Phẫu thuật nội soi cắt u mạc treo ruột

U mạc treo ruột là bệnh hiếm gặp, xác suất xảy ra bệnh là 1/27.000-1/100.000 người. Tuy hiếm gặp nhưng u mạc treo ruột có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, đặc biệt là ở người trẻ từ 20-40 tuổi, tỷ lệ nữ gặp nhiều hơn nam. Các khối u mạc treo ruột lành tính thường phát triển âm thầm, bệnh được tình cờ phát hiện khi bệnh nhân sờ thấy hoặc thầy thuốc thăm khám. Người bệnh có thể có một số triệu chứng như đau bụng nhẹ, rối loạn tiêu hóa, đau lan xuyên qua vai và cột sống. U ác tính người bệnh sẽ có triệu chứng mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, thiếu máu.

Về điều trị u mạc treo ruột, phẫu thuật là phương pháp tốt nhất, giúp xử lý triệt để, tránh biến chứng và ảnh hưởng đến có quan lân cận. Chiến lược phẫu thuật và điều trị kết hợp sẽ được quyết định dựa vào bản chất khối u, liên quan của u đến các cấu trúc lân cận, các triệu chứng có liên quan đến u.

Mổ nội soi cắt mạc treo ruột gồm hai dạng là mổ nội soi cắt mạc treo ruột không cắt đoạn ruột non và mổ nội soi soi có cắt mạc treo ruột cắt đoạn ruột non. Mổ nội soi cắt u mạc treo ruột không cắt đoạn ruột non được chỉ định cho các trường hợp u mạc treo ruột lành tính, không có khả năng hóa ác tính. Mổ nội soi cắt u mạc treo ruột có cắt đoạn ruột non thường được chỉ định trong các trường hợp u mạc treo ruột ác tính hoặc có khả năng hóa ác tính.

Các trường hợp u mạc treo ruột không có chỉ định phẫu thuật là:

• Các u bạch mạch lymphangioma ít triệu chứng hoặc không chắc chắn về khả năng cắt bỏ hoàn toàn, vì nguy cơ tái phát tại chỗ là 10-15%. Khi không thể phẫu thuật, có thể điều trị thay thế bằng cách bơm chất xơ hóa lặp đi lặp lại vào trong nang để kiểm soát triệu chứng.
• U lymphomas được điều trị ban đầu bằng hóa trị
• Viêm mạc treo xơ hóa (sclerosing mesenteritis): Trong giai đoạn sớm của hoại tử mở, bệnh có xu hướng tự thoái lui mà không cần điều trị.
• Bệnh Whipple chưa được điều trị Trimethoprim trong ít nhất 9 tháng.

2.1. Chuẩn bị trước mổ nội soi cắt u mạc treo ruột

Trước khi phẫu thuật, người bệnh sẽ được thực hiện các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, nước tiểu,... Với bệnh nhân >65 tuổi sẽ được chụp X-quang thẳng, đo điện tâm đồ.. Người bệnh và người nhà sẽ được nhân viên y tế tư vấn về tình trạng sức khỏe hiện tại, mục đích ca mổ và các nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra trong và sau ca mổ. Nếu đồng ý phẫu thuật, người bệnh hoặc người đại diện sẽ ký vào giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

2.2. Các bước tiến hành mổ nội soi cắt u mạc treo ruột

Người bệnh nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, kíp mổ tiến hành gây mê nội khí quản và đặt thông bàng quang. Điều chỉnh tư thế người bệnh thành đầu thấp, nghiêng phải, nghiêng trái tùy thuộc vị trí thương tổn.

Bác sĩ tiến hành đặt các trocar trên thành bụng, số lượng trocar thường từ 3-4. Trocar đầu tiên 10mm được đặt ở dưới rốn, đối với người có vết mổ cũ có thể đặt trên rốn. Tùy theo vị trí của u mạc treo sẽ đặt các trocar còn lại. Bơm CO2 vào ổ bụng với áp lực 10-12 mmHg.

Sau khi khảo sát vị trí, tình trạng của u mạc treo ruột và các tạng khác như gan, mật, lách, dạ dày, đại tràng,..., tiến hành cắt u mạc treo ruột.

Đối với phẫu thuật nội soi cắt u mạc treo ruột không cắt ruột non:

• Bác sĩ tiến hành mở phúc mạc quanh u, bóc tách u ra khỏi các mô xung quanh, sau đó dùng đốt điện hoặc dao cắt đốt siêu âm trong quá trình phẫu tích kết hợp với phẫu tích tù. Nếu u mạc treo ruột quá to, bác sĩ có thể dùng kim chọc hút để làm nhỏ bớt nang, thuận tiện cho việc cầm nắm nội noi. Thực hiện bóc trọn nang mạc treo sẽ giúp giảm nguy cơ tái phát cũng như nguy cơ hóa ác tính. Sau khi lấy được toàn bộ u hoặc nang mạc treo, tiến hành bỏ vào bao bệnh phẩm. Lấy bệnh phẩm ra ngoài qua lỗ trocar rốn, nếu cần thiết có thể mở rộng vết mổ vùng rốn để dễ dàng lấy bệnh phẩm nguyên vẹn ra ngoài.

Đối với phẫu thuật nội soi cắt u mạc treo ruột có cắt đoạn ruột non:

• Bác sĩ sẽ mở mạc treo ruột non ở đầu gần mạc treo có chứa u, bắt đầu mở từ phía bờ mạc treo ruột non đến gốc mạc treo. Tiếp theo, phẫu tích cắt lá phúc mạc dọc theo mạch máu của mạc treo. Các mô mỡ xung quanh cặp động tĩnh mạch mạc treo được phẫu tích cẩn thận, bác sĩ sẽ theo đó để đến gốc mạc treo bộc lộ bó mạch mạc treo tràng trên. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên được bộc lộ và các nhánh tĩnh mạch từ vùng mạc treo chứa u sẽ được bóc tách, thắt sát bề mặt của tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Phía trái và đằng sau của tĩnh mạch mạc treo tràng trên là động mạch mạc treo tràng trên, bác sĩ sẽ bộc lộ và thắt sát gốc các nhánh động mạch mạc treo đi vào u. Bác sĩ tiếp tục thực hiện tương tự với phần mạc treo phía xa, bắt đầu mở mạc treo ruột non từ bờ mạc treo ruột non đến gốc mạc treo ruột non, bộc lộ và thắt tất cả các nhánh động tĩnh mạch sát gốc động tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Sau đó, tiến hành cắt phần mạc treo mang u và cắt 2 đầu ruột non với độ dài thích hợp. Sau khi cắt, bác sĩ sẽ nối ruột non nội soi bên- bên hoặc mở nhỏ vết mổ để nối tận- tận, đồng thời lấy bệnh phẩm trong bao ra ngoài.

Người bệnh có thể uống nước đường 24 giờ sau mổ. Ống thông tiểu và thông mũi dạ dày sẽ được rút sớm nhất có thể. Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng tùy trường hợp, nếu dịch dẫn lưu <100ml trong 24 giờ thì thường rút dẫn lưu sau 24 giờ.

Chảy máu là tai biến thường gặp trong khi mổ, do kẹp cắt mạch máu mạc treo ruột không chặt hoặc không nhân biết được mạch máu trước khi đốt điện. Có thể xử lý qua nội soi bằng cầm máu, kẹp bằng clip hoặc dao đốt lưỡng cực. Nếu không xử lý được bằng nội soi, có thể chuyển sang mổ hở để cầm máu.

Tai biến sau mổ thường gặp là chảy máu ổ bụng, bệnh nhân cần sớm được mổ lại để kiểm tra và xử lý cầm máu. Tắc ruột sau mổ cũng là tai biến khá phổ biến, tùy theo tình trạng của từng bệnh nhân, bác sĩ điều trị nội khoa bằng kháng sinh, truyền dịch kết hợp bằng đặt ống thông dạ dày, hút liên tục để làm giảm áp lực lòng ruột hoặc điều trị bằng phẫu thuật.

Đối với phẫu thuật nội soi cắt u mạc treo ruột có cắt đoạn ruột non, còn gặp thêm các tai biến là hội chứng ruột ngắn, xì miệng nối, hẹp miệng nối. Với hội chứng ruột ngắn, bệnh nhân sẽ được bổ sung dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Với xì miệng nối và hẹp miệng nối, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật lại để giải quyết nguyên nhân.