Phẫu thuật u tầng trước nền sọ bằng mở nắp sọ trán hai bên

U nền sọ tầng trước là nơi dễ chứa nhiều loại tổn thương, đặc biệt các khối u thần kinh nền sọ là loại tổn thương khó để can thiệp phẫu thuật. Việc đưa ra chỉ định đúng đắn sẽ đem lại kết quả tốt cho việc điều trị bệnh.

Phẫu thuật mở nắp hộp sọ vùng hai bên trán để cắt các khối u tầng trước nền sọ có thể áp dụng cho các tổn thương ở vị trí: trán nền, vùng hố yên, quanh trần ổ mắt.

Mục đích của việc điều trị là phẫu thuật cắt bỏ tối đa khối u, bảo tồn được các chức năng quan trọng và giảm thiểu tỷ lệ biến chứng.

Các trường hợp chỉ định

• U não vị trí trán nền.
• U thần kinh quanh trần ổ mắt.
• U thần kinh vùng hố yên.

Các trường hợp chống chỉ định (Không có chống chỉ định tuyệt đối)

Nên tránh những trường hợp u phát sinh mở rộng ở nền sọ, cần áp dụng cách phẫu thuật đường mở nắp sọ khác.

• U xâm lấn ổ mắt 2 bên, dây thần kinh số II, giao thoa thị giác do u ác tính (có thể chống chỉ định phẫu thuật chung).
• Tình trạng u đang đáp ứng tốt với điều trị nội tiết hoặc điều trị tia xạ.
• Những trường hợp thể trạng bệnh nhân không đáp ứng điều kiện phẫu thuật, bệnh lý toàn thân nặng phối hợp.

Trước khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được khám lâm sàng cẩn thận, đánh giá chuyên khoa mắt, nội tiết, tai mũi họng, chụp cộng hưởng từ não bộ, chụp CT đánh giá cấu trúc xương nền sọ, tình trạng u tầng trước nền sọ.

Sau đó bệnh nhân được cho gội đầu, đặt sonde tiểu (để dẫn lưu nước tiểu ra ngoài) hoặc sonde dạ dày (để cung cấp thức ăn, theo dõi tình trạng bệnh và hút dịch cho người bệnh)... Khi đưa vào phòng mổ bệnh nhân được hướng dẫn để đầu cao 30 độ, đầu thẳng, không nghiêng hay gập cổ.

Thành phần kíp mổ bao gồm từ 7-8 người bao gồm các bác sĩ gây mê, bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa phẫu thuật thần kinh, bác sĩ phụ mổ, điều dưỡng phụ mê, điều dưỡng phục vụ dụng cụ phẫu thuật, điều dưỡng.

Dụng cụ phẫu thuật bao gồm bộ dụng cụ mở nắp hộp sọ, dụng cụ vi phẫu thuật, dao mổ siêu âm Sonopet, dụng cụ cầm máu, keo cầm máu, vật tư đóng màng cứng: màng cứng nhân tạo, keo sinh học, mỡ, cân cơ đùi... vật tư tiêu hao như bông, gạc, sáp sọ, Surgicel, chỉ Prolene 4.0, Vicryl 0...

Khi bắt đầu phẫu thuật, người bệnh được đặt nằm tư thế ngửa 15 độ và tiến hành gây tê bằng hỗn hợp dung dịch Adrenalin 1/1000 và Lidocain; tiếp đó là gây mê nội khí quản.

Sau đó bác sĩ phẫu thuật tiến hành rạch da ngay trước lỗ ống tai ngoài bệnh nhân khoảng 1cm, đi từ bờ trên cung gò má hướng lên trên theo đường chân tóc trán hai bên (để mở nắp sọ trán hai bên).

Giai đoạn 1: Mở nắp hộp sọ

• Thực hiện bóc tách phần cân cơ, dự phòng cân tạo hình màng cứng.
• Mở xương sát nền sọ, dùng khoan tốc độ cao mài phần trán nền. (Hạn chế cắt qua xoang trán. Trừ trường hợp xoang trán to thì phải cắt qua và xử lý bằng đốt niêm mạc xoang trán. Bịt kín cửa sổ xoang trán bằng sáp sọ tẩm Betadine đặc và vá kín màng cứng để tránh rò dịch não tủy qua xoang trán về sau).
• Nếu tiếp cận tổn thương từ phần giữa của nền sọ trước, có thể tiến hành cắt sau khi buộc thắt 1/3 trước của xoang tĩnh mạch dọc trên.
• Mở màng cứng chữ U bằng dao phẫu thuật nhỏ cỡ 11 có đáy quay về xoang dọc trên.

Giai đoạn 2: Tiến hành lấy u

• Thao tác hút dịch não tủy nền sọ có nguy cơ làm xẹp não, do vậy cần hạn chế sử dụng van vén cố định trong thời gian quá lâu, tránh để đụng giập và phù não sau mổ. Dùng ống hút có tác dụng thay thế van vén và giúp bộc lộ tổn thương rõ hơn.
• Phẫu thuật viên tiến hành bóc tách vùng tổn thương (u tầng trước) ra khỏi các thành phần quan trọng của nền sọ trước như: động mạch cảnh, động mạch não trước và giữa, động mạch thông trước và các dây thần kinh (dây I, dây II, dây III, giao thoa thị giác).

Với các u thần kinh có thể tích lớn nên sử dụng kỹ thuật lấy u từng phần để giảm thể tích dần dần. Giữ nguyên lớp màng nhện quanh u nếu có thể để giảm thiểu tác động tới các cấu trúc bình thường quanh u.

Giai đoạn 3: Đóng màng cứng

Bằng cách sử dụng cân, mỡ đùi, keo sinh học Bioglue, Tisseel để tạo dính.

Giai đoạn 4: Đặt lại xương

Cố định lại xương bằng cách ghim sọ.

Giai đoạn 5: Đóng lại da và cân cơ mũi rời

Sử dụng vicryl 0/0 với cân cơ, vicryl 3/0 với các tổ chức dưới da và dafilon 3/0 với lớp da.

• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Thực hiện theo dõi các dấu hiệu hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, điện giải, chức năng gan, thận... của bệnh nhân để đánh giá dấu hiệu sinh tồn.
• Theo dõi tín hiệu thần kinh: Đánh giá các tín hiệu thần kinh của người bệnh dựa theo các tiêu chuẩn:
  • Đánh giá tri giác: dựa theo thang điểm hôn mê Glasgow
  • Đánh giá khả năng vận động tay, chân
  • Quan sát kích thước đồng tử, hình dạng tròn hay méo, độ phản xạ với ánh sáng
  • Đánh giá chức năng các dây thần kinh sọ khác: liệt dây VIII (nghe kém, ù tai, điếc tai), liệt dây VII ngoại vi (méo mặt), nuốt sặc, nghẹn, nói khàn (liệt dây IX)
• Theo dõi tình trạng nhiễm trùng tại vết mổ như: vết mổ sưng đỏ, viêm mủ, rò dịch não tủy, viêm màng não, viêm não, nấm não.... và các nhiễm trùng khác như viêm phổi, loét, suy dinh dưỡng, viêm đường tiết niệu.
• Đánh giá tình trạng dẫn lưu tại vết mổ: Nếu dẫn lưu ngoài màng cứng (đối với bệnh nhân đã đóng kín màng cứng) và dẫn lưu dưới da đầu thì thực hiện hút liên tục. Nếu thấy dẫn lưu dưới màng cứng thì tiếp tục theo dõi và chăm sóc như dẫn lưu não thất. Dẫn lưu thường rút sau 48 giờ.

Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật u tầng trước nền sọ:

• Lưu ý về tư thế đầu của bệnh nhân: để cổ thẳng, đầu cao 30 độ, điều chỉnh tư thế 2 giờ một lần khi bệnh nhân hôn mê.
• Chăm sóc tóc bệnh nhân: gội đầu nhẹ nhàng sau khi mổ từ 24-48 giờ.
• Tránh lở loét bằng cách thay đổi tư thế đầu mỗi 2 giờ, chăm sóc các điểm tỳ đè bằng bôi thuốc hoặc vật lý trị liệu...
• Thực hiện cắt chỉ sau 7 ngày hậu phẫu, đối với trẻ em thì thời gian cắt chỉ muộn hơn.

Sau khi phẫu thuật u tầng trước nền sọ, một số trường hợp rủi ro vẫn có thể xảy ra dẫn đến tai biến. Một số biến chứng thường gặp hậu phẫu có thể bao gồm:

• Chảy máu não sau mổ: quá trình diễn ra phẫu thuật có thể vô tình tác động đến những động mạch lớn như động mạch cảnh, xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch hang hoặc những mạch máu nhỏ... dẫn đến xuất huyết sau mổ. Ở trường hợp này có thể xử trí theo tổn thương chảy máu và cân nhắc mổ lấy máu tụ nếu cần.
• Rò dịch não tủy: là biến chứng xảy ra khi dịch não tủy chảy từ trong hộp sọ ra bên ngoài qua lỗ mũi hay lỗ tai của bệnh nhân. Để xử trí, cần chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày cho đến khi hết rò; chỉ định cho bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu Diamox 250mg liều 4 viên/ngày kết hợp chế độ ăn mềm, nghỉ ngơi tại giường, tránh ho hay hắt hơi mạnh. Trường hợp nặng hơn có thể cần mổ vá rò.
• Nhiễm trùng, áp xe não, viêm màng não: Đối với trường hợp nhiễm trùng này, bác sĩ sẽ chỉ định dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy thấy có vi khuẩn. Trong trường hợp kiểm tra không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn dùng thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm Vancomycin hoặc Glycosid.
• Các biến chứng khác như giảm thị lực, khứu giác, bán manh, động kinh... thì điều trị theo các hình thức tương ứng.