Phẫu thuật tai xương chũm - bệnh viện 103

Bệnh viện 103

11:51 +07 Thứ năm, 10/06/2021

1. Đại cương

Để giải quyết bệnh tích tại ổ viêm trong điều trị viêm tai xương chũm (VTXC) những năm 50 trở về trước, người ta dùng phẫu thuật với phương pháp mổ tiệt căn xương chũm là chủ yếu. Các phẫu thuật khoét rỗng đá chũm có ý nghĩa về mặt phẫu thuật là lấy hết bệnh tích của xương chũm đồng thời lấy hết bệnh tích của thùng tai. Trước đây, khoét rỗng đá chũm được áp dụng chủ yếu để giải quyết các loại viêm tai xương chũm mạn tính, đặc biệt chủ yếu loại có cholesteatoma đã lan rộng và gây biến chứng. Do đó thường được gọi là phẫu thuật khoét rỗng đá chũm toàn phần.

Về sau nhờ sự phát triển của y học, sử dụng kháng sinh đi đôi với sự kiện toàn các dụng cụ vi phẫu thuật và quang học người ta có thể tiến hành phẫu thuật tai cùng với việc phục hồi thính lực cho bệnh nhân (phẫu thuật tạo hình màng nhĩ, hòm nhĩ: tympanoplasty).

Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới.

Để giải quyêt bệnh tích tại ổ viêm trong điều trị VTXC ở những năm 50 trở về trước, người ta dùng phẫu thuật với phương pháp mổ tiệt căn xương chũm là chủ yếu. Sau đó, người ta còn kết hợp phương pháp này với ý tưởng vá lại lỗ thủng ở màng tai để ngăn chặn đường gây viêm từ bên ngoài vào và để tăng chức năng nghe, như Marcus Bonger ở thế kỷ 17 đã dùng một mảnh bong bóng lợn để tạo hình, nhưng đến cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20, phẫu thuật VTXC mới được đặc biệt nghiên cứu tỉ mỉ bởi nhiều tác giả: Jansen & Gheibe (1983 – 1894), Bondy (1894), Citelli & Borataux (1900), Health (1904), Sourdile (1915), Boullay & Hautant (1920), Lempert (1952)… và các công trình của các tác giả khác như: Moritz Hermann, Wšlstein, Zollner (Đức), Goto (Nhật), Shea, Tuers, House, Guilford (Mỹ), Portmann, Maspetiol, Antoli, Candela, Aboulker, Batisse (Pháp)… đã làm vấn đề trên ngày càng sáng tỏ thêm.

Tại hội nghị TMH quốc tế ở Amsterdam 1953 WšIISTEIN và JOLLNER đã trình bày các kinh nghiệm và kỹ thuật mổ của phẫu thuật VTXC kết hợp với tạo hình màng tai.

Năm 1965 tại Tokyo, người ta đã dành hẳn một phiên họp đặc biệt với 22 bản báo và 15 cuốn phim để bàn cãi về các vấn đề đã nêu trên [3].

Việt Nam, những năm đầu của thập kỷ 60 đến nay, phẫu thuật VTXC được nghiên cứu và áp dụng ở các tuyến y tế từ trung ương đến địa phương, và ngày càng hoàn thiện, như ở: viện TMH T.W, khoa TMH bệnh viện T.W QĐ 108 – bệnh viện quân y 103, bệnh viện quân y 175, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân dân Gia Định, Trung tâm Tai – Mũi – Họng TP.HCM.

2. Giải phẫu.

Xương chũm là một khối xương hình núm vú ở phía sau ống tai ngoài, sau hòm tai (Cavum tympani), và sau mê đạo (Labyrinthus), thuộc một phần của xương thái dương.

– Người ta coi xương chũm như một cái tháp bị cắt ngọn và để ngược nên lên trên, đỉnh xuống dưới. Khối này có 6 mặt:

– Mặt trên (nền của tháp): liên quan với tầng sọ giữa và thuỳ não thái dương.

– Mặt trước: liên quan tới ống tai ngoài và dây thần kinh mặt.

– Mặt trong: nối tiếp với phần đá xương thái dương hay xương đá (Pyramis).-

– Mặt ngoài: là nơi phẫu thuật viên đục xương chũm. Mặt này có ranh giới như sau:

Trên là đường thái dương dưới (linea temporalis inferior).
Trước là ống tai ngoài.
Sau là đường nối đá – chẩm.
Dưới là bờ tự do của xương chũm.

Mặt này được chia ra làm hai phần bởi đường khớp đá – trai ngoài:

Phần trên trước: có gai trên lỗ tai ngoài hay gai henlé (Spina suprameatum), có khoảng xương rỗ Schwartze hay còn gọi là khoảng Chipault.

Phần sau dưới: có mặt gồ là chỗ bám của cơ ức đòn chũm, cơ gối (gồm có: cơ gối đầu (Musculus Splenius capitis)) và cơ gối cổ (Musculus Splenius cervicis), cơ rối (gồm có: cơ rối lớn (Musculus Semipinalis capitis) và cơ rối bé (Musculus longissimus capitis)). ở phía sau chỗ bám của cơ ức đòn chũm có một lỗ gọi là lỗ ngoài của ống chũm. ống này chứa tĩnh mạch liên lạc, nối liền tĩnh mạch bên trong sọ với hệ thống tĩnh mạch cổ bên ngoài.

Mặt dưới nhìn thẳng xuống cổ gồm có hai phần hình tam giác:

Tam giác trong của mỏm tức là mặt trong của mỏm chũm. Tam giác này ở trong bình diện đứng, hướng từ sau ra trước và được coi là bờ ngoài của cơ nhị thân.
Tam giác nhị thân: là một diện tích gồ ghề nhìn thẳng xuống cổ:
Đỉnh của tam giác là lỗ trâm – chũm.
Cạnh ngoài là rãnh nhị thân.
Cạnh trong là rãnh chẩm.

Tam giác nhị thân có quan hệ với nhóm xoang chũm ở dưới xoang chũm phía sâu. Phần sau của tam giác có bóng nhị thân, cơ nhị thân bám vào xương tại chỗ này.

Phần trước của tam giác nhẵn, không có cơ bám. Nhưng có nhiều lỗ nhỏ li ti để cho mạch máu đi qua gọi là vùng sàng nhị thân (zonetractus musculus digastricus). Ngoài ra khoảng cách giữa đường nối đá – chẩm và bờ ngoài lỗ rách sau hay còn gọi là lỗ cảnh (Foramen jugulare) cũng có quan hệ trực tiếp với nhóm xoang chũm ở dưới tế bào chũm phần sâu.

* Mặt dưới của xương chũm hình thành cái nóc cho khoảng cách dưới tuyến mang tai sau của khoảng sau trâm chứa động mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong, các dây thần kinh sọ số IX – X – XI – XII, và thần kinh giao cảm cổ.

Tế bào chũm:

– Trong xương chũm có nhiều hốc rỗng được gọi là những tế bào chũm hay những sào bào hay còn gọi là những xoang chũm, một trong những xoang chũm đó phát triển to hơn những cái khác và được mang tên là hang chũm (antrum mastoidium). Xung quanh hang chũm có nhiều xoang chũm, các xoang chũm này thông liền với nhau và thông với hòm tai bằng một ống tò vò gọi là sào đạo hay ống thông hang (Antrum tympanicuin aditus). Đôi khi ở thành ngoài hang chũm có tế bào Lenoir khá lớn làm cho phẫu thuật viên dễ nhầm với hang chũm. ở hài nhi, hang chũm khu trú ở ngay trên và sau ống tai ngoài, và khi lớn lên hang chũm sẽ phát triển về phía dưới và phía sau ống tai ngoài. Tuỳ theo sự phát triển của xoang chũm, người ta chia xương chũm ra làm 3 loại:

Loại không có xoang chũm: Xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, hang chũm nhỏ bằng hạt ngô, màng não và tĩnh mạch bên thường hay bị sa thấp.
Loại có xoang chũm ít: có vài nhóm xoang chũm quanh hang chũm, tổ chức tuỷ sọ chiếm phần nhiều.
Loại có xoang chũm nhiều: các nhóm xoang chũm phát triển đầy đủ, thành xoang chũm có thành mỏng, xương chũm rỗng như tổ ong.

Niêm mạc hòm tai liên tiếp che phủ tất cả: hang chũm, ống thông hang và các xoang chũm. Do đó, khi hòm tai bị viêm, niêm mạc trong xoang chũm có phản ứng và đôi khi xương chũm cũng bị viêm.

– Xương chũm được chia làm hai phần cho một bình diện tiếp tuyến với mặt trước của tĩnh mạch bên, gồm có: phần trước và phần sau:

Phần trước (phần đá vẩy): phần này dầy và được chia làm hai lớp bởi một bình diện đứng thẳng ZZ’ kéo từ mặt trong của mỏm chũm lên, gồm có: lớp ngoài và lớp trong:

Lớp ngoài chứa đựng các nhóm xoang chũm:

Nhóm xoang chũm nông.
Nhóm dưới xoang chũm nông.
Nhóm chỏm chũm.

Lớp trong chứa đựng các nhóm xoang chũm:

Nhóm xoang chũm sâu ở sát màng não và các ống bán khuyên (Ductus semicircularis).
Nhóm dưới xoang chũm sâu có quan hệ với tam giác nhị thân ở mặt dưới xương chũm.

Phần sau (phần tiểu não tĩnh mạch): phần này mỏng giống như cái máng ôm lấy mặt ngoài và sau của tĩnh mạch bên, chứa đựng hai nhóm xoang chũm:

Nhóm tĩnh mạch: ở dọc theo mặt ngoài của tĩnh mạch bên và được phân biệt làm 3 cụm:

Cụm trên tĩnh mạch.
Cụm tĩnh mạch.
Cụm dưới tĩnh mạch.

Nhóm tiểu não: nhóm này nằm ở phía sau tĩnh mạch bên tạo ra nhóm tĩnh mạch xương chũm.

Ngoài 7 nhóm xoang chũm chính của xương chũm đã nêu trên còn có các nhóm xoang chũm phụ sau:

Nhóm thái dương – mỏm tiếp: xoang chũm phát triển ở chân và trai thái dương hoặc ở rễ của mỏm tiếp.
Nhóm xương đá: xương chũm có thể xâm nhập vào xung quanh mê nhĩ gồm có mê nhĩ xương(Labyrinthus osseus) và mê nhĩ màng(Labyrinthus membranaceus) hoặc vào đến mỏm xương đá.

Các xoang chũm ăn thông vào trong sọ bởi ống đá chũm hay ống chũm (Canaliculus mastoideus), ống này đi từ một xoang chũm nào đó ở gần trong sọ nhất đến mặt sau xương đá về phía trên lỗ ống tai trong. Do ống thông này mà viêm nhiễm của xương chũm có thể bị trực tiếp vào trong sọ.

Đặc điểm giải phẫu – sinh lý chức năng dây VII.

– Sau khi đi hết đoạn 1 trong xương đá, dây thần kinh mặt nằm trong ống dây thần kinh mặt hay ống fallop (Canalis nervi facialis), rẽ về phía sau đi ngang qua mặt trong của hòm nhĩ, sát trên cửa sổ bầu dục hay cửa sổ tiền đình (Fenestra vestibuli).

– Khi đến thành dưới – trong của ống thông trong thì ống dây thần kinh mặt rẽ thẳng xuống dưới – đoạn này gọi là đoạn 2 dài độ 10 mm. ống bán khuyên ngoài ở ngay trên khuỷu của cuối đoạn 2 – đầu đoạn 3.

– Đoạn 3: bắt đầu từ khuỷu nói trên đến lỗ trâm chũm, dài độ 18 mm, ống dây thần kinh mặt nằm trong một khối xương đặc giữa ống tai ngoài và xương chũm – gọi là tường dây VII.

Trong phẫu thuật viêm tai xương chũm, dây thần kinh mặt có thể bị tổn thương ở đoạn 2 và 3.

3. Các phương pháp phẫu thuật

Đục xương chũm cần phải tiến hành trong giới hạn của tam giác gọi là tam giác đột phá ABC.

– Đỉnh A: Tương ứng với hang chũm, là mốc chủ chốt đầu tiên phải đạt tới trong mọi phẫu thuật kinh điển về xương chũm. Khi đã mở được vào hang chũm, ống thông hang phẫu thuật viên phải chú ý thận trọng không phạm tới hai thành phần quan trọng là đoạn 2 của dây VII và vành bán khuyên ngoài đi song song với nhau ở ngay cửa của ống thông hang, 2 thành phần này nằm rất nông ở dưới sàn của cửa ống thông hang.

– Đường thẳng đứng AC: Cách phía sau ống tai 2 mm, đường AC tương ứng với đường đi của đoạn 3 dây VII nằm ở dưới sâu trong một trục xương gọi tên là tường dây VII.

– Đường ngang AB: Thẳng góc với AC, đi qua phía dưới của gờ thái dương dưới và phía trên của cực trên ống tai. Đường ngang AB tương ứng với màng não cứng nằm ở dưới sâu.

– Đường chéo BC: Đi theo khớp xương đá – trai, nó tương ứng với tĩnh mạch của sọ não nằm sâu dưới nó.

Các nguy hiểm có thể gặp và cần được bảo tồn trong khu đục mở khối xương chũm:

– Đoạn 2 của dây VII và ống bán khuyên ngoài.

– Đoạn 3 của dây VII.

– Màng não cứng.

– Tĩnh mạch bên.

Tuỳ theo các triệu chứng về lâm sàng, cận lâm sàng và đặc biệt là ở tại phẫu trường mà phẫu thuật viên có thể dùng một trong các phương pháp sau:

3.1. Phẫu thuật mở khoét chũm đơn thuần.

– Mục đích: dẫn lưu ổ mủ của xương chũm bằng cách mở hang chũm cùng các xoang chũm và đảm bảo nạo lấy hết các bệnh tích.

– Chỉ định:

Viêm tai – xương chũm cấp tính – biến chứng của viêm tai giữa cấp.
VTXC bán cấp trong khi dùng kháng sinh.
VTXC hài nhi.

3.2. Phẫu thuật khoét rỗng đá chũm bán phần.

– Mục đích: mở hang chũm, xoang chũm ở tầng trên tai giữa (còn gọi là tầng thượng nhĩ), ống thông hang, để trực tiếp kiểm tra và nếu cần thiết sẽ lấy đi các bệnh tíc.h tuỳ theo yêu cầu cần thiết nhưng yêu cầu vẫn phải bảo tồn được màng tai.

– Chỉ định: Thường được áp dụng để mở đầu cho một phẫu thuật vá màng tai đi kế tiếp theo phẫu thuật khoét đá chũm bán phần nhằm hoàn chỉnh mục đích vừa phải giải quyết bệnh tích viêm vừa phục hồi chức năng màng nghe.

Trường hợp cholesteatoma đã lan từ tầng trên tai giữa vào hang chũm.

3.3. Phẫu thuật khoét rỗng đá chũm toàn phần.

– Mục đích: san bằng hang chũm, xoang chũm tầng trên tai giữa, ống thông hang, bỏ xương búa, xương p dụng để giải quyết các viêm mủ mạn tính tầng trên tai giữa hoặc các viêm mủ xoang chũm tầng trên tai giữa kèm có viêm các xương con. Đặt biệt chỉ định ở trường đe, lấy hết các mảnh còn lại của màng tai, đồng thời nạo vét hết các xoang chũm, xương chũm. Kết quả của phẫu thuật là loại bỏ tai giữa làm cho thùng tai, ống thông hang, xoang chũm, hang chũm lưu thông rộng rãi với nhau.

– Chỉ định: những trường hợp VTXC mạn tính với bệnh tích nhiều và lan rộng. Ví dụ: có cholesteatoma đã huỷ hoại các xương con, màng tai hoặc đã gây các biến chứng nguy hiểm như: viêm màng não, viêm tĩnh mạch bên.

3.4. Các kiểu phẫu thuật viêm tai – xương chũm trong một số thể lâm sàng đặc biệt:

– Viêm xương chũm xuất ngoại ở cổ thể Bezold.

Kéo dài thêm đường rách sau tai đi dưới quá mỏm chũm 10 mm.
Bóc tách mỏm chũm sạch hết các thớ bám của cơ ức đòn chũm.
Bỏ toàn bộ mỏm chũm cho tới khi để lộ gờ bám của cơ nhị thân phía sau mỏm thì ngừng.
Rạch dẫn lưu ổ áp xe ở chỗ phồng nhất theo bờ sau của cơ ức đòn chũm.

– Viêm tai – xương chũm hài nhi:

Vì hệ thống xương chũm chưa phát triển, hang chũm, ống thông hang ở nông hơn so với người lớn. Do vậy phẫu thuật thường được gọi tên đơn thuần là: phẫu thuật mở hang chũm ở hài nhi.

– Viêm xương chũm thể thái dương – gò má mỏm tiếp hay mỏm thái dương (Processus temporalis):

Rạch da sau tai lên cao và dài thêm về phía trước trên ống tai.
Bóc tách màng xương rộng ra phía trước trên ống tai bộc lộ rõ vùng mỏm thái dương.
Mở nạo hang chũm, ống thông hang, xoang chũm cần mở rộng về phía nhóm xoang chũm mỏm thái dương.

– Viêm xương chũm xuất ngoại ở vùng cổ vịnh cảnh, cơ nhị thân, tiến hành gồm 2 phần:

Phần ở khối xương chũm: kiểm tra các nhóm xoang chũm đặc biệt nhóm dưới xoang chũm.
Phần ở cổ: rạch tháo ổ áp xe theo bờ sau cơ ức đòn chũm, đi lên mỏm chũm cơ nhị thân để dẫn lưu ổ mủ.

Nguồn: Bệnh viện 103