U ác tính vùng hàm mặt - bệnh viện 103

1. Định nghĩa:

Ung thư là một loại bệnh (có trên 200 bệnh ung thư) trong đó tế bào, tổ chức tăng sinh vô hạn độ, không cần đến sự đòi hỏi của cơ thể và một khi nguyên nhân đã được lấy đi thì bệnh cứ tiếp tục phát triển (trên thực nghiệm).

Trên lâm sàng người ta thấy u phát triển không có vỏ bọc nó xâm lấn vào tổ chức lành xung quanh giống như hình con cua với những càng cua xâm nhập bám vào tổ chức lành trong cơ thể hoặc giống như rễ cây lan trong đất. Các tế bào của khối u ác tính có khả năng di căn tới các hạch bach huyết hoặc các tạng ở xa hình thành các khối u mới và dần dần dẫn đến tử vong.

2. Tương quan giữa bệnh ung thư và cơ thể.

Ngày nay theo quan niệm mới thì bệnh ung thư cũng như các loại bệnh khác đều có sự tương quan giữa bệnh và vật chủ, đặc biệt về miễn dịch học. Dựa trên những hiện tượng, những hiểu biết về vai trò miễn dịch, người ta thấy nó đóng vai trò chủ chốt trong phát sinh và phát triển của bệnh. Một số hiện tượng giải thích vấn đề này.

+ Có một số bệnh ung thư cũng có thể tự khỏi. Tuy con số rất nhỏ, rất hãn hữu so với tổng số nhưng vẫn là sự thật.

+ Trong thực nghiệm người ta lấy một triệu tế bào ung thư của chính khối u của con vật và tiêm vào tĩnh mạch nó, sau 5 phút không còn tìm thấy một tế bào ung thư nào nữa. Từ đó thấy rằng với cơ thể con người bị ung thư thì cũng biết rằng từng giây, từng phút ung thư nhả ra bộ máy tuần hoàn hàng triệu tế bào ung thư nhưng vẫn bị cơ thể tiêu diệt, cho nên ở giai đoạn sớm kể cả muộn khó mà tìm thấy được tế bào ung thư ở trong máu lưu thông. Có chăng chỉ tìm thấy rất ít ở giai đoạn cuối.

3. Các khái niệm về khối u.

Ung thư có đặc tính sau: Tiến triển nhanh, không có vỏ bọc, tế bào nhiều gián phân, đa dạng không điển hình, có mức độ biệt hoá rất khác nhau, xâm lấn, di căn.

U lành tính có thể thành u khác không? Theo tác giả Mỹ không bao giờ u lành trở thành u ác, u ác sở dĩ cho rằng xuất phát từ u lành là do sự phát triển của bản thân nó rất chậm. Nhưng nhiều tác giả châu Âu lại cho rằng có sự ác tính hoá.

4. Độ của ung thư.

Thường chia ba độ, độ ác tính càng cao thì tiên lượng càng xấu. Vậy định độ là quan trọng cho tiên lượng và giúp cho phương pháp điều trị.

Có 3 yếu tố được được đưa ra để định độ ung thư:

– Độ biệt hoá.

– Mức độ tiến triển.

– Đa dạng của tế bào và nhân.

5. Cách phát triển của bệnh ung thư.

Ở đây đề cập đến sự diễn biến của khối u qua các giai đoạn lâm sàng.

5.1. Phát triển tại chỗ (Tumor.T):

Đây là hậu quả của sự phối hợp 3 lĩnh vực.

5.1.1. Phần sinh trưởng:

Tức là tỷ lệ tế bào hoạt động, phân chia với tế bào không sinh sản.

5.1.2. Thời gian của chu kỳ tế bào: Biểu hiện bằng 4 pha.

– G1: nghỉ tổng hợp.

– S: thời gian tổng hợp.

– G2: thời gian tiền giảm phân.

– M: gián phân.

5.1.3. Hệ số tế bào chết:

Khối u tiên phát là do kết quả của sự thay đổi của một hay nhiều tế bào khi có những điều kiện thuận lợi. Tế bào nhân lên theo cấp số nhân rồi thành ung thư. Nhưng số lượng tế bào đó hoặc:

– Không có khả năng nhân đôi (chết yểu).

– Không đủ đinh dưỡng lên bị hoại tử.

– Một số rời khỏi u mẹ và gây ra di căn nếu không bị huỷ.

Vậy u lớn dần do sự nhân đôi liên tiếp và phụ thuộc vào những điều kiện trên, đồng thời có tỷ lệ tế bào mất, cho nên nếu tỷ lệ tế bào chết tụt xuống thì khối u tăng trưởng.

Về hình thái thì khối u tăng trưởng theo hình cầu và càng lớn thì tế bào ở giữa càng hoại tử do thiếu máu và thiếu oxy (một yếu tố gây nên kháng tia và kháng hoá chất) và những vùng xung quanh, cạnh tổ chức có nhiều mạch máu tăng (một yếu tố cho vấn đề chẩn đoán).

5.2. Phát triển tại vùng (Node: N): Biểu hiện ở hạch

Ung thư biểu mô là loại phát triển theo hệ thống bạch mạch, tế bào ung thư xâm nhập vào bạch mạch thành những cục nghẽn hoặc phát triển tiếp tục vào mạch, thường thì ung thư lan theo hệ bạch mạch – hạch theo thứ tự nhưng cũng có thể nhảy cóc hay ngược chiều. U có thể to lên mà không xâm nhập vào hạch là do có phản ứng tự vệ.

5.3. Phát triển toàn thân (Métastasis.M): di căn

Thường là di căn theo dòng máu của ung thư liên kết. Di căn phát triển theo 3 giai đoạn: Xâm nhập vào mạch máu (hay bạch mạch) của tế bào làm tắc nghẽn hay di chuyển khu trú và phát triển ở nơi mới.

6. Chẩn đoán ung thư (phân loại và theo lâm sàng):

6.1. Giai đoạn sớm:

– Lâm sàng.

– X Quang.

– Tế bào học: Dễ, nhanh nhưng phải có kinh nghiệm.

– Tổ chức học: là phương pháp chủ yếu.

– Hoá mô miễn dịch tế bào.

6.2. Giai đoạn muộn:

– Sút cân.

– Sốt.

– Mệt mỏi.

– Đau.

– Hội chứng cận ung thư.

– Nội tiết: Tiết ra chất chống lợi tiểu không hợp thời, hội chứng ACTH lạc chỗ, cao HA, tăng hồng cầu, Thyroxine cao…

– Tiêu hoá: Loét dạ dầy, da đen xạm, ỉa chảy nhiều.

* Cách phân loại theo hệ thống TNM:

Năm 1953 cơ quan quốc tế chống ung thư công bố phân loại chẩn đoán theo hệ thống TNM trong các bệnh ung thư. Từ 1943 – 1952 giáo sư Pierre Penoix (Pháp) đề xuất trong các khối u đầu – mặt – cổ như ung thư môi, khoang miệng, vòm, hạ họng, thanh quản, tuyến giáp cũng được định vị xếp loại như vậy.

6.2.1. Mục đích xếp loại theo hệ thống TNM:

– Giúp cho thầy thuốc quyết định điều trị.

– Cung cấp chi tiết để tiên lượng bệnh.

– Cho phép nhận định kết quả điều trị.

– Tạo thuận lợi cho các trung tâm trao đổi thông tin.

– Đẩy mạnh nghiên cứu ung thư trên bệnh nhân.

6.2.2. Nguyên tắc sử dụng hệ thống TNM:

Trong hệ thống TNM việc mô tả sự lan tràn của bệnh dựa trên sự nhận định 3 yếu tố sau:

– T (Tumor): độ lớn khối u tiên phát.

– N (Nodes): Tình trạng các hạch bạch huyết khu vực và hạch tiếp cận khu vực.

– M (Metastasis): sự hiện diện của di căn người ta thêm vào các con số để chỉ sự lan tràn của tổn thương ác tính:

+ T0, T1, T2, T3, T4.

+ N0, N1, N2, N3, N4.

+ M0, M1. thực chất là mô tả “tốc ký” về sự lan tràn lâm sàng của khối u.

6.2.3. Xếp loại lâm sàng trước khi điều trị TNM:

– T: U tiên phát.

+ Tis: Ung thư biểu mô tiền xâm lấn.

+ T0: Không có dấu hiệu u tiên phát.

+ T1,2,3,4: Chỉ mức độ lớn của khối u to dần và hay kèm thêm sự phát triển lan rộng tại chỗ của u tiên phát.

+ Tx khó xếp loại u tiên phát.

– N: Hạch khu vực.

+ N0: Không có dấu hiệu xâm lấn hạch khu vực.

+ N1,2,3: Các mức độ xâm lấn hạch khu vực.

+ N4: Dấu hiệu đôi khi xâm lấn hạch cạnh khu vực.

+ Nx: Khó xếp loại hạch khu vực.

– M: Di căn.

+ Mo: Không có dấu hiệu di căn.

+ M1: Có di căn xa (M1 có thể chia ra theo các ký hiệu sau: Pui – di căn tại phổi, Oss – di căn xương, Hep – di căn gan, Bra – di căn não, Lym – di căn hạch, Mar – di căn tuỷ, Ple di căn màng phổi, Ski – di căn da, Eye – di căn mắt, Oth – di căn chỗ khác.

7. Điều trị: 

7.1. Điều trị bằng phẫu thuật:

Thường áp dụng cho ung thư ở giai đoạn sớm, chưa có di căn còn gọi là phương pháp điều trị tại chỗ. Có hai loại phẫu thuật: Phẫu thuật triệt để và phẫu thuật tạm thời.

Việc áp dụng chỉ định nào phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh. Thực tế có khoảng 80% khi phát hiện ung thư đã ở giai đoạn muộn, do đó hạn chế nhiều đến kết quả điều trị. Vì vậy trước khi mổ, phẫu thuật viên phải có chẩn đoán chính xác về giai đoạn bệnh, mức độ lan tràn của u cũng như phải hiểu rõ quá trình tiến triển tự nhiên của loại ung thư mà mình đang điều trị, từ đó mới có thái độ xử lý đúng.

Phẫu thuật triệt để: Được áp dụng với tổn thương còn nhỏ, khu trú, chưa có di căn xa và rộng. Đảm bảo 2 nguyên tắc.

+ Đối với u nguyên phát: Lấy bỏ u đủ rộng và tổ chức xung quanh để đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thư tràn lan. Đa số các tài liệu cho rằng phải cắt tách chu vi khối ung thư ít nhất 2cm và cắt bỏ khối ung thư cùng với tổ chức lành thành một khối. Do vậy sau phẫu thuật gây thiếu hổng tổ chức cần phải tạo hình phục hồi ngay hoặc sau này tạo hình di chứng. Muốn biết chắc chắn cần có sinh thiết tức thì để cắt bỏ giới hạn tổ chức lành.

+ Đối với hạch: Theo nguyên tắc phải xử trí hệ thống hạch khu vực khả năng bị ung thư xâm lấn, xong có các cách xử lý khác nhau:

* Nạo vét hạch một cách triệt để theo khu vực khi có chẩn đoán chắc chắn hạch đã bị ung thư xâm lấn (thường áp dụng với ung thư thể liên bào carcinoma).

* Phẫu thuật lấy hạch tối đa theo yêu cầu đối với ung thư đầu – mặt – cổ.

* Không lấy hạch để theo dõi: Áp dụng với ung thư tổ chức liên kết (Sacoma), ung thư ở người già hoặc hạch chưa bị xâm lấn trên những bệnh nhân ở gần, có điều trị theo dõi sát.

Vậy để đảm bảo hai nguyên tắc trên, phẫu thuật ung thư nhiều khi rất lớn gây khuyết hổng lớn cơ quan, ảnh hưởng chức năng thẩm mỹ. Do vậy có hai xu hướng đối với phẫu thuật ung thư thường hay được áp dụng:

Hoặc là phẫu thuật triệt để và tạo hình phục hồi để đảm bảo tối đa chức năng và thẩm mỹ. Hoặc phẫu thuật hợp lý, để bảo tồn chức năng sau đó phải phối hợp điều trị tia xạ, hoặc hoá chất, hóc môn và miễn dịch để tiêu diệt hết các tế bào ung thư còn lại.

– Phẫu thuật điều trị tạm thời:

Được áp dụng đối với ung thư ở giai đoạn muộn, tổn thương đã lan rộng. Thường có các tình huống phẫu thuật sau:

* Phẫu thuật lấy bỏ u tối đa: Khi u quá lớn cắt bỏ triệt để khó và không thực hiện được. Do vậy lấy bỏ tối đa u để kết hợp với các phương pháp điều trị khác được thuận lợi hơn như tia xạ, hoá chất.

* Phẫu thuật khắc phục các biến chứng của khối ung thư: Nhằm cải thiện chức năng cơ thể, cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân. Từ đó làm cho người bệnh có thể sống thêm một thời gian nhất định. Phẫu thuật này thường được áp dụng như: Phẫu thuật phục hồi sự lưu thông, phẫu thuật cầm máu, phẫu thuật làm sạch tổn thương và phẫu thuật giảm đau (cắt cụt chi).

– Phẫu thuật phối hợp để điều trị hoá chất:

* Để đưa hoá chất của khối u hoặc khu vực của u đuợc tập trung, người ta phải dùng phẫu thuật bộc lộ mạch để đặt catheter vào lòng động mạch, rồi cố định lại. Thường được áp dụng như bộc lộ động mạch lưỡi trong ung thư lưỡi, động mạch thái dương nông trong ung thư sàng hàm.

* Phẫu thuật u tái phát và di căn (phẫu thuật đuổi).

* U tái phát và hậu quả của phẫu thuật không triệt để và phương pháp bảo tồn.         Chỉ định mổ tuỳ thuộc từng loại bệnh cũng như khả năng của phẫu thuật viên lấy bỏ u tái phát đến đâu. Thường được áp dụng với ung thư phần mềm, ung thư da, ung thư hàm ếch phía trước, ung thư môi. Phẫu thuật này thường để phối hợp với các phương pháp điều trị khác.

* Hạch di căn ung thư được phẫu thuật với hạch di căn vùng. Các trường hợp hạch di căn khác, khi chỉ định phẫu thuật phải tuân theo nguyên tắc sau:

+ Thời gian xuất hiện di căn muộn (tính theo năm).

+ U di căn khu trú, đơn độc ở một cơ quan.

+ Tai biến do phẫu thuật là tối thiểu, sức khoẻ bệnh nhân cho phép.

– Phẫu thuật tạo hình phục hồi.

Thường sau những phẫu thuật lớn cắt bỏ cả khối u và tổ chức lành để lại khuyết hổng và biến dạng các cơ quan trên mặt. Mặt khác sau điều trị tia xạ có thể để lại di chứng teo, dính, biến dạng các bộ phận, cơ quan.

Để khắc phục thường phải được phẫu thuật tạo hình phục hồi nhằm cải thiện tối đa về chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân, từ đó nâng cao chất lượng sống cho người bệnh. Người ta có thể áp dụng phẫu thuật tạo hình ngay sau cắt bỏ rộng khối u như trong phẫu thuật ung thư môi – má, lưỡi – sàn miệng bằng các vạt kế cận hoặc từ xa có chân nuôi dưỡng. Hoặc phẫu thuật phục hồi thời kỳ di chứng, thực hiện phẫu thuật này đòi hỏi phải chờ thời gian ít nhất 1 năm kể từ ngày cắt bỏ khối u, mà không có tái phát.

7.2. Điều trị tia xạ đối với ung thư:

Thường áp dụng cho những ung thư ở giai đoạn tương đối muộn; hoặc tia xạ trước mổ nhằm làm thu nhỏ bớt khối lượng của u cho dễ mổ. Hoặc tia xạ sau mổ để tiêu diệt nốt những tế bào ung thư tại chỗ và hạch khu vực, khi mổ chưa lấy do còn nghi ngờ.

Điều trị tia xạ là phương pháp sử dụng các tia bức xạ ion hoá có năng lượng cao. Đó là các sóng điện từ (tia X, tia gama) hoặc các hạt nguyên tử (electronơtron) để điều trị bệnh ung thư.

Nó là một trong những phương pháp chủ yếu để điều trị ung thư mang lại kết quả cao nếu đúng chỉ định. Phương pháp đã được áp dụng trong vòng 100 năm nay.

Thường được áp dụng các tia xạ sau:

– Chiếu xạ từ ngoài vào:

Nguồn chiếu xạ đặt ngoài cơ thể người bệnh. Máy hướng các chùm tia một cách chính xác vào vùng thương tổn của người bệnh. Kỹ thuật này có ưu điểm là thực hiện nhanh, gọn, ít gây khó chịu cho nguời bệnh. Mặt khác có thể điều trị ở diện rộng và nhiều vùng tổn thương khác nhau. Tuy nhiên cũng có nhược điểm là tiêu diệt một số tế bào lành ở xung quanh vùng chiếu gây biến chứng teo hoặc ảnh hưởng chức năng cơ quan quanh khu vực tia xạ.

– Xạ trị áp sát (Brachytherapie).

Các nguồn xạ (Radium, Cesium, Iridium) được đặt áp sát  hoặc cắm kim trực tiếp vào vùng tổn thương. Một số các đồng vị phóng xạ dạng lỏng như Iod 131, Phospho 32 có thể dùng bơm trực tiếp vào trong cơ thể để nhằm chẩn đoán và điều trị các tế bào ung thư. Ưu điểm của phương pháp là nâng cao được liều tại chỗ xung quanh trong khi các tổ chức lành xung quanh ít bị ảnh hưởng hơn phương pháp chiếu xa.

7.3. Điều trị hoá chất (điều trị toàn thân).

Hiện nay có khoảng 1/3 số bệnh nhân ung thư khi khám bệnh phát hiện còn ở giai đoạn tại chỗ, chưa có di căn xa, nên chỉ cần điều trị bằng phương pháp tại chỗ vùng có u như phẫu thuật, tia xạ. Còn khoảng 2/3 số bệnh nhân K khi phát hiện đã ở giai đoạn muộn, đã có di căn xa hay nghi có di căn tiềm tàng gọi là vi di căn, mà lâm sàng không thấy được, những trường hợp này cần có những phương pháp điều trị toàn thân đó là hoá chất, nội tiết và miễn dịch.

Đối với điều trị toàn thân cho khoảng 20% bệnh nhân ung thư khỏi, 20% có thể kéo dài đáng kể về tuổi thọ, còn lại 60% ít hoặc không kết quả.

– Điều trị hoá chất: Đã đem lại cơ may khỏi ung thư hoặc sống thêm lâu dài ở một số u ác tính, bệnh ung thư ở trẻ em trong những năm gần đây có cải thiện tốt rõ rệt và điều trị hoá chất bổ xung ở người lớn cũng làm tăng mức độ khỏi bệnh cho một số loại ung thư.

– Điều trị nội tiết.

Điều trị ung thư bằng nội tiét đã được áp dụng từ lâu. Gần 2/3 ung thư tiền liệt tuyến di căn, 1/3 ung thư vú di căn điều trị nội tiết có tác dụng làm ung thư thoái lui và bệnh nhân sống thêm. Một phần lớn ung thư nội mạc tử cung, một phần ung thư buồng trứng và một phần lớn ung thư giáp trạng cũng thu được kết quả như vậy.

Một số ung thư không liên quan đến nội tiết cũng có một số kết quả bằng sử dụng Cortico-steroid như bệnh bạch cầu và u limpho không Hogkin đồng thời cũng giúp cho việc giải quyết những hội chứng cận ung thư như tăng canxi máu, đau, nôn, sốt và yếu sức.

– Điều trị miễn dịch.

Trong khoảng 20 năm gần đây những hiểu biết về hệ thống miễn dịch ngày càng tiến bộ, nhiều người đã sử dụng các phân tử có khả năng điều hoà hoạt động dựa trên chức năng miễn dịch trong điều trị ung thư và một số bệnh lý khác. Các chất miễn dịch không đặc hiệu có nguồn gốc sinh học như BCG và corynebacterium bacvrum đã được sử dụng trên thực nghiệm và trên người.

Các chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu có nguồn gốc hoá học như Leuvamison, HL1…cũng đang được nghiên cứu.

Tóm lại, điều trị ung thư bằng tia xạ, hoá chất, hormon, miễn dịch cần có chuyên khoa sâu để chỉ định, định liều, lựa chọn phương pháp kỹ thuật đúng, chính xác mới có kết quả cao.

7.4. Điều trị đau và giảm nhẹ các triệu chứng đối với bệnh ung thư.

Tuy có tiến bộ và nhiều phương pháp điều trị ung thư, nhưng thực tế vẫn còn khoảng 2/3 tổng số bệnh nhân này phải chịu đựng sự đau đớn trước khi tử vong. Có nhiều biện pháp để điều trị giảm đau.

Vậy nguyên nhân đau do ung thư là gì?. Đau xuất hiện khi ung thư lan vào xương, phần mềm và tạng. Khi khối u có loét, viêm xung quanh thì đau tăng lên. Đôi khi đau do các biện pháp điều trị như: viêm cơ sau tia xạ, viêm các rễ thần kinh trong điều trị hoá chất.

Đau do ung thư là đau mạn tính, dai dẳng, kéo dài vài tháng đến vài năm nếu không có biện pháp kìm chế.

– Điều trị giảm đau lồng ghép trong điều trị ung thư.

Tất cả các bệnh nhân ung thư có đau đều được đánh giá về khả năng điều trị ung thư. Khi khối u giảm đi, đau đớn sẽ bớt dần, các biện pháp giảm đau sẽ được loại bỏ dần.

* Điều trị tia phóng xạ là phương pháp giảm đau rất có hiệu quả, nhất là u ở các vị trí hiểm hóc. Hiệu quả giảm đau toàn phần hay một phần có thể nhận thấy trên 80% khi được tia xạ; hiệu quả sẽ cao hơn khi tia xạ sớm trước khi u gây đau.

* Điều trị hoá chất và nội tiết: Phương pháp này có kết quả giảm khối lượng u và giảm đau rõ rệt trong các bệnh Hodgkin, u limpho ác tính, bệnh bạch cầu, ung thư tinh hoàn, ung thư vú, tiền liệt tuyến và ung thư phổi tế bào nhỏ.

* Điều trị giảm đau ung thư bằng thuốc.

Dùng thuốc là nền tảng cơ bản nhất để giảm đau ung thư. Phải chọn thuốc phù hợp với tình trạng đau của từng giai đoạn bệnh. Tận dụng đường uống trước, uống theo giờ nhất định. Tác dụng phụ của thuốc rất ít và có thể khắc phục được.

– Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. Bệnh nhân đau đớn, ở giai đoạn cuối bệnh nhân luôn kêu la phàn nàn với rất nhiều lý do, rất khó chịu, khó tính. Vì vậy cần quan tâm và điều trị giúp họ cả về thể xác lẫn tinh thần. Từ đó hình thành một đội ngũ những chuyên gia về điều trị triệu chứng. Họ có thể ở các bệnh viện, ở dưỡng đường hoặc đến tận nhà bệnh nhân để chăm sóc. Có điều kiện, tổ chức tốt thì có thể thành lập thành nhóm để chăm sóc một cách toàn diện, chuyên sâu với những bệnh nhân này.

Nguồn: Bệnh viện 103