Những điều bệnh nhân suy tim khi phẫu thuật cần lưu ý - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn

1. Sinh lý bệnh của suy tim

• Suy tim do chức năng tâm thu của tim trái: khi tim trái co bóp kém thì đến cuối thời kỳ tâm thu mà máu vẫn không tống ra hết nên tâm thất giãn to hơn bình thường.
• Thể tích tim cuối thời kỳ tâm thu đáng lẽ thu nhỏ nhất thì nay vẫn to, bù lại thể tích cuối tâm trương to hơn để đảm bảo đủ thể tích mỗi nhát bóp. Do thể tích tim cuối tâm trương tăng nên áp lực trong tim cuối tâm trương và áp lực động mạch phổi bít cũng tăng.
• Trong bối cảnh ấy nếu có những biến đổi nào đó về huyết áp động mạch thì đều gây biến động lớn về thể tích tống ra của mỗi nhát bóp tim. Cần nhớ rằng ở một người tim bình thường thì tuần hoàn trở về giữ phần rất quan trọng trong việc duy trì thể tích trên.
• Suy tim do suy chức năng tâm trương của tim trái. Loại suy tim này hay gặp ở các bệnh nhân có bệnh mạch vành tiến triển, bệnh tăng huyết áp.
• Trong tình hình như vậy huyết áp động mạch phổi bít tăng lên để thắng sức cản đối với sự giãn nở của tim trái nhằm làm cho thể tích cuối tâm trương tăng, từ đó duy trì được thể tích tống ra của mỗi nhát bóp.

2. Đánh giá các yếu tô nguy cơ trước mê, sau mổ

• Bản chất và thời gian mổ: tai biến sẽ tăng lên nếu mổ ngực, mổ bụng cao, nhất là khi mổ kéo dài.
• Tiền sử có cơn suy tim: ở những bệnh nhân trên 40 tuổi, tim bình thường thì tỉ lệ suy tim sau mổ chỉ dưới 4%, nhưng nếu trong tiền sử có suy tim mà được điều trị tốt thì nguy cơ xuất hiện phù phổi cấp sau mổ dưới 10%, ngược lại dù có điều trị mà đến khi mổ vẫn suy tim thì tỉ lệ phù phổi cấp sau mổ lên đến 20%.
• Khả năng sinh hoạt bình thường của bệnh nhân: tỉ lệ tử vong sau mổ liên quan thuận chiều với sự hạn chế các sinh hoạt bình thường trưóc mổ của người bệnh. Nếu trước mổ khả năng sinh hoạt của bệnh nhân càng hạn chế thì tỉ lệ tử vong cũng như tỷ lệ biến chứng sau mổ càng cao và ngược lại.
• Rối loạn điện tim trước mổ: nếu suy tim mà có kèm ngoại tâm thu nhĩ trước mổ thì trong trong sẽ dễ dẫn đến loạn nhịp hoàn toàn và tỉ lệ suy tim sau mổ cũng tăng lên rõ rệt. Cần điều trị các rối loạn nhịp bằng các thuốc trước khi mổ.
• Mức độ rối loạn chức năng thất trái: rất khó đánh giá mức độ này. Người ta cho rằng chỉ số về phân số tống máu của tim (EF) có giá trị ước lượng mức độ rối loạn.
• Có mối liên quan chặt chẽ giữa phân số tống máu và chỉ số tim ngực trên film chụp ngực thẳng. Chỉ số tim ngực càng tăng (bình thường dưới 1/2) thì phân số tống máu càng giảm.
• Trừ trường hợp cấp cứu, khi tim suy nặng cần điều trị trước để bảo đảm hoạt động sinh lý của tim trước khi mố.

3. Gây tê và gây mê

• Thuốc mê lý tưởng là không ức chế cơ tim, không làm thay đổi trương lực động mạch, tĩnh mạch nhưng lại kiểm soát được các biến đối huyết động gây ra bởi mổ xẻ. Hiện nay chưa có thuốc nào như thế cả.
• Trong thực tế thuốc mê có tác dụng ức chế sự co bóp của tim, giảm trương lực mạch máu cả động lẫn tĩnh mạch, ức chế sự hoạt động của giao cảm cho nên huyết áp động mạch tụt, lưu lượng tim giảm.
• Ngoài ra trong khi gây mê phải kể thêm các yếu tố hạ thân nhiệt, rối loạn điện giải cũng ảnh hưởng không nhỏ đến sức co bóp và hoạt động bình thường của cơ tim.
• Hiện nay người ta không dùng các thuốc ức chế mạnh như: thiopental, halothan, profoxyde d’azot, mà dùng etomidat vì thuốc không ức chế cơ tim, không gây những biến động lớn về huyết động. Nếu mổ dài, người ta phối hợp vói fentanyl 4-6mcg/kg tiêm tĩnh mạch, có thể dùng phối hợp với isofluran liều nhỏ khoảng 0,5-1% vì thuốc làm giãn động mạch nên rất có lợi cho cơ tim khi phải co bóp để tống máu.
• Đề phòng và điều trị suy tim cấp mạch trong mổ cần phải theo dõi áp lực động mạch phổi bít để bù khối lượng tuần hoàn một cách tối ưu. Khi huyết áp giảm hoặc tụt có thể sử dụng dobutamin 5-10mcg/kg/phút tuỳ tình hình để cải thiện sức co bóp của tim và nâng huyết áp.

Nguồn: Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn