Viêm phúc mạc cấp: Cần phẫu thuật sớm

Phúc mạc là màng thanh mạc lớn nhất trong cơ thể, có cấu tạo bao gồm lá thành và lá tạng. Lá thành lót mặt trong thành bụng và thành chậu. Lá tạng che phủ các cơ quan trong ổ bụng. Khoảng không gian giữa lá thành và lá tạng gọi là ổ phúc mạc. Ổ phúc mạc chứa một ít dịch, có tác dụng làm giảm sự tiếp xúc giữa các cơ quan. Phúc mạc có chức năng quan trọng giúp bao bọc, che chở các tạng, khi có nhiễm khuẩn, phúc mạc có xu hướng làm tường bao quanh để khu trú ổ nhiễm khuẩn.

Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của lá phúc mạc, thường gây ra bởi nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm. Theo tiến triển của bệnh, viêm phúc mạc có thể chia ra thành viêm phúc mạc cấp tính toàn thể và viêm phúc mạc khu trú. Theo căn nguyên sinh ra bệnh, có thể chia ra thành viêm phúc mạc nguyên phát và viêm phúc mạc thứ phát.

• Viêm phúc mạc nguyên phát: chỉ chiếm khoảng 1% các trường hợp viêm phúc mạc cấp, thường gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi hiếm khi xuất hiện ở người lớn. Phúc mạc tự tổn thương từ đầu do các tác nhân như vi khuẩn lao, phế cầu, liên cầu,.. Các tác nhân này xâm nhập vào phúc mạc theo đường máu, đường bạch huyết, không có sự tổn thương tạng trong ổ bụng.
• Viêm phúc mạc thứ phát: Nguyên nhân thường do một tạng trong ổ bụng nhiễm khuẩn rồi khuếch tán hoặc vỡ ra. Viêm phúc mạc thứ phát chiếm 99% các trường hợp viêm phúc mạc cấp trên lâm sàng. Phúc mạc bị nhiễm nhiều vi khuẩn phối hợp, thường là E.coli, Klebsiella pneumoniae, B.flagilis, Streptococcus, Enterococcus, Clostridium,...

Căn nguyên viêm phúc mạc thứ phát thường gặp là: Viêm ruột thừa vỡ, thủng túi thừa, thủng ổ loét dạ dày tá tràng, xoắn ruột hoại tử, viêm túi mật, áp xe gan vỡ, viêm tụy, bệnh lý nhiễm trùng vùng chậu (tử cung, phần phụ), chấn thương bụng, vết thương thấu bụng,...

Các triệu chứng của viêm phúc mạc cấp rất khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. Các triệu chứng phổ biến gồm:

• Đau bụng liên tục, lúc đầu khu trú, sau lan tỏa
• Nôn ói, nấc cụt
• Bí trung đại tiện, đôi khi lại tiêu chảy
• Cơ cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc
• Nhiễm trùng: sốt cao, mạch nhanh, lưỡi bẩn, môi khô, thở nhanh nông, hơi thở hôi
• Lơ mơ, nói nhảm, lo lâu thảng thốt, lúc tỉnh lúc mê, mắt trũng sâu, mặt hốc hác, mạch nhanh, hạ thân nhiệt, thiểu niệu hoặc vô niệu.

Bác sĩ sẽ chẩn đoán tình trạng viêm phúc mạc cấp dựa vào thăm khám thực thể và các kỹ thuật cận lâm sàng.

• Nếu bệnh nhân trẻ, khỏe, đến khám sớm, bác sĩ khám thường thấy co cứng thành bụng với các biểu hiện như: khi ấn vào bụng thấy cứng như gỗ, bụng không tham gia nhịp thở, các khối cơ thẳng nổi rõ. Khi gõ có thể phát hiện hơi tự do trong khoang phúc mạc, nghe thấy giảm nhu động ruột, có dấu hiệu Douglas phồng và đau. Nếu người bệnh đến tháng muộn, có thể không còn biểu hiện co cứng thành bụng, bệnh nhân có triệu chứng tắc ruột, bụng đề kháng, tổng trạng thay đổi,...
• Xét nghiệm lâm sàng: bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái, Hematocrit tăng do mất nước, rối loạn điện giải, ure máu tăng cao,...Chụp phim X-quang có thể thấy các dấu hiệu đặc trưng cho từng nguyên nhân gây viêm phúc mạc như hình mức nước, mức hơi trong tắc ruột, liềm hơi dưới hoành trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng,...

Chọc dịch ổ bụng là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phúc mạc. Soi và cấy dịch ổ bụng để xác định vi khuẩn gây bệnh.

Viêm phúc mạc cấp là một bệnh lý nặng, nếu không được xử lý kịp thời bệnh nhân sẽ có nguy cơ tử vong cao. Với viêm phúc mạc nguyên phát, có thể điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi có kết quả kháng sinh đồ thì điều trị theo kháng sinh đồ. Thời gian điều trị 5-14 ngày tùy theo sự đáp ứng của người bệnh.

Đối với viêm phúc mạc cấp thứ phát, nguyên tắc điều trị là kết hợp hồi sức tích cực và phẫu thuật ngoại khoa. Điều trị nội khoa giúp hồi sức, cung cấp năng lượng, giảm bớt tình trạng nhiễm trùng, dự phòng chống sốc và suy đa cơ quan. Trong khi phẫu thuật ngoại khoa giúp loại bỏ nguyên nhân và làm sạch ổ nhiễm trùng.

3.1 Hồi sức tích cực

Bệnh nhân sẽ được truyền dịch, điện giải để bù nước, điện giải. Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan, đảm bảo hô hấp, thân nhiệt,... Kháng sinh loại mạnh, phổ rộng, nếu có kháng sinh đồ thì sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

3.2 Phẫu thuật viêm phúc mạc cấp

Bệnh nhân cần được phẫu thuật viêm phúc mạc cấp càng sớm càng tốt trên cơ sở hồi sức tích cực. Có thể vừa hồi sức vừa mổ nếu tình trạng bệnh nhân quá cấp bách. Các phương pháp can thiệp rất khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây viêm phúc mạc. Trong mỗi nguyên nhân lại có nhiều phương pháp điều trị, việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào tình trạng xoang bụng và thể trạng bệnh nhân.

• Phương pháp chọc dò kết hợp dẫn lưu ổ bụng: là phương pháp chẩn đoán kết hợp điều trị được sử dụng phổ biến hiện nay. Ưu điểm của phương pháp này là nhẹ nhàng, ít xâm hại, hiệu quả cao trong một số trường hợp đặc biệt. Thường được áp dụng trong các trường hợp áp xe ổ bụng do nhiều nguyên nhân khác nhau như ruột thừa, túi thừa, áp xe gan vỡ,...
• Phẫu thuật nội soi: có các ưu điểm như ít xâm lấn, bệnh nhân nhanh hồi phục, ít biến chứng, ít để lại sẹo,...Phẫu thuật nội soi được chỉ định trong nhiều trường hợp như: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm phần phụ, thủng tạng rỗng, viêm đường mật, áp xe gan vỡ, vết thương thấu bụng, chấn thương, xoắn ruột hoại tử,...

• Phẫu thuật mở bụng: mở bụng để xử lý thương tổn vẫn giữ vai trò quan trọng trong điều trị viêm phúc mạc, nhưng việc chỉ định loại phẫu thuật này đang ngày càng ít đi do sự phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn khác. Chỉ định mở bụng xử lý thương tổn tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh (bệnh nhân viêm phúc mạc toàn thể nặng do thủng tạng, do biến chứng của phẫu thuật trước đó hoặc do không thể can thiệp qua nội soi,...) và tình trạng bệnh nhân (bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi).

Khi thực hiện phẫu thuật viêm phúc mạc cấp cần chọn đường vào (đường rạch da hay vị trí trocar) thích hợp, giúp dễ tìm nguyên nhân và dễ xử lý thương tổn, làm sạch xoang bụng thuận lợi và hạn chế nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Tiến hành đánh giá thương tổn, xử lý nguyên nhân và làm sạch xoang bụng. Sau đó dẫn lưu và đón bụng.

Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân cần tiếp tục điều trị nội khoa hồi sức sau mổ. Chế độ dinh dưỡng theo bệnh cảnh và phương pháp phẫu thuật. Nếu tình trạng sau phẫu thuật ổn định, khuyến khích bệnh nhân vận động sớm.