U sắc tố ác tính - bệnh viện 103

Thông thường phát triển từ từ, thoái hoá từ một nevus có tế bào unna, vì vậy gọi là nevocarcinoma, hay gặp dưới dạng nốt ruồi, có khi là nốt ruồi phẳng. Nhu vậy các nốt ruồi đều có khả năng ác tính hoá (những loại có lông thường phát triển lành tính, dễ liền da)

Có một số nevus không nhuốm sắc tố, có các tế bào noevus, thậm trí lồi sùi nhưng không ác tính hoá. Nếu u sắc tố không có tế bào unna, thường không bị ung thư hoá.

Những dấu hiệu hỗn biến thường là:

•  Thay đổi về thể tích: lồi lên lan rộng ra.
•  Thay đổi về màu sắc: thẫm màu lên.
•  Bề mặt rạn, dễ chảy máu.
•  Xâm nhiễm xung quanh (đỏ, viêm…), đau, rát, ngứa. Nếu có một trong những triệu chứng đó thì cần chú ý xem xét xem có phải ung thư hoá không, khi xử lý phải côi như carcinoma. Khi u sùi, chảy máu là đã muộn.

Nhiều trường hợp dấu hiệu báo động không có, chỉ thấy tốc độ phát triển nhanh hoặc rất nhanh.

Các dạng thoái hoá gồm: thoái hoá tự nhiên, thoái hoá nguyên cớ…

Thoái hoá tự nhiên

Tự phát, không có lý do gì đặc biệt, gặp ở bất kỳ tuổi nào, nhưng tất nhiên ở tuổi 40 – 50 tỷ lệ cao hơn cả.

Thoái hoá có nguyên nhân

Thường do chấn thương (bị thương, bị va đập), những kích thích thường xuyên (cọ xát, cạo râu).

Thoái hoá ngay

Khi xuất hiện sắc tố là bị thoái hoá ngay. Thường thấy ở người > 50 tuổi, tiến triển thường khó hệ thống hoá, khó chia thời kỳ rõ ràng, nhưng thường qui định:

• Giai đoạn tại chỗ: phát triển ở vùng da kế cận, lan quanh u ban đầu. Da quanh carcinoma có những hạt hắc tố khác. Nốt ruồi tăng thể  tích tại chỗ.
• Giai đoạn khu vực: khối u vượt giới hạn tại chỗ, chuyển xa vào khu vực có u, mọc lên những u nhỏ như hạt chì mọc găm vào da, có khi to như hạt dẻ gài vào da nông, gây lở loét.
• Giai đoạn di căn hạch: xâm nhập vào hạch biểu hiện rất sớm. Hạch phản ứng căng to nhưng xét nghiệm còn bình thường. Ngược lại, có khi lâm sàng thấy hạch còn bình thường, nhưng xét nghiệm, có tới 20% có tế bào ung thư, di căn. Vì vậy, khi mổ một carcinoma, người ta thường kèm theo nạo vét hạch theo nguyên tắc, ngay cả khi cắt hạch đại thể chưa có phát hiện gì đặc biệt.
• Giai đoạn toàn thân: tế bào ung thư xâm nhập vào bạch huyết, máu, nó được toàn thân hoá bằng cách giải phóng các hắc tố vào máu, xâm nhập các cơ quan như tạng và da. Gan, lách, tạng to, nhuốm melalin, chủ yếu là melanodermie. Nhiều khi bệnh nhân có thể đái ra melalin, nếu khi nghi ngờ có thể làm xét nghiệm thử nước tiểu.

Tuỳ sự di căn vào các tạng, lâm sàng có thể thấy:

• Gan: to, đau.
• Não: hôn mê từ từ, liệt bán thân.
• Phổi: ho, xẹp phổi.
• Xương: hay gặp, gây biến dạng, gãy xương.

Tiên lượng: rất khó dự đoán, nhưng đây là loại tiến triển nhanh, nếu không điều trị có thể chết trong vài tháng, có khi diễn biến tối cấp tính, tử vong trong vài tuần lễ.

Chỉ định phẫu thuật chỉ đặt ra khi chưa lan toả. Tuy vậy sau một thời kỳ yên ổn, có thể tái phát rất nhanh.

Chẩn đoán:

– Tổ chức học: việc chẩn đoán, đánh giá di căn, tiên lượng chủ yếu dựa vào tổ chức học, không nên chỉ dựa vào chẩn đoán tế bào, không nên dụa vào chẩn đoán tức thời.

Sự chuyển biến ác tính thường xuất hiện ở vùng tiếp giáp giữa tổ chức và u. Các tế bào phát triển không đều, có hiện tượng trực phân, đi từ sâu ra nông, tạo nên những hốc ở sâu chứa tế bào noevocarcinoma. Tổ chức khối u thay đổi theo từng giai đoạn nên hình ảnh tổ chức học rất đa dạng.

Chẩn đoán các dạng lâm sàng:

• Nevus carcinoma xuất hiện từ các nevus xanh ban đầu rồi xuất hiện những “hạt chì”. Dạng này tiến triển chậm ác tính có mức độ; hay gặp ở da mặt, mắt.
• Nevus ở dưới móng tay, chân lan toả xuống dưới móng, làm nứt móng, sùi to, rất nguy hiểm do tiến triển nhanh.
• Nevus carcinoma da đầu: có tế bào hắc tố, có khi chỉ có màu hồng, sùi như súp lơ, dễ nhầm với u sùi mào gà nhiễm trùng.
• Nevus niêm mạc: hiếm, ở ngay dưới niêm mạc gặp ở niêm mạc trực tràng, cơ quan sinh dục, quanh niêm mạc âm đạo, hậu môn, dễ ác tính.

– Cần chú ý khi chẩn đoán: cần phân biệt với u gai có hắc tố, nevi thông thường, một số ung thư, một số ung thư tế bào đáy có trạm trổ hắc tố (phải dụa vào xét nghiệm tổ chức học) tuy nhiên thái độ xử trí không khác nhau nhiều.

Điều trị: do diễn biến u rất phức tạp nên chỉ định điều trị rất khó, cần chú ý cân nhắc khi điều trị, đặc biệt cần biết đây là loại bệnh lý ác tính của da, can thiệp đúng lúc có ý nghĩa rất lớn. Mặt khác, cần phải chú ý đây là loại tổ chức kháng tia, phát triển qua nhiều giai đoạn, đặc biệt vào hạch

– Tác động đúng chỗ: đốt điện (đốt rộng, sâu), không đốt sát, đốt quá dè sẻn, lấy 3 cm quanh chu vi (đường kính lấy bỏ = 6 cm + đường kính u).

• Phải lấy sâu đến cân mạc, tối thiểu phải lấy hết mỡ dưới da, thường thực hiện dưới gây mê.
• Sau khi cắt bỏ u, có thể để liền tự do, cắt mép 0,5 cm, ghép tổ chức tiếp sau.
• Có thể kết hợp chạy tia, nếu tổ chức ghép có mang mạch nuôi tốt hoặc chạy tia + phẫu thuật theo phác đồ Sandwich (tia + phẫu thuật + tia); hoặc chạy tia – đốt điện, đốt điện – phẫu thuật.
• Thường làm là: cắt bằng dao điện – tạo hình – chạy tia vừa phải.

Chú ý: tia là phụ.

– Tác động xa : khi có nghi vấn, bao giờ cũng phải phẫu thuật + nạo vét hạch. Thực tế khi đã lan xa, vào hạch, khó vét hạch, hướng theo phác đồ.

– Phẫu thuật tại chỗ + nạo vét hạch theo khả năng + các biện pháp khác (hoá chất, miễn dịch).

Tóm lại : chẩn đoán sớm, điều trị triệt để là những hy vọng đối với loại u này.

Nguồn: Bệnh viện 103