg, nhắc lại nếu cần thiết, và sau đó tiếp tục duy trì truyền tĩnh mạch với liều 5 - 10mg/kg /giờ là chủ yếu, giảm liều tới liều vừa đủ có khả năng tạo được sự xuất hiện đột ngột của burst suppression pattern (1 dạng sóng trong đó có các hoạt động điện thế cao và bị gián đoạn bởi các hoạt động điện thế thấp. Xuất hiện thành từng đợt) trên điện não đồ. Thường là 1-3 mg/kg/phút).
•  Midazolam: Bolus tĩnh mạch 0,1 - 0,3mg/kg với tốc độ không quá 4mg/phút là chủ yếu. Sau đó duy trì truyền tĩnh mạch ở liều đủ để tạo nên sự xuất hiện của “burst suppression”. Thường là 0,05mg - 0,4mg/kg/giờ.

- Khi cơn giật được kiểm soát trong 12 giờ, liều dùng thuốc nên giảm đi từ khoảng 12 giờ 1 lần. Nếu co giật xuất hiện trở lại, thuốc truyền tĩnh mạch nên được dùng lại trong 12 giờ tiếp theo và sau đó cai thuốc lần nữa. Vòng xoắn này có thể lặp lại mỗi 24 giờ cho đến khi cơn giật được kiểm soát hoàn toàn. Khẳng định chắc chắn rằng co giật đã chấm dứt bằng điện não đồ và lâm sàng bởi vì nếu có phân ly điện não đồ - Lâm sàng thì đó là một tiên lượng xấu của trạng thái động kinh.

VI. THEO DÕI

Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, SpO2, khí máu động mạch, điện tim.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Suy hô hấp

Xử trí: bóp bóng hỗ trợ, đặt nội khí quản, thở máy nếu có chỉ định.

2. Ngừng tuần hoàn

Xử trí: cấp cứu ngừng tuần hoàn, ép tim ngoài lồng ngực, Adrenalin tiêm tĩnh mạch.

3. Tụt huyết áp

Xử trí: truyền dịch, Adrenalin,...